Anorektisk spiseforstyrrelse - behandling af børn og unge, 4-17 år

At understøtte en ensartet behandling af børn og unge fra 4-17 år med anoreksi som behandles i børne- og ungdomspsykiatrien.

Tilbage til top

Medarbejdere som er involveret i behandlingen af børn og unge med anorektisk spiseforstyrrelse i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Hovedstaden.

Tilbage til top

GAPD: Global assessment of psychosocial disability: Vurdering af psykosocialt handicap.

Tilbage til top

ICD-10 Diagnoser

F 50.0 anorexia nervosa

F 50.1 anorexia nervosa atypica

F 50.9 spiseforstyrrelse med overvejende anorektiske træk.

Indledning

Anorexia nervosa (AN) er en sygdom, som både involverer kroppen og psyken samt patientens sociale liv og relationer. Et grundtræk ved sygdommen AN er, at patienterne ofte er ambivalente og har begrænset behandlingsmotivation.

Børn og unge med AN er ofte uden sygdomserkendelse og bringes til behandling af forældre eller andre voksne omsorgspersoner.

Forudsætningen for et vellykket behandlingsforløb er, at der kan opbygges en terapeutisk alliance primært til forældrene, som er nødvendige samarbejdspartnere i bekæmpelsen af sygdommen.

Jo tidligere der sættes ind med behandling, des større er sandsynligheden for et vellykket behandlingsresultat. Langvarig ubehandlet anorektisk tilstand vanskeliggør behandlingen og øger risikoen for, at sygdommen strækker sig ind i voksenalderen. Det er derfor vigtigt med en tidlig intensiv indsats.

Psykiatrisk komorbiditet er hyppig ved AN. Hos børn og unge drejer det sig overvejende om depression, tvangstilstande, gennemgribende udviklingsforstyrrelser, og angsttilstande.

Generelle behandlingsprincipper

Behandlingsforløb skal tilstræbes at foregå med mindst mulig indgriben i barnets eller den unges hverdag. Behandlingen er derfor primært ambulant. Behandling på højt specialiseret niveau er indiceret ved svær og kompliceret AN.

Behandlingen kan intensiveres i form af måltidsgruppe eller dagbehandling  .

Endelig kan døgnbehandling kan være en nødvendig del af et samlet behandlingsforløb. Under alle behandlingsforløb skal tilstanden løbende vurderes med henblik på, om den somatiske eller psykiske tilstand fordrer mere eller mindre intensiv indsats.

 Det er vigtigt, at der er samarbejde og fælles forståelse behandlerne imellem, ved eventuelle skift mellem ambulant og stationær behandling.

Sygdomsgrader

Se bilag 1.

Grad 1

Behandles i primærsektoren. Centeret kan i begrænset omfang være konsulent for den praktiserende læge i behandlingen og rådgive om ernæringsvejledning, somatisk kontrol og støtte til patient og forældre.

Grad 2-3

Behandling tilbydes i ambulant regi i center med specialiseret funktion.

Behandlingen varetages af tværfagligt behandlerteam og individualiseret afhængig af sygdommens sværhedsgrad og karakter.

Grad 4

Behandling tilbydes i ambulant regi, evt. intensiveret med enten måltidsgruppe eller dagbehandling. Døgnbehandling kan i svære og komplicerede tilfælde være nødvendig.

Grad 5

Patienten skal behandles intensivt og overvåges tæt – oftest på afdelinger med højt specialiseret funktion, evt. i somatisk afdeling. Behandling i henhold til Lov om Tvang i Psykiatrien kan være indiceret - se Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien og tværregional vejledning Psykiatriloven - Tvangsbehandling.

Behandlingsmål

De primære behandlingsmål er:

• Normalisering af vægt og spisning.
• Reduktion af andre symptomer på spiseforstyrrelse.
• Reduktion af somatiske og psykiatriske komplikationer.

