Synlig gastrointestinal blødning, udredning og behandling af

At understøtte ensartet diagnostisk og behandling ved synlig gastrointestinal blødning.

Tilbage til top

Omfatter sundhedspersonale herunder læger involveret i udredning og behandling af voksne patienter i specialet Intern medicin: Gastroenterologi og Hepatologi på såvel hovedfunktionsniveau som regionsfunktionsniveau i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Tilbage til top

Gastrointestinal (GI) blødning: Hæmatokesi, Hæmatemese, “kaffegrums-opkast”, mælena.

PPI: Peroral protonpumpe inhibitorer.

TAE: Transarteriel embolisering.

Tilbage til top

1. Udredningsalgoritme ved synlig gastrointestinal blødning

2. Blødende ulcus

2.1 Modtagelse og cirkulatorisk genopretning

• Patienterne modtages efter ABCDE-principperne.
• Der anlægges minimum to store perifere iv. adgange.
• Ved hæmodynamisk påvirkning behandles med hurtig infusion af isoton NaCl en eller flere gange.
• Ved livstruende blødning påbegyndes hurtigst muligt behandling med balanceret blodkomponentterapi i forholdene 3:3:1 eller 4:4:1 (blod:plasma:trombocytter). Se Livstruende blødning - akut behandling på hospitaler med og uden blodbanksfunktion.
• Patienter uden hæmodynamisk påvirkning og uden betydende iskæmisk sygdom behandles med restriktiv blodkomponentterapi (Transfusionsgrænse: B-hæmoglobin under 4,4 mmol/l).
• Anamnestisk fokuseres på beskrivelse af eventuel haematemesis, melaena, hematochezi, lipothymi, ulcerogen medicin, comorbiditet samt tidligere intervention på aorta abdominalis.
• Patienter med lav klinisk mistanke om betydende blødning og Glasgow Blatchford score under eller lig med 1 kan tilbydes ambulant udredning med gastroskopi inden for få dage. Se GBS score.

2.2 Initial monitorering

• Puls, blodtryk, ilt saturation, respirationsfrekvens, diurese og bevidsthedsniveau monitoreres hvert kvarter, indtil patienten er stabiliseret og herefter én gang i timen.
• Der føres væskeskema.
• Patienterne skal observeres i et specialafsnit med specialtrænet personale i henhold til lokale aftaler.

2.3 Timing af endoskopi

• Bør generelt foretages inden for et døgn.
• Ved mistanke om alvorlig ulcusblødning foretages endoskopi inden for 12 timer.
• Såfremt patienten ikke kan kredsløbsstabiliseres foretages uopsættelig endoskopi på vital indikation.

2.4 Endoskopisk behandling

• Ulcera af typen Forrest I-IIb behandles endoskopisk.
• Injektion af 10-25 ml adrenalin-saltvand anbefales som første modalitet til at få overblik over blødningsstedet.
• Efter adrenalin-saltvandinjektion suppleres altid med en sekundær behandlingsmodalitet oftest i form af kontakt termisk probe eller hemoclips.
• I forbindelse med gastroskopi kan foretages risikostratificering med Rockall score.

2.5 Invasive procedurer

• Såfremt primær hæmostase ikke kan opnås endoskopisk anbefales transarteriel embolisering (TAE) uden forsinkelse.
• Såfremt der ikke er mulighed for TAE foretages operation med gennemstikning af ulcus - se Peptisk ulcus (ukompliceret), udredning og behandling af.

2.6 Reblødning

• Ved første reblødning gentages den endoskopiske behandling, såfremt det er teknisk muligt.
• Ved gentagen reblødning overvejes fornyet terapeutisk endoskopi - TAE eller operation.

2.7 Initial medicinsk behandling

• Eventuel ulcerogen medicin pauseres/seponeres.
• Lav-risiko ulcera (Forrest IIc-III) behandles med peroral protonpumpe inhibitorer (PPI) i standarddosering.
• Endoskopisk behandlingskrævende ulcera behandles med PPI i form af intravenøs bolus efterfulgt af kontinuerlig infusion i 72 timer.
• Eventuel Helicobacter pylori infektion eradikeres - se Dyspepsi, udredning og behandling af.
• Patienter, der har fået udført operativ hæmostase, skal behandles med lav molekylært heparin og kompressionsstrømper postoperativt.

3. Variceblødning

Ved aktiv blødning

Der henvises til guideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og hepatologi (DSGH)- se også Akut og kronisk leversygdom, diagnostik og behandling af.

Nedenstående repræsenterer quick guide til initial livredende behandling.

• Anlæggelse af 1-2 venflons mhp. volumenkorrektion, senere med blodprodukter, stile mod en Hct på 35-40 (sv.t. Hb ca. 5,0 mmol/l). Frie luftveje sikres, ved encefalopati, evt. intubation.
• Vasoaktiv behandling (Terlipressin) startes tidligst muligt efter modtagelse af patient med mistænkt variceblødning.
• Antibiotika gives (quinoloner): Det første døgn intravenøst - herefter peroralt i alt 5-7 dage.
• Endoskopi hurtigst muligt afhængigt af sværhedsgrad af blødning (max 12 timer). I forbindelse med endoskopi udføres banding/ligering - ved svigt heraf sklerosering.
• Ved fortsat blødning trods endoskopisk og farmakologisk behandling kan anvendes ###NAVN###-Danis stent eller Sengstaken sonde. Henvisning til TIPS bør overvejes.
• Ved manglende blødningskontrol overvejes fornyet endoskopisk behandling samt henvisning til afdeling, der varetager TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt).
• Ved blødning fra gastriske varicer har endoskopisk injektion med vævslim effekt på blødning.

Tilbage til top

• Hospitals- og sygehusdirektioner samt centerledelser er ansvarlig for distribuering og formidling af vejledningen.
• Afdelings- og klinikledelser har ansvaret for implementeringen af retningslinjen.
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge retningslinjen.

Tilbage til top

• Dansk Selskab for Gastroenterologi og hepatologi (DSGH)
• Behandling af blødende gastroduedenale ulcera - Dansk Selskab for Gastroenterologi og Heptatologi
• Behandling af akut blødning fra gastro-øsofageale varicer og forebyggelse af reblødning - Dansk Selskab fra Gastroenterologi og Hepatologi
• GBS score
• T A Rockall, R F Logan, H B Devlin, and T C Northfield. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996 Mar; 38(3): 316–321.
• Laursen SB, Hansen JM, Schaffalitzky de Muckadell. The Glasgow Blatchford is the most accurate assessment of patients with uppergastrointestinal hemorrhage. Clin Gastroenteol Hepatol 2012;10:1130-1135.

Tværregionale vejledninger

• Akut og kronisk leversygdom, diagnostik og behandling af
• Dyspepsi, udredning og behandling af
• Peptisk ulcus (ukompliceret), udredning og behandling af

Regional vejledning

• Livstruende blødning samt kontrollabel blødning - transfusionsstrategi

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top