Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag
Genvej til indhold
- Udredning
- Behandling
- Bilag 1 - Behandlingsalgoritme for behandling af unipolar depression hos børn og unge
Formål
At beskrive diagnosticering og farmakologisk/biologisk behandling af unipolar depression hos børn og unge til og med 17 år med henblik på at opnå ensartet og evidensbaseret diagnostik og behandling.
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle medarbejdere i børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Vejledningen omfatter børn og unge under 18 år, som er henvist for diagnoserne DF32.0 – DF32.9 (depressiv enkeltepisode) og DF 33.0-DF33.9 (periodisk depression) samt børn og unge, hvor der i et forløb i børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling opstår mistanke om nævnte diagnoser.
Fremgangsmåde
1. Udredning
1.1 Mødet med patienten - første vurdering
Ved første møde med alle patienter henvist på mistanke om depression.
- Patienter, som skal udredes for depression, skal vurderes ved speciallæge eller specialpsykolog, (eller under supervision heraf), og skal ses subakut – evt. akut, hvis der er mistanke om suicidalfare.
- Der skal foretages en grundig psykiatrisk anamnese samt en klinisk vurdering en somatisk undersøgelse - inkl. højde og vægt. Der lægges en undersøgelses- og behandlingsplan.
1.2 Risikovurdering
For alle patienter henvist på mistanke om depression foretages vurdering af selvmordsrisiko - se Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien
1.3 Diagnostik
Diagnosen stilles i henhold til ICD-10.
Det er vigtigt at skelne mellem unipolar og bipolar lidelse, idet depressiv episode hos patienter med tidligere maniske episoder ikke bør behandles med antidepressiva (heller ikke SSRI) uden samtidig behandling med stemningsstabiliserende medicin. Se Bipolar lidelse og enkeltstående mani hos voksne, børn og unge - medicinsk behandling (Medicinråd/RADS)
Der foretages anamneseoptagelse med patient og forældre med fokus på psykopatologi og psykiatrisk comorbiditet samt funktionsniveau.
Der laves beskrivelse af sociale og familiære forhold inkl. familiedynamik, skolefaglig og interpersonel funktion samt identifikation af evt. psykosociale belastninger.
Der indhentes evt. oplysninger fra skole, kontakt til øvrige instanser mv.
Evt. dispositioner afklares.
Eventuelt misbrug afklares og der optages anamnese vedr. medicinforbrug med henblik på, om patienten indtager stoffer eller medicin, som er kendt for at kunne udløse eller vedligeholde affektive symptomer.
Vurdering af psykopatologi kan foregå ved brug af semistruktureret diagnostisk interview (SCAN/PSE til unge over 16 år, og K-SADS til yngre).
Vurdering af sværhedsgraden af depression kan foretages med enten Hamiltons Depression Skala eller Beck Youth Inventory før behandling og løbende under behandling.
Organiske årsager til symptomerne bør efter klinisk skøn undersøges ved somatisk undersøgelse. Ved mistanke om neurologisk sygdom skal der foretages neurologisk undersøgelse.
1.3.3 Parakliniske undersøgelser
Såfremt der ved den somatiske undersøgelse findes behov for at undersøge evt. somatiske årsagsforklaring for patientens symptomer, kan man overveje at undersøge hæmotologiske parametre, væsketal, levertal, B-12 vitamin, D-vitamin evt. supl. med s-PTH og basisk fosfatase, faste-blodsukker, thyroideatal, CRP/SR og EKG. Der tages endvidere stilling til indikation for EEG, CT/MR-scanning af cerebrum samt urinscreening v. mistanke om stofmisbrug.
Der laves vurdering af behovet for kognitiv psykologisk undersøgelse f.eks. WISC eller WAIS.
Det anbefales, at en psykologisk undersøgelse først foretages, når den aktuelle depressive tilstand er velbehandlet. Samtidig vurderes behovet for yderligere psykologiske undersøgelser.
Resultatet af undersøgelserne drøftes med speciallæge eller specialpsykolog i børne- og ungdomspsykiatri – med fordel på tværfaglig intern konference mhp. multiaksiel diagnosticering og stillingtagen til behandlingsforslag – ved fund af komorbide tilstande tages højde herfor i behandlingsplanen.
2. Behandling
Unipolar depression hos børn og unge inddeles i let, moderat og svær depression.
Ved let til moderat depression anbefales psykoedukation og psykoterapi som første valg kombineret med motion. Behandling med antidepressive lægemidler er kun indiceret, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af psykoterapi og motion eller denne behandling ikke kan gennemføres.
Ved svær depression kan medikamentel behandling være indiceret fra begyndelsen samtidig med psykoterapi.
2.1 Ambulant behandling
Der tilbydes psykoedukation til patienten og forældrene i form af information om depressionens mulige årsager, symptomer, forløb og forskellige behandlingsmetoder.