På længere sigt er behandlingens mål:

• Bearbejdning af anorektisk tænkning og bagved liggende problematikker.
• Mod til at finde meningsfuld identitet og livsindhold uden sygdommen.
• Bevarelse/genopbygning af skolegang, uddannelse, sociale kontakter og andre alderssvarende aktiviteter, som også har betydning for opbygning af selvværd.

Behandlingsfaser

Behandlingen kan overordnet inddeles i tre faser.

I. fase:

Fokus på den somatiske tilstand. Målet er stabil vægtindhentning på gennemsnitligt 1 kg pr. uge med henblik på at få en sund krop. Forældrene tager det fulde ansvar for spisning.

II. fase: Fokus er stabilisering af spisning/vægt og en sund krop. Ansvaret for spisning gives gradvist tilbage til barnet/den unge. Forældrene støtter barnet/den unge i øget ansvarstagning,

.

III. fase: Fokus på ungdoms- og familieliv, hvor spiseforstyrrelsen ikke er i centrum. Genetablering af barnet/den unges selvstændighed og udviklingsproces i forhold til familien, venner, uddannelse og fritid. Barnet/den unge har igen alderssvarende ansvar for spisning. Forældrene slipper fokus på spiseforstyrrelsen og støtter barnet/den unge i at opnå alderssvarende selvstændighed.

Behandlingsmetoder

Behandlingen tilbydes ofte af et tværfagligt team af læge, sygeplejerske, og psykolog samt diætist og evt. fysioterapeut og socialrådgiver. Ved døgnindlæggelse består miljøpersonalet af sygeplejersker og pædagoger.

Ambulant behandling

I de fleste tilfælde (grad 2-3) kan behandlingen foregå ambulant.

Familieterapi er grundstammen i behandlingen, der også omfatter psykoedukation og kostvejledning.

Vægt og fysisk tilstand monitoreres løbende.

De basale behandlingselementer

Familiebaseret terapi med henblik på styrkelse af forældrene i at støtte og re-ernære barnet/den unge. Psykoedukation foregår løbende og integreret i de forskellige behandlingselementer, herunder støttende samtaler med patient og forældre.

Familieterapi

Manualiseret, familiebaseret spiseforstyrrelsesbehandling har vist sig at være den mest effektive terapiform til børn og unge med anoreksi. Forældre vejledes i at overtage ansvaret for reernæring af deres syge barn, begrænse spiseforstyrret adfærd og arbejde sammen som et team. Yderligere lægges vægt på en begrebsmæssig adskillelse mellem anoreksi og barn for at minimere eskalering af kritiske og aggressive samspil – fx ved at præcisere, at det er anoreksien der får barnet til at skjule mad og ikke barnet der vil snyde forældrene. Terapeuterne optræder som eksperter i spiseforstyrrelse og reernæring, men ikke i hvordan det enkelte forældrepar bedst kan arbejde sammen om at få deres barn til at spise. Kernen i denne behandlingsform er at omstrukturere hele familien til at bekæmpe spiseforstyrrelsen. Først når spisning og vægtindhentning er sikret via forældrenes intervention, kan der fokuseres på gradvist at give ansvaret tilbage til den unge selv. Der er løbende et terapeutisk arbejde med at hjælpe de enkelte familiemedlemmer med fx at håndtere konflikter eller vanskelige følelser, når disse problematikker vanskeliggør bedringsprocessen. Til sidst hjælpes familien med at fokusere på naturlig teenageudvikling af selvstændighed og løsrivelse, en proces, som har været tilsidesat under den akutte sygdomsfase.

 

MÅLTIDSGRUPPE

Måltidsgruppe tilbydes ved behov for ekstra støtte, f.eks. ved manglende vægtindhentning, vægt-stagnation eller ved gentagne særligt udfordrende måltider.

