Kontaktpersoner i døgnafsnit i RHP

Denne VIP er en del af BBUI og bliver løbende justeret, som projektet skrider frem. 

Formålet er, at patienten oplever en koordinerende indsats samt tryghed, kvalitet, kontinuitet og sammenhæng under indlæggelsen, ved overflytning til andet afsnit eller anden sektor samt ved udskrivelse.  

Tilbage til top

Personale i døgnafsnit i psykiatrien.

Tilbage til top

Patientens ”Koordinerende kontaktperson” har ansvar for at koordinere patientforløbet og sikre samarbejde, der involverer alle, der er vigtige for patienten, og som understøtter patientens personlige recovery og empowerment. Se beskrivelse af kompetencer samt funktionsbeskrivelsen, bilag 1 og 2.

Patientens ”Kontaktperson” har ansvar for at indgå et samarbejde med patienten og udføre sygeplejefaglige interventioner, pædagogiske- miljøterapeutiske og sundhedsfremmende opgaver, samt aktiviteter som understøtter patientens personlige recovery og empowerment. Se beskrivelse af kompetencer samt funktionsbeskrivelsen, bilag 3 og 4.

Kontaktteam: Består af personale med forskellige fagligheder og kompetencer og en koordinerende kontaktperson. Teamet sammensættes ud fra patientens pleje- og behandlingsbehov, ønsker og ressourcer. 

Behandlingsplan: Overlægen har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for patienten, jf. psykiatriloven. Behandlingsplanen skal udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen. Hvad behandlingsplanen skal indeholde, kan du læse i Sundhedsstyrelsens vejledning og VIP om Patientplaner i Sundhedsplatformen.

Tilbage til top

De kliniske handlinger for kontaktpersonerne er fordelt på faserne 0-3 i patientforløbsbeskrivelsen. De kliniske handlinger fra fase 0-3 tilrettelægges af koordinerende kontaktperson og kan udføres af kontaktpersonerne.

Kontaktpersonsfunktion kan ligeledes varetages af et kontaktteam, så der dermed sikres kontinuitet og brug af kompetencer på tværs af fagprofessioner. I kontaktteamet indgår minimum en koordinerende kontaktperson og gerne flere kontaktpersoner. 

Patienten får tilknyttet minimum én kontaktperson og minimum én koordinerende kontaktperson. Formålet er at sikre, at patienten oplever en koordineret indsats samt tryghed, kvalitet, kontinuitet og sammenhæng under indlæggelsen, ved overflytning til andet afsnit eller til anden sektor samt ved udskrivelse.
 

Fase 0, vurdering og behandling i akutmodtagelsen

I akutmodtagelsen er patienten blevet triageret, og der er sikret samtykke til udveksling af helbredsoplysninger.

Derudover har der været en:

Indledende vurdering/samtale

• Hvis du afslutter patienten som skadekontakt, skal du sikre, at relevante parter er orienteret om henvendelsen (ex: ambulant enhed, egen læge, botilbud, pårørende, KIF). 
• Hvis patienten har ambulant forløb, skal du orientere ambulatorie via InBasket af kontaktperson.

Hvis patienten skal indlægges, skal du udføre følgende trin i akutmodtagelsen eller på afsnittet, hvor patienten indlægges:

Forberedelse til indlæggelse

• Spørg patienten, hvad der er sket op til henvendelsen
• Foretag en risikovurdering, selvmordsrisikovurdering, Brøset, Violence Checlist (BVC)
• Indhent patientens forhåndstilkendegivelse 
• Screen for afhængighed, DUDIT
• Udfør social screening, få oplyst om der er børn i hjemmet (oplysningerne foreligger evt. fra ambulatorium, opdater disse) 
• Påbegynd kriseplan (egne strategier og hjælp ved uro, selvmordstanker m.m.) 
• Informer pårørende om indlæggelse (hvis patienten accepterer)
• Indhent samtykke til visitation af patientens ejendele, såfremt det er nødvendigt  
• Informer ambulatorie om indlæggelse enten i InBasket eller ved opringning

 

Fase 1, Diagnostik og plan

Alle patienter der indlægges skal tildeles en koordinerende kontaktperson og en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen. Det er oversygeplejersken i afsnittet, der ud fra dialog med den enkelte medarbejder, vurderer hvem der kan varetage kontaktpersonsfunktionerne. Patientens ønsker samt pleje og behandlingsbehov vurderes ved indlæggelsen, og ved tildeling eller valg af kontaktperson(er) indgår bl.a. patientens behov/situation, ressourcer og kontaktperson(er)s erfaring og viden om somatisk og psykiatrisk sygepleje og behandling. Derudover vurderes det, om patienten har brug for særlige fagspecifikke kompetencer. Patienten inddrages som udgangspunkt i valg af kontaktpersoner. Patienten skal informeres både mundtligt og skriftligt om navne på deres kontaktpersoner.

Navne på kontaktpersoner dokumenteres i SP.

Kontaktlæge, kontaktperson(er) og patient indgår i et tæt samarbejde om patientens behandlingsforløb.