Der iværksættes reduktion af psykosociale belastninger. Dette kræver for det meste samarbejde med primærsektor.
2.2 Ordination af lægemiddel
Ved indikation for medicinsk behandling med SSRI er fluoxetin, som er det eneste godkendte præparat til behandling af depressive børn ned til 8 års alderen, førstevalg. I tilfælde af manglende effekt eller ved for mange bivirkninger, er der god klinisk erfaring for skift til sertralin eller citalopram. Hvis det under hensyntagen til kliniske behov alligevel besluttes at behandle børn og unge med disse præparater, bør disse overvåges omhyggeligt for selvmordssymptomer. Der er beskrevet effekt af øvrige SSRI præparater hos børn og unge i enkelte undersøgelser men ikke konklusivt. SNRI frarådes pga. manglende dokumentation for virkning.
- Fluoxetin: Dosis 10 mg dgl. i 1-2 uger, herefter evt. dosisøgning til 20 mg (max. 40 mg).
- Citalopram: Dosis 10 mg i 1-2 uger, herefter evt. dosisøgning til 20 mg (max. 40 mg).
- Sertralin: Dosis 25 mg i 1-2 uger, herefter evt. dosisøgning til 50 mg (max. 200 mg).
Højere dosis kan overvejes ved ældre unge, ved høj kropsvægt eller ved svær sygdom.
For børn og unge med psykotisk depression kan det overvejes, om der skal suppleres med atypisk antipsykotisk medicin.
Før medicinsk behandling
- Information om effekt og bivirkninger.
- Indhentning af informeret samtykke.
- Vurdering af eventuelle kontraindikationer (MAO-hæmmere, parenteral ernæring der indeholder tryptofan). Forsigtighed tilrådes ved stærkt nedsat leverfunktion, epilepsi, tidligere blødningsforstyrrelser, kardiovaskulære sygdomme og nyligt overstået hjerteinfarkt samt til personer med tidligere manifestationer af mani/hypomani. OBS: Fluoxetin er en potent hæmmer af CYP2D6 enzymet, hvilket medfører interaktioner med bl.a. antipsykotisk medicin.
- Forud for behandlingsstart tages EKG, hvis det valgte antidepressive lægemiddel ifølge produktresuméet kan medføre QT-forlængelse eller hvis der er disposition til hjertekarsygdom.
- Registrering af sværhedsgrad af depression ved grundigt klinisk interview eller ratingskala (f.eks. Hamiltons depressionsskala hos unge eller Becks Youth Scales hos børn) med henblik på senere vurdering af behandlingseffekt.
- Registrering af symptomer der senere kan forveksles med bivirkninger evt. med bivirkningsskala - gerne registrering over 7 dage.
- Vækstkurve hos børn.
- Jf. vejledning herom - Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien
Under medicinsk behandling
- Opfølgning ugentligt de første 4 uger - herefter afhængigt af effekt. I opfølgningsfasen indgår bl.a. nedenstående elementer:
- Vurdering af effekt.
- Vurdering af bivirkninger jf. pro.medicin.dk. Særligt fokus på irritabilitet, aggressivitet, impulsivitet, agitation samt selvskade og suicidal adfærd. Derudover væksthæmning (hos børn), serotoninsyndrom og i sjældnere tilfælde ved behandling med fluoxetin malignt neuroleptika syndrom. Der anvendes "UKI-SSRI" registreringsskema.
- Monitorering af vækst hos børn.
- Serummonitorering ved mistanke om ændret omsætningshastighed kan være nyttig ved behandling med multible lægemidler. Skal foretages, når steady state er indtrådt og behøver ikke at blive gentaget rutinemæssigt. I udvalgte tilfælde kan gentest til bestemmelse af CYP2D6 slow/fast metabolizers og CYP2C19 slow metabolizers anbefales jf. pro.medicin.dk.
Sædvanligvis tilrådes behandling af førstegangstilfælde at fortsætte ¾ til 1 år efter fuldstændig remission. Ved tilbagevendende episoder anbefales længere behandling afhængigt af varighed og sværhedsgrad af tidligere episoder.
Udtrapning af medikamentel behandling bør ske gradvist pga. risiko for seponeringssymptomer jf. pro.medicin.dk. Symptomerne opstår imellem 1 døgn og flere uger efter seponering og kan vare flere uger. Gradvis udtrapning over 6-12 uger anbefales også af fluoxetin trods lang halveringstid.
Patienterne tilknyttes altid til en behandlingsansvarlig læge, som tager stilling til den medicinske behandling samt mulig komorbiditet.
2.3 Regimer og behandlinger
Let depression:
Børn og unge med let depression uden alvorlig psykiatrisk komorbiditet bør kunne behandles i primærsektoren.
Moderat depression:
Såfremt der ikke er effekt af psykoedukation og intervention overfor evt. psykosociale belastninger samt håndtering af evt. komorbide tilstande iværksættes specifik behandling.