Målet er at styrke forældrenes handlekraft ved måltiderne samt at give mulighed for at dele erfaring med andre forældre i en lignende situation mhp at øge chancen for at barnet kan blive i hjemmet under behandlingen og forebygge behov for dag/døgn-indlæggelse.

Psykoedukation

Ved psykoedukation undervises patienterne og deres forældre i sygdommen og i, hvad den gør ved kroppen, samt hvilke komplikationer den kan have. Desuden undervises i ernæring og behandling af sygdommen.

Somatisk kontrol

Målvægten udregnes, ud fra højde/vægtkurve eller BMI-kurve for børn og unge, svarende til den percentil, patientens vægt har fulgt inden sygdommens start.

Den somatiske kontrol foregår løbende med vurdering af almentilstand, måling af højde og vægt samt monitorering af blodprøver og andre parakliniske undersøgelser efter behov.

Ernæringsvejledning

Alle familier har samtale med diætist i starten af forløbet. Som udgangspunkt arbejdes ikke med diætplaner, men en diætplan kan udfærdiges ved behov. Behandlingen kan efter behov suppleres med:

Fysioterapi/kropsterapi

Fysioterapi/kropsterapi er aktuel ved langvarigt forvrænget kropsopfattelse, ved over- eller underspændt muskulatur, ved psykosomatiske symptomer, selvskade, søvn og omkring motionering.

Psykoterapi . Individuelle terapeutiske forløb kan være indicerede.

Terapien indledes almindeligvis først når patientens ernæringstilstand er tilstrækkelig, og skal suppleres med støttende samtaler til forældrene.

Psykoterapi bør tage udgangspunkt i spiseforstyrrelsen. Den må rettes mod såvel spiseadfærd, patientens stræben efter at være tynd og den forstyrrede kropsopfattelse.

Mange terapeutiske referencerammer er anvendelige. Omkring spiseproblematikken er en kognitiv tilgang ofte nyttig.

Psykofarmakologisk behandling

AN giver i sig selv ikke indikation for psykofarmakologisk behandling, men ved komorbiditet kan der i visse tilfælde være behov for psykofarmakologisk behandling af den komorbide tilstand.

Det drejer sig overvejende om tilstande med tvangssymptomer, depression, angst eller Psykose. Her anvendes de relevante præparater rettet mod de pågældende tilstande. Dog skal man være opmærksom på risikoen ved medikamenter, som kan give forlængelse af QT-intervallet.

Ved AN med risiko for kardiale komplikationer bør medikamenter som kan give kardiale bivirkninger, undgås.

Rådgivning om sociale støttemuligheder

Hvor der er særlig behov for støtte til barnet/den unge i hjemmet skal forældrene orienteres om mulighederne for støtte, og socialforvaltningen skal inddrages tidligt i forløbet. For familier, der skal inddrages direkte i støtten til barnet/den unge, kan der blive tale om at søge orlov med lønkompensation.

Døgnbehandling

Døgnbehandling er indiceret ved grad 4-5, hvor ovenstående behandlingselementer ikke er tilstrækkelige. Døgnbehandling tilgodeser mulighed for intensiv overvågning og behandling af somatiske komplikationer og den psykiske tilstand, ligesom det er muligt at udføre en målrettet miljøterapeutisk behandling i en struktureret ramme, hvor ovennævnte basale (og efter behov de supplerende) behandlingselementer indgår.

Under døgnbehandlingen sigtes mod, at patienten fastholder og udvikler flest mulige normale funktioner og aktiviteter, bl.a. for at erstatte den anorektiske levevis med et indholdsrigt og meningsfyldt alternativ. Det tilstræbes også, at patienten opnår større kendskab til sig selv og samspillet med andre mennesker, at psykologiske og sociale kompetencer udvikles således, at den anorektiske identitet kan erstattes med en sundere identitet og  med hensigtsmæssige copingstrategier.