Behandlingen tager udgangspunkt i en recovery-orienteret tilgang, og det er kontaktpersonernes ansvar at danne en empatisk relation med patienten, som bygger på tillid, respekt, ligeværdighed og forståelse for patientens situation.

Hvis patienten ønsker det, skal det være muligt at skifte kontaktperson, da der er evidens for, at resonans har betydning for patientens oplevelse af et vellykket forløb.

Når en patient indlægges, skal kontaktpersonen være med til at sikre behandling og stabilisering i en akut situation, så det kan vurderes, om der er behov for videre udredning og behandling, evt. i ambulant regi.

Det er væsentligt:

• at afklare hvilke problemstillinger indlæggelsen skal løse, og hvad der er sket i patientens liv 
• at opgaven forventningsafstemmes med patient og pårørende samt med andre relevante samarbejdspartnere, især ambulante behandlere, men også kommunale funktioner, botilbud m.m.

Afklaring og forventningsafstemning skal foregå tidligt i indlæggelsen, så indlæggelsesforløbet bliver tilrettelagt så hensigtsmæssigt som muligt, og så der bedst muligt kan skabes sammenhæng, kontinuitet og gode overgange. Omdrejningspunktet for indlæggelsesforløbet er behandlings- og patientplanen, der revideres løbende. 

Behandlingsplanen sikrer overblik over:

• patientens samlede sygdomsforløb og tidligere og særligt aktuelle problemstillinger
• patientens ønsker og mål for behandlingen og dertil knyttede interventioner.

Det er afgørende for kontinuitet og sammenhæng i patientens forløb, at behandlingsplanen for patienter i ambulante forløb bygger videre på den ambulante behandlingsplan, således at patienten oplever forløbet som værende et samlet forløb med behandling af forskellig intensitet.

Patientplan(erne) tager udgangspunkt i:

• Patientens ønsker og mål for indlæggelsen, og udspecificerer de konkrete sygeplejefaglige og miljøterapeutiske mål og opgaver. Hvis patienten har tilknytning til ambulant forløb, skal patientplanerne også omfatte den ambulante kontaktpersons evt. handlinger og opgaver under indlæggelsen.

Dataindsamling/opgaveafklaring

• Observer patientens psykiatriske og somatiske tilstand
• Planlæg og udfør sygeplejefaglige interventioner
• Udarbejd kriseplan sammen med patient, eller revider den eksisterende
• Status: søvn, observation fra første døgn. Yderligere information evt. fra pårørende, patientplaner 
• Tag kontakt til kommunale tilbud, evt. botilbud, Kriminalforsorg eller andet.
• Den første uge:
  • Tilbyd patienten daglige støttende samtaler, der tager udgangspunkt i patientens behov og situation
  • Tilbyd patienten muligheder for aktivitet, herunder sansemodulation
  • Observer patientens psykiske og somatiske tilstand
  • Fokuser på opdatering af kriseplan sammen med patienten (link til kurset på CAPS)
  • Det første døgn/de første dage: Vurder varigheden af indlæggelsen i samarbejde med behandlingsansvarlig læge
  • Tag stilling til udgang tidligt i forløbet og løbende
  • Inddrag pårørende og planlæg evt. pårørendesamtale 
  • Formuler patientens egne mål sammen med patienten
  • Afklar plan for miljøterapeutisk og pædagogisk indsats 
  • Følg op på somatiske problemstillinger (evt. diagnosticeret under indlæggelse, evt. opsamling på somatiske forløb patienten ikke har fulgt. Husk tandlæge/fodterapeut).
  • Vurder de sociale problemstillinger – f.eks. behov for udskrivningsaftale/koordinationsplan i samarbejde med læge og socialrådgiver.

Samarbejde med ambulant enhed

• Tag kontakt til og informer ambulatoriet 
• Du skal sikre information til ambulatorium ved flytning mellem afsnit (akut, lukket/åben) 
• Afklar behov for og evt. afhold netværksmøde eller behandlingsplansmøder i samarbejde med ambulatorier, mhp. opgaveafklaring, forventningsafstemning af længde af indlæggelse i samarbejde med socialrådgiver.
• Hvis patienten ikke er kendt fra tidligere forløb afklar behov for ambulant opfølgning. Evt. henvisning over CVD. FACT/ældreambulatorium og OPUS sikrer vurdering af henvisning og kontakt til patienten inden udskrivelse. 

Behandlingsplan og patientplan

• Revider patientplanen. Patientplanen specificerer de sygeplejefaglige, pædagogiske, sundhedsfremmende og miljøterapeutiske tiltag, samt patientens ønsker og behov, og indeholder de konkrete mål med evt. kontakt til ambulatorium under indlæggelse.
• Bidrag til revision af behandlingsplan. Behandlingsplanen omfatter de mål og indsatser, der er aftalt med patienten, pårørende, ambulatorium og evt. kommunale tilbud ved behandlingsplan/netværksmøde.
• Bliv med dine kollegaer enige om en tentativ udskrivningsdato. 

