At understøtte fælles begreber og arbejdsgange i SP til dokumentation af:
Desuden skal vejledningen understøtte brug af fælles principper for beregning af perspiratio hos børn og voksne.
Til dokumentet er også vedlagt nedetidsskema i bilag 2 til brug i situationer, hvor Sundhedsplatformen ikke er tilgængelig.
Afgrænsning
Vejledningen omfatter ikke
Sundhedspersonale, der har ansvar for ordination, håndtering, monitorering og dokumentation af patienters væskestatus under behandling i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Vejledningen omfatter alle indlagte patienter (både børn og voksne), der som et led i behandlingen har behov for ordination og registrering af væske ind- og udgift.
Aktiviteten Indgift/udskillelse: Funktion i Sundhedsplatformen (SP), der giver overblik over patientens aktuelle indgift/udgift og væskebalance, baseret på det fastsatte væskedøgn (Kl. 06.01-06.00).
Perspiratio: Det usynlige væsketab, der stammer fra fordampning fra lunger, luftveje og hud samt temperaturforhøjelse. Dette beregnes svarende til 10 ml/kg/døgn. Herudover kan forekomme væsketab i form af synligt sved eller sekret via åbne hudsår, som kan ikke beregnes, hvorfor det konkrete væsketab må skønnes - evt. på baggrund af vejning af sengelinned, forbindinger mv. Se bilag 3.
Forbrændingsvand: Væske som dannes ved omsætning af energigivende næringsstoffer. Se også bilag 3.
Frekvens: Angivelse af hvornår en ordination skal administreres, f.eks. ”Kun én gang”, ”Hver X. time (faste tider eller ikke justerbar)", ”Ved behov hver X time”, ”Kontinuerligt”.
Timediurese: Urinproduktion målt i milliliter pr. time.
Væskeindgift: Omfatter alt, der kan registreres som et volumen (milliliter/liter) peroral indtagelse samt intravenøs, enteral, subcutan indgift af væske samt ernæringspræparater herunder også blod samt væske til opløsning af lægemidler. Forbrændingsvand medregnes som væskeindgift.
Væskeudgift: Kroppens basale væsketab udgøres af urin, afføring og fordampning (perspiratio) fra hud og lunger. Ved sygdom kan der yderligere være tab i form af blødning fra sår eller dræn, opkast/aspirat og de basale tab kan henholdsvis være større eller mindre.
Væskehåndtering: Samlet begreb, der dækker væskedispensering, administration og afslutning af infusioner.
Væskeplan: Planlagt/ordineret væskebalance for det kommende døgn eller for en kortere periode. Væskeplan = planlagt indgift, forventet udgift samt ønsket væskebalance. Væskeplanen anføres i vurderingsskemaet ”Væskeplan”.
Væskebalance: Er et udtryk for forholdet mellem væskeindtag og udgift. Væskebalancen følges i SP i aktiviteten ”Indgift/udskillelse”.
Væskeregnskab: Best./ord. der anvendes til at monitorere patientens indgift (vises som en sygeplejeopgave i aktiviteten Resume og på sygeplejerskens opgaveliste).
Udvidet væskeregnskab: Best./ord. der anvendes til at monitorere patientens væskebalance, både ind- og udgift (vises som en sygeplejeopgave i aktiviteten Resume og sygeplejerskens opgaveliste).
Obs Best./ord. på Udvidet væskeregnskab indeholder ikke automatisk ordination på monitorering af diurese eller vægt – disse skal ordineres særskilt.
Væskerestriktion: Ordination der tilkendegiver, at patienten er på nedsat væskeindtag og at der er ordineret en max. total væskeindgift. Væskerestriktion vises som orange banner i aktiviteten Resume.
Væskestatus: Opgørelse og dokumentation af væskeindgift og -udgift på et givent tidspunkt i løbet af væskedøgnet (dvs. siden sidste statusopgørelse), mhp. at det fremgår af Aktiviteten Indgift/udskillelse.
Vejledningen er opbygget således, at der indledningsvist (afsnit 1. – 4.3.) er beskrevet generelle arbejdsgange, som bør anvendes i alle områder. I afsnit 5 suppleres med særlige funktioner/arbejdsgange for udvalgte specialer, f.eks. i anæstesi og opvågningsafdelinger.
Væskedøgnet er fastlagt fra kl. 06.01 til kl. 06.00
Det er lægens ansvar at tage stilling til plan for væsketerapi samt mål for væskebalance i det kommende døgn baseret på en samlet klinisk vurdering af patienten.