Miljøterapi

Miljøterapi er central for behandling under dag- og døgnindlæggelse. Den skaber i første omgang et miljø, som sikrer patienten mod fatale komplikationer af den svære somatiske og psykiske tilstand som f.eks. suicidal og selvskadende adfærd, og giver en ramme, som støtter patienten til at indgå i afdelingens samlede lægelige og psykoterapeutiske behandling. Det næste trin er at styrke patientens sunde sider.

Den miljøterapeutiske behandling udføres i et forudsigeligt, tolerant, rummende og grænsesættende miljø, som gør det udholdeligt for patienten og dennes familie at indgå i en krævende fysisk og psykisk behandling.

Patienten deltager i afsnittets samtale- og aktivitetstilbud efter individuelt skøn. Dette fremgår af behandlingsplanen. Behandlingstiden i afdelingen tilstræbes at gøres så kort som mulig. I en samlet behovsorienteret behandling bør der være følgende elementer:

• Kontaktpersoner, der er de gennemgående, i forhold til tilrettelæggelse, støtte og fastholdelse til behandlingen
• Måltider til at sikre rutiner for den nødvendige fødeindtagelse
• Observation, f.eks. af fødeindtagelse, adfærd, somatisk tilstand og evt. komorbiditet
• Vægtkontrol
• Kostvejledning af barn og forældre efter behov
• Forældrearbejde i forhold til at støtte og rumme sygdom, indlæggelse og behandling
• Tværfaglige teammøder evt. med forældre og/eller patient
• Mulighed for tvang i forbindelse med beskyttelse af patienten, fast vagt, medicinindtagelse, fødeindtagelse (sondeernæring) og begrænsning af fysisk aktivitet
• Fysioterapi.

Kostbehandling

Alfa og omega i behandlingen er måltiderne, som skal ligge i helt faste rammer for at skabe sikkerhed og forudsigelighed.

• Patienten skal indtage mindst 5 måltider om dagen på helt fastlagte tidspunkter og under overvågning af personalet og/eller forældre.
• Hos børn og unge støtter forældrene deres barn under vejledning fra personale til forældrene.
• Der bør være en fast tidsramme for hvert enkelt måltid, og meget aparte spisemønstre under måltidet bør ikke tolereres.
• Støtten fra personalets side består først og fremmest i, at man er til stede under måltidet og sikrer, at alt bliver spist. Personalets tilgang skal generelt være positiv, støttende, opmuntrende og validerende - både før, under og efter måltidet.
• Under en vægtøgningsfase vil patienterne som regel have store problemer med at tolerere at spise de nødvendige mængder og forholde sig til vægtøgning og kropsændring, og de har i høj grad brug for, at personalet ser og forstår disse vanskeligheder, uden af den grund at ændre på de nødvendige behandlingsrammer.
• Individuelle planer og rammer for måltiderne skal være helt klare og entydige.
• Så vidt muligt spiser patienten med i miljøet, men ved behov for ekstra støtte eller ved negativ påvirkning af medpatienter, foregår spisning på værelset. Patienten trænes i at spise naturligt ved spisning i gruppen og ved måltidstræning med pårørende.
• Ved svær afmagring bør startdiæten være på 10-20 kcal/kg/dag (dag 1-3) for at undgå re-feedingsyndrom og hypofosfatæmi. Dag 4-7 øges diæten til 20-30 kcal/kg/dag. Efter en uge gives der 70-100 kcal/kg/dag. Der stiles mod vægtøgning på minimum 1 kg/uge ud fra en medicinsk vurdering.

Den somatiske tilstand følges tæt under re-ernæringen.

• Tilskud af Tbl. Multivitamin 1 tbl. daglig, samt Tbl. B1-vitamin, som gives som Tbl. Thiamin 300 mg 3 gange dagligt i 1-2 uger, derefter som Tbl. B-combin 1 tbl. daglig.
• Det samlede væskebehov er 30-40 ml/kg/dag for unge over 15; ca. 50 ml/kg/dag for børn i alderen 11-15; 60-70 ml/kg/dag børn i alderen 4-11 år.
• Der skal udvises forsigtighed med sukkerholdige drikke samt megen sondemad grundet risiko for hypofosfatæmi og cerebrale følger (Wernickes encephalopati) af thiaminmangel. Man bør altid overveje thiamintilskud (400 mg x 2 i.v.) før glukose-infusion. I.v. infusioner foregår hos børn og unge.kun på somatisk afd.