 

Fase 2, behandling

Kliniske handlinger ud fra behandlingsplan/ patientplan

• Observer patientens psykiske og somatiske tilstand
• Iværksæt/genoptag/juster sygeplejefaglige handlinger, aktiviteter, KAT indsatser, miljøterapi og pædagogiske indsatser. Tilbyd patienten:
  • Fortsat daglige støttende samtaler
  • Samtale om aktiviteter, herunder sansemodulation 
  • Samtale om medicin. Hvordan oplever patienten at medicinen virker, og er der evt. bivirkninger og udfyldelse af UKU
  • Samtaler om afhængighed 
  • Eftersamtaler 
  • Somatisk opfølgning
  • Miljøterapi 
  • Funktionstræning, inkl. udgang/hjemmebesøg
  • Psykoedukation 
  • Opfølgning på sociale problemer og evt. involvering af socialrådgiver 
  • Fortsat involvering af pårørende

Samarbejde med ambulante enhed

• Husk løbende kontakt fra kontaktperson ved ambulant behandling og involvering af ambulante kontaktpersoner, så patienten oplever et samlet forløb 
• Nye patienter: vurder behov for ambulant opfølgning og henvis, hvis det ikke allerede er sket i fase 1 
• Afhold netværksmøde eller behandlingsplansmøde i samarbejde med læge og socialrådgiver
• Vurder løbende udskrivningsdato, forventningsafstem med patient, ambulatorium og pårørende.

 

Fase 3, Udslusning og udskrivelse

Udslusning

• Observer patientens psykiske og somatiske tilstand
• Tilbyd patienten støttende samtaler med udgangspunkt i patientens behov og ressourcer
• Hav fokus på udgang og mulighed for at overnatte hjemme/orlov, miljøterapi og patientens egne mål 
• Afhold udskrivningsmøde (ambulante, kommune, pårørende), involver evt. socialrådgiver eller øvrige relevante
• Udarbejd UA/KP, evt. i forbindelse med udskrivningsmøde 
• Opdater kriseplan, forebyggelsesplan og selvmordsrisikovurdering. 

Udskrivelse og samarbejde med ambulant enhed

• ”Udskrivningspakke”, se evt. tjekliste ved udskrivning og udlever udskrivningsguiden (ex: tider i ambulatoriet, kriseplan, medicin til de første 3 dage, tilbud i civilsamfund etc.)
• Planlæg udskrivningsdato i samarbejde med ambulatorium, hvis patienten har eller skal have ambulant opfølgning
• Orienter pårørende om dato, støt evt. patienten i at informere pårørende
• Aftalt tid med patienten til hjemmebesøg senest førstkommende hverdag (FACT, OPUS, Ældreambulatorium). 

Det skal tilstræbes, at patienten ved genindlæggelse får mulighed for at samarbejde med de samme kontaktpersoner med henblik på at skabe sammenhæng og kontinuitet. Det er dog væsentligt at spørge patienten, om der er personale, som patienten samarbejder særlig godt med.

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar for, at vejledningen er tilgængelig, opdateret og kendt i organisationen.

Afsnitsledelsen skal sikre, at medarbejderes viden på området kontinuerligt er ajourført.

Afsnitsledelsen skal sikre, at vejledningen implementeres og følges i eget afsnit.

Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge vejledningen.

Tilbage til top

Psykiatriloven - Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. §3 LBK nr 185 af 01/02/2022

Sundhedsstyrelsen - Vejledning om anvendelse af tvang m.v. i psykiatrien - kap. 3, VEJ nr 9257 af 19/03/2023

Patientplaner i Sundhedsplatformen

Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke

Barker P og Buchanan-Barker P 2015. The Tidal Model - Mental sundhed, indsigelse og recovery, Munksgaard

Buus N., Askham B., Berring L.L., Hybholt L., Stjernegaard K., Tønder E.S. (red.) 2020. Psykiatrisk sygepleje. Munksgaard, København, 2. udgave

Eplov, L. mfl. 2010. Psykiatrisk, Psykosocial rehabilitering- en recoveryorienteret tilgang, Munksgaard, 1. udgave

Hummelvoll JK 2013. Helt – ikke stykkevis og delt, Hans Reitzels Forlag, København, 4. reviderede udgave.

Lindhardt T., Grønkjær M., Poulsen I. (red) 2021 Fundamentals of care – Klinik, ledelse, uddannelse og forskning 1. udgave Munksgaard

Tilbage til top

Bilag 1: Kompetencer - Koordinerende kontaktperson, maj 2023.pdf

Bilag 2: Funktionsbeskrivelse – Koordinerende kontaktperson i sengeafsnit, feb 2023.docx

Bilag 3: Kompetencer - Kontaktperson, maj 2023.pdf

Bilag 4: Funktionsbeskrivelse – Kontaktperson i sengeafsnit, feb 2023.docx

Bilag 5: Kontaktpersonsfunktion, visuel udgave, april 2023.pptx

Tilbage til top