Lægen bør, i relevante patientforløb, udarbejde en væskeplan, f.eks. via vurderingsskema eller navigatoren Væskeplanlægning og ordinere væsker via navigatoren Væskeplanlægning eller Best./ord., herunder:
I forbindelse med monitorering af patientens væskebalance, er der mulighed for lave følgende Best./ord. fra både navigatoren Væskeplanlægning og aktiviteten Best./ord.:
BEMÆRK at der kan oprettes særskilt Best./ord. på:
Ovenstående Best./ord. kan ordineres gennem navigatoren Væskeplanlægning og vil herefter optræde på plejepersonalets Opgaveliste, og vil give et gult banner øverst i aktiviteten Resume. Tryk på det gule banner for at se detaljer.
Væskeplan i Vurderingsskemaet ”Væskeplan”
Bemærk, data fra vurderingsskemaet Væskeplan overføres til navigatoren Væskeplanlægning og omvendt.
Ordination af væskerestriktion
Væskerestriktion (der ordineres en max væskeindgift i volumen, fx 2,0 liter) kan ses og dokumenteres flere steder i SP.
1) I storyboard under ’Restriktion’, hvorfra man sendes direkte til (se 2)).
2) I vurderingsskemarækken ’Kostform’, som ligger i vurderingsskemaet ’Ernæring’ under gruppen ’kost’ samt (se 3))
3) I navigatoren væskeplanlægning, under ’Restriktion’.
Dette gælder både oprettelse af en væskerestriktion samt seponering af denne.
Ordination af dag-til-dag i.v. væsker og blodprodukter kan med fordel foretages i navigatoren Væskeplanlægning. Navigatoren Væskeplanlægning forudfylder Best./ord., så ordinationen kan signeres med færre klik.
Alternativt skal Best./ord. på i.v. væsker og blodprodukter oprettes fra aktiviteten Best./ord. som følger: i.v.
Frekvens: Valg af frekvens har væsentlig betydning for synlighed og håndtering af ordinationen på tværs af afdelinger.
Tip: Skal patienten flyttes til en anden afdeling/afsnit/operation/anæstesi mens infusionsvæsken løber, anbefales det, at udfylde felterne ”Administrer over” (i timer) eller feltet ”Hastighed” (ml/t) i MDA administrationsvinduet. Herefter kan infusionen ses af modtagende afdeling/anæstesi.
Væske til opløsning af lægemidler:
Lægen skal, ved ordination af lægemidler, der skal opløses i væske før indgift (tørstof), tage stilling til:
Delegeret ordination:
Det fastlægges i lokale tilføjelser, hvilke væsker sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale selvstændigt kan opstarte.
Følgende arbejdsgang anvendes mhp. at ordinationer og opsatte væsker kan ses af andre ved flytning af patienten.
Sygeplejersken
For patienter hvor der føres Væskeregnskab, opgøres status for væskeindgift mindst én gang i døgnet (ved væskedøgnets ophør kl. 06) samt ved overgange (se i øvrigt afsnit 4.1).
For patienter hvor er føres Udvidet væskeregnskab skal væskestatus monitoreres løbende, mindst en gang i hver vagt (Kl. 06, 14 og 22) og altid forud for flytning af patient til andet afsnit, funktion (anæstesi), afdeling og hospital. Monitorering omfatter al indgift og udgift i hver vagt.
For AKA og opvågningsafdelinger gælder kravet om væskestatus på de ovenfor nævnte fastlagte tidspunkter ikke, men status skal foretages før flytning af patienten.
Ved ”Væskeregnskab” og ”Udvidet væskeregnskab” monitoreres patientens perorale, enterale og intravenøse væskeindgift over døgnet, og der udfærdiges en væskestatus (se definitioner) som beskrevet under punkt 3.
I.V.:
Infusionen vil forblive på MDA’en, indtil den er registreret afsluttet, også selv om den er seponeret. Man kan benytte sidepanels- og patientlisterapporterne ”Indgives i øjeblikket” til at se, hvad der er registreret af aktuelt løbende infusioner.
Se SP manual Indlagte arbejdsgange - Dokumentation afsnit 2.2. og 2.6.4. Væskehåndtering og infusioner”
Peroralt:
Opgørelsen af det samlede perorale væskeindtag for vagten dokumenteres (opgøres) enten i:
eller
således at det perorale indtag fremgår af aktiviteten Indgift/udskillelse og væskebalancen kan følges
P-drikke
Opgørelse af det samlede indtag af P-drik i vagten dokumenteres (opgøres) i
Sonde/enteralt
Sondeernæring startes via opgavelisten eller vurderingsskemaet ”Ernæring”.