Ustabil somatisk tilstand

Patientens tilstand vurderes, og der tages stilling til, om patienten skal indlægges på somatisk eller psykiatrisk afdeling. Eventuelt foretages et somatisk tilsyn som hjælp i denne vurdering. Ud fra den somatisk undersøgelse vurderes om patienten skal have fast sengeleje eller være oppegående med begrænsninger i aktivitetsniveau.

Observationsniveau vurderes. Der kan være behov for fast vagt.

Somatisk status

Der tages stilling til intensiteten af kontrol af somatisk status, vurdering af almen tilstand, stetoskopi, undersøgelse af ødemer, blodprøver, EKG, vejning, BT, puls og temperatur.

B-vitamin mangel

Patienter med anoreksi mangler ofte thiamin (B1-vitamin) og kan have symptomer på neuro-/encephalopati, hvorfor neurologisk undersøgelse skal foretages.

Parakliniske undersøgelser

• Blodprøver tages dagligt indtil der ses stabilisering af især fosfat og kalium. De er ofte normale ved første blodprøve og falder så ved re-ernæring. 
• EKG ses dagligt af læge. EKG-forandringer med forlænget PQ og QT samt arytmier, f.eks. nodalrytme kan ses og skal medføre overflytning til kardiologisk afdeling. 
• Ved fosfat under 0,70 mmol/l bør diæten evt. reduceres. Medicinsk afdeling kan kontaktes med henblik på fosfattilskud. Ved fosfat under 0,30 mmol/l skal patienten overflyttes til kardiologisk afdeling til monitorering pga. risiko for akut respirations- og hjertestop. Det samme er tilfældet ved sværere hypokaliæmi med EKG forandringer. 
• Ved påvirkning af forskellige organsystemer inkl. hjerte, knoglemarv, lever, nyrer følges tilstanden tæt, og man afventer effekt af re-ernæringen. Ved lavt thrombocyttal kontaktes hæmatologerne.

Behandling med sonde

Ved livstruende tilstande ordineres sondeberedskab (ved læge). Hvis patienten eller forældrene til børn under 15 år ikke giver informeret samtykke, da efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Behandling af børn under 15 år med forældresamtykke, men mod barnets vilje, skal registreres i særlig tvangsprotokol. Sondeberedskab betyder, at hele måltidet indgives som sondeernæring, hvis patienten ikke kan spise op. Der lægges engangssonde evt. under fastholdelse. Der er  observationstid efter hvert måltid. 

Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre) og Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge

Ustabil psykisk tilstand

Patienten skal vurderes for suicidalfare   Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien

Komorbiditet bedømmes, udredes og behandles.

Observationsniveau vurderes, evt fast vagt, hvis der er risiko for selvmordsforsøg eller alvorligt selvskadende adfærd.

Ved udskrivningsønske vurderes, om der er indikation for tvangstilbageholdelse.

Tvangsmæssige foranstaltninger

Tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling er mulig iflg. Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Se tværregionale vejledninger Psykiatriloven - Tvangsbehandling, Psykiatriloven - Tvangsindlæggelse og Psykiatriloven - Fysisk magt/fastholdelse.

I bemærkningerne til loven er AN med svær afkræftelse og mulig livsfare til følge specifikt nævnt som en tilstand, der kan sidestilles med en psykotisk tilstand.

Tvangsbehandling kan kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken.