Første valg er kortvarig psykoterapeutisk intervention (kognitiv adfærdsterapi, interpersonel terapi, familieterapi), såfremt det kan gennemføres. Svær komorbiditet eller vedvarende manglende motivation hos barnet/den unge kan tale imod psykoterapeutisk behandling.
Ved manglende effekt efter 4-6 sessioner foretages revurdering af diagnosen, mulig komorbiditet, psykosociale stressorer og andre mulige faktorer, som kan virke vedligeholdende på depressionen. Særlige forhold som f.eks. svært nedsat funktionsniveau eller forværring i tilstanden kan medføre fremskyndelse af ovenstående revurdering.
Såfremt betydende vedligeholdende faktorer ikke findes, følges behandlingsprincipperne for behandling af svær depression.
Svær depression:
Første valg hos unge (12-17 år) er kombinationsbehandling med psykoterapi og fluoxetin med mindre særlige forhold (gode ressourcer hos barnet, præferencer hos barnet/den unge/familien) taler for behandling med psykoterapi alene. Hos børn op til 12 år overvejes muligheden for kombinationsbehandling med psykoterapi og fluoxetin, alternativt psykoterapeutisk behandling alene.
Såfremt særlige forhold taler imod psykoterapeutisk behandling sikres opfølgning af effekt og bivirkninger af den medicinske behandling ved støttende samtaler.
Ved manglende effekt efter 6 ugers behandling på fuld dosis foretages revurdering af diagnosen, mulig komorbiditet, psykosociale stressorer mv., som kan virke vedligeholdende på depressionen. Derefter overvejes intensiveret psykoterapeutisk behandling og skift til andet præparat indenfor samme gruppe (SSRI).
Ved manglende effekt af ovenstående skal overvejes henvisning til Regions- eller Høj Specialiseret Funktion (HSF) – ved overvejelse/behandling med ECT skal henvises til HSF.
Depression med psykotiske symptomer:
Der iværksættes medikamentel behandling samtidig med psykoterapeutisk intervention. Der overvejes, om der er behov for at supplere den antidepressive behandling med antipsykotisk medicin.
Tilbagevendende depression:
Ved tilbagevendende depression skal effekten af tidligere behandlingsforsøg inddrages ved valg af behandling, og behovet for længerevarende vedligeholdende behandling skal vurderes.
Indlæggelse:
Behovet for indlæggelse overvejes løbende og kan være indiceret ved svær behandlingsresistent depression, ved nærliggende selvmordsrisiko samt ved depression med psykotiske symptomer.
Andre behandlingsformer:
- Lysbehandling: Lysterapi kan evt. overvejes som supplement til den øvrige behandling uafhængigt af om depressionen har årstidsvariation. Der foreligger begrænset data vedr. effekt særligt for børn og unge.
- Motion: Det anbefales at børn og unge med depression sikres motion svarende til 45 min. 3 gange med sved på panden ugentligt som led i den øvrige behandling.
- Kost: Der anbefales at give generel rådgivning vedr. sund kost.
- ECT: ECT anbefales ikke til børn under 11 år og bør kun ekstremt sjældent anvendes til unge. ECT overvejes ved behov for hurtig indsættende virkning, hvor der er livsfare eller svær forpinthed. Ved behandling med ECT må følgende kriterier være opfyldt:
- Svær og persisterende depression med alvorlige symptomer som f.eks. manglende indtagelse af føde og væske, alvorlig selvmordsadfærd, florid psykose eller katatoni.
- Manglende behandlingsrespons eller anden behandling ikke mulig f.eks. fordi behandlingsrespons ikke kan afventes pga. livstruende tilstand.
- Patienten tåler ikke eller kan ikke indtage medikamentel behandling.
ECT-behandling skal foretages på højt specialiseret niveau, og enhver patient, hvor der overvejes behandling med ECT, bør vurderes ved en speciallæge med erfaring med ECT, som ikke er direkte involveret i patientens behandling.
2.4 Miljøterapi/pleje
For indlagte patienters vedkommende udarbejdes en plan for miljøobservationer og miljøterapi.
2.5 Rehabilitering
Kommunale myndigheder, PPR og egen læge inddrages i koordinering af den sociale og pædagogiske indsats over for barnet og familien via netværksmøder, erklæringer med videre.
Ansvar og organisering
- Sygehusledelsen/centerledelsen har ansvar for distribution af dokumentet.
- Afdelingsledelsen har ansvar for implementering af retningslinjen.
- Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og anvende denne retningslinje og indbringe kliniske problemstillinger, som ikke umiddelbart kan løses ved ambulatoriets regelmæssige konferencer.
Referencer
- Hamilton 17 depressionsskala, Lægehåndbogen
- Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, Sundhedsstyrelsen 2007.
- pro.medicin.dk
Tværregionale vejledninger