Opgørelsen af det samlede enterale væskeindtag for vagten dokumenteres (opgøres) i:
således at indgiften fremgår af aktiviteten ”Indgift/udskillelse” og væskebalancen kan følges.
Ved ”Væskeregnskab” og ”Udvidet væskeregnskab” opgøres patientens perorale og enterale væskeindgift over døgnet; ved ”Væskeregnskab” kun kl. 06, ved ”Udvidet væskeregnskab” flere gange i døgnet afhængigt af ordinationen, samt ved overgange i patientforløbet.
Blodprodukter
Indgift af blodprodukter dokumenteres i SP i vurderingsskema ”IP Blodtransfusion” og volumen tæller som indgift og kan ses i aktiviteten Indgift/udskillelse, når transfusion er afsluttet.
I øvrig henvises til SP manual Indlagte arbejdsgange - Dokumentation, afsnit 2.2.8.
Efterregistrering og afslutning af væsker opsat af andre
Ved behov for efterregistrering af væske ind- eller -udgift efter at patienten er overgået til anden afdeling, skal man sikre sig, at modtagende afdeling ikke allerede har registreret volumen i væskeskemaet.
Ved afslutning af væsker der er opsat af en anden behandlingskontakt, skal man gå i den pågældende behandlingskontakt og benytte MDA fanen ”Fejlrettelser” – se SP manual Indlagte arbejdsgange - Dokumentation, afsnit 2.10.
Væskeudgift består udover perspiratio af urin, blødning, aspirat/opkastning, afføring mv.
Der findes forskellige rækker til dokumentation af diurese:
Diurese, når patienten ikke har KAD:
Diurese, når patienten har KAD og der ikke skal måles timediurese:
Hvis der registres timediurese, skal der ikke registres i denne række.
Diurese, når patienten har KAD og der skal måles timediurese:
Når selve posen tømmes, skal dette ikke dokumenteres (idet mængden allerede er dokumenteret jf. ovenstående).
Diurese, når patienten har KAD og det ikke er muligt at tømme urinposen:
I sengeafsnit må rækken ”Aflæst” ikke anvendes – fordi væsken dermed ikke registreres i væskeskemaet.
Når der er ordineret udvidet Væskeregnskab indgår, at perspiratio skal udregnes og indgå i væskeplan og -status (se bilag 3).
Dokumentation af andre tab, herunder ascites, pleuraexudat og skyllevæske
Særligt for ascites og pleuravæske gælder det, at det i SP er muligt at vælge om udgift er en del af, eller ikke en del af, væskebalancen.
Lokalt træffes beslutning om, hvorvidt væske dannet over tid, f.eks. udtømt ascitesvæske eller pleuraexudat tælles med i væskeopgørelse og -balance.
Hvis tab fra disse kilder skal medregnes i væskebalancen, dokumenteres dette i feltet ”udgift (ml - del af væskebalancen) (I/U)” i vurderingsskemaet ”Indgift-Udgift”.
Beslutning herom træffes i den enkelte afdeling.
Ved skylning af dræn skal man være opmærksom på, at indgivet skyllevæske ikke skal tælles med i det samlede væskeregnskab. Der skal lokalt træffes beslutning om, hvordan dette dokumenteres og håndteres.
Overgange er f.eks. flytning af patient fra akutmodtagelse til sengeafsnit eller fra sengeafsnit til OP og vice versa.
Hos patienter med opsat i.v. væske (f.eks. i akutafdelingen, fastende patienter til OP.):
Hos patienter med udvidet væskeregnskab:
###TABEL_2###
Generelt gælder at:
Væskebalance (+/-) overføres ikke automatisk i SP når patienten flyttes til en anden region.
Ved flytning til anden region, der IKKE benytter SP:
Ordination
Ordination af i.v.væske håndteres generelt som nævnt under afsnit 2.2. Ordination af i.v. væske.
Dokumentation
OP:
Anæstesi:
Opvågningen:
Intensiv:
Dokumentation af væskeindgift mv som anført i afsnit 3.
Se Bilag 2 (papirudgave). Skemaet har alene til formål at understøtte et samlet overblik over væskeplan og ordinationer samt indgift/udgift i et kortere tidsinterval, indtil Sundhedsplatformen igen er til rådighed.
Papirskemaet indeholder ingen differentiering mellem børn og voksne. Der tages ikke hensyn til forbrændingsvand, når nødskema anvendes. Lokalt skema kan derfor anvendes ved behov.
Tværregionale vejledninger