Tvangsbehandling skal besluttes af den psykiatriske overlæge. Hvis tidligere behandlingsforløb er mislykkedes, kan tvangstilbageholdelse og -behandling ske på behandlingsindikation, indtil patienten har opnået normal vægt, dvs. man kan videreføre tvangsbehandlingen, når den umiddelbare fysiske fare er overstået. Ifølge Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, tværregional vejledning Psykiatriloven - Tvangsbehandling, Psykiatriloven - Fysisk magt/fastholdelse og Behandling af klager over anvendelsen af tvang i psykiatrien kan patienten klage over beslutningen i Patientklagenævnet og patienten har krav på en patientrådgiver, som en udefra kommende støtte og vejleder.

De over 15-årige kan selv give informeret samtykke til undersøgelse og behandling.

For børn under 15 år kan Forældreansvarsloven anvendes, hvis barnet modsætter sig behandling. Det vil sige, at undersøgelse og behandling kan gennemføres med forældrenes samtykke og mod barnets vilje, der er i disse tilfælde ikke tale om tvang i psykiatrilovens forstand, men forholdet skal registreres i tvangsregisteret på særligt skema. Hvis forældrene ikke samtykker til undersøgelse og behandling skal undersøgelse og behandling følge psykiatrilovens bestemmelser uanset alder.

§ 44 i Lov om Social Service skaber mulighed for, at et barn, som har en livstruende sygdom eller en sygdom, som udsætter barnet for en betydelig og varig nedsat funktionsevne, kan sikres undersøgelse og behandling uden forældresamtykke. Det vil kunne være aktuelt i de tilfælde hvor behandlingen ikke falder ind under psykiatriloven.

Behandlingsevaluering

Effekten af behandlingen følges i forsknings- og kvalitetssikringsprojektet VIBUS med løbende status hver 3. måned.

Evalueringsinstrumenter

Følgende standardiserede evalueringsinstrumenter anvendes på de forskellige evalueringstidspunkter i forløbet:

• Højde- og vægt percentilen (eller BMI i relation til alder) og menstruationsforhold Global Assessment of Psychosocial Disability (GAPD).
• Eating Disorders Examination (EDE-diagnostiske spørgsmål)/Eating Disorders Examination
• Questionnaire (EDE-Q)
• Eating Disorders Inventory (EDI) (børn og unge over 14 år)
• Se i øvrigt protokol for VIBUS

Tilbage til top

• Hospital-, og sygehusdirektioner, centerledelser er ansvarlig for distribuering og formidling af vejledningen.
• Afdelings- og klinikledelser på psykiatriske afdelinger er ansvarlig for implementering af vejledningen, og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
• Den enkelte medarbejder i psykiatrien har ansvar for at følge arbejdsgangene beskrevet i denne vejledning.

Tilbage til top

• The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992). Geneva: WHO.
• Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. Sundhedsstyrelsen 2003.
• The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Clinical Guidelines for Eating Disorders (2004) NICE – guidelines. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
• Scholz M, Rix M, Scholz K, Gantchev K, Thömke V: Multiple family therapy for anorexia nervosa: concepts, exprriences and results. Journal of Family Therapy, 27: 132-141 (2005).
• Global Assessment of Psychosocial Disability (GAPD)
• Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien
• Forældreansvarsloven
• Lov om social service
• Sundhedsloven

Tværregionale vejledninger

• Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)
• Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge
• Psykiatriloven - Tvangsbehandling
• Psykiatriloven - Tvangsindlæggelse
• Psykiatriloven - Fysisk magt/fastholdelse

Region Hovedstaden Psykiatri vejledninger

• Spiseforstyrrelser - udredning af børn, unge og voksne
• Anoreksi grad 2-4 - behandling af voksne på specialafdelinger
• Behandling af klager over anvendelsen af tvang i psykiatrien
• Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien

Visitation

Spiseforstyrrelse henvisning og visitation af børn og unge

Tilbage til top

Bilag 1 Gradsindeling af spiseforstyrrelser.pdf

Tilbage til top