Ætiologi

Treponema pallidum.

Diagnostik

1.  Mørkefeltsmikroskopi fra chanker eller condyloma lata:

• Skrab fra såret.
• Dyp ”urethralsøger” i et par dråber saltvand på objektglasset, læg dækglas over.
• Immersionsolie på linsen og på dækglasset.

2. Treponema pallidum PCR undersøgelse fra chanker.

3. Evt. histologisk undersøgelse af 2-3 mm stansebiopsi fra chankeren eller fra udslæt.

Serologi

Primær screeningstest:
Architect Syfilis TP (chemiluminescent microparticle immunoassay). Påviser antistoffer, som er rettede mod T.pallidum. Svares ud med ”T. pallidum antistof”.

• RPR (Rapid plasma reagin test)
• Måling af IgM antistoffer kan ikke tilbydes på Mikrobiologisk afd. Hvidovre Hopsital.
• Konfirmatoriske tests: specifikke treponemale tests: TPPA (treponema pallidum particle agglutination assay) og Inno-Lia (line immunoassay): en højt sensitiv og specifik konfirmatorisk test for syfilis, baseret på rekombinante og syntetiske peptider deriveret fra T. pallidum proteiner.
• Kan ligesom AF-G og FTA-ABS udtrykke "serologisk ar" år efter endt syfilisbehandling.

Positiv screeningstest: Positivt T. pallidum antistof udløser undersøgelse på Klinisk mikrobiologisk afd. Hvidovre Hospital for RPR samt konfirmeres med de treponemale tests TPPA og Inno-Lia.

Scenarium 1: Gælder både for udredning (screening) og eksposition: Kode Treponema pallidum-Ab gruppe;p

Klik for større billede

Er screeningstesten negativ og der foreligger anamnestisk eksposition, må den gentages 1-2 uger efter.

Tidlig latent syfilis eller latent syfilis af ukendt varighed:

Latent syfilis: syfilis karakteriseret ved sero-reaktivitet uden anden tegn på sygdom.
Latent syfilis deles i tidlig latent og sen latent, hvor tidlig latent syfilis er erhvervet inden et år efter smittetidspunktet, og sen latent syfilis således erhvervet mere end et år efter smittetidspunktet.

Klik for større billede

NB! TPPA positiv og negativ  RPR og tidligere kendt med syfilis, betyder fundet blot et serologisk ar. Hvis der foreligger ny eksposition eller symptomer på syfilis, skal der selvfølgelig tilbydes serologisk opfølgning.

NB! Ved positiv TPPA og negativ  RPR og ikke tidligere kendt med syfilis: Tilhører patienten en lavrisikogruppe, kan der være tale om falsk positiv reaktion og der bør undersøges med borrelia antistof og ANA screeening (via egen læge). Skal under alle omstændigheder følges op 2-4 uger efter med syfilisserologi for at se om det er tidlig latent syfilis (ved stigende RPR).

Hos patient tilhørende risikogruppe: Er prøven fortsat uændret, må patienten betragtes som havende latent syfilis af sen- eller ukendt varighed og behandles som sådan. Der er ikke mikrobiologisk evidens for spontan helbredelse af syfilis.

Tidlig latent syfilis:

• Dokumenteret serokonversion eller en firefold stigning i titer af en nontreponemal test (RPR) gennem de sidste 12 mdr.
• En anamnese med symptomer forenelige med primær eller sekundær syfilis gennem de sidste 12 mdr.
• Seksuel eksposition til en partner med påvist primær, sekundær eller tidlig latent syfilis indenfor de sidste 12 mdr.

Nontreponemale (RPR) serologiske titre er sædvanligvis højere ved tidlig latent syfilis end ved sen latent syfilis.
Latent syfilis af ukendt varighed behandles som sen latent syfilis.

Scenarium 2: Tidligere kendt med syfilis eller kontrol efter syfilisbehandling: Kode Syfilis standard (kontrol)

Klik for større billede

Tolkning af serologi SSI

Behandling

Primær, sekundær og tidlig latent syfilis
Inj. Benzathin-penicillin (Tardocillin) 2,4 million enheder i.m. som engangsbehandling. Se bilag 1 Behandling af syfilis med benzathin-penicillin

Ved kendt type I allergi overfor penicillin gives:
Tabl. Doxycyclin 100 mg x 2 daglig i 14 dage.

Ved penicillinallergi og graviditet fastlægges behandling efter konferencebeslutning.

Ved fast partner til syfilispositiv patient kan gives partnerbehandling efter forudgående serologisk undersøgelse (der skal dog ikke afventes svar på denne før behandling).

Kongenit syfilis: konference med speciallæge i afdelingen.

Sen latent syfilis, syfilis af ukendt varighed:

1. Inj. Benzathin-penicillin (Tardocillin) 2,4 MIE i.m. med en uges mellemrum, dag 1, 8 og 15, givet skiftevis i hver hofte.
2. Ved penicillinallergi: Tabl. Doxycyclin 100 mg x 2 daglig i 28 dage.

Jarisch-Herxheimers reaktion
Influenzalignende symptomer med temperaturstigning og forbigående accentuering af det syfilitiske udslæt 4-6 timer efter behandling. Ophører indenfor 24 timer. Ses hos mellem 1/3 - 2/3 af patienterne. Kan forsøges lindret med tablet Paracetamol eller Ibuprofen.

Patienten medgives skriftlig patientinformationspjece. 

Symptomer:

Symptomatisk syfilis meningitis (tidlig neurosyfilis)
Meningealea (hovedpine, lysskyhed, NRS), konfusion, nyopstået døvhed/tinnitus.

Meningovaskulær syfilis
Apoplektisk attak, paræstesier.

Dementia paralytica (sen neurosyfilis)
Progredierende hukommelsessvækkelse, paranoide evt. megalomane træk, tremor, dysarthri, manglende mimik, evt. refleksforstyrrelser, pupilabnormiteter *

Tabes dorsales (sen neurosyfilis, ekstrem sjælden)
Paræstesier, stikkende smerter i huden, nedsat syn (syfilistisk opticus atrofi), pupilabnormiteter (* Argyll Robertson pupil; ophævet lysrefleks, bevaret nærrefleks), manglende senereflekser, sensorisk ataksi.

Indikation for lumbalpunktur:

Ved positiv syfilisserologi og mistanke om neurosyfilis bør udføres lumbalpunktur.

Endvidere bør der overvejes lumbalpunktur ved følgende:

Ophtalmologiske symptomer eller fund (f.eks uveitis, se endvidere ovenstående).

Tegn på aktiv tertiær sygdom (aortitis, gumma eller iritis), evt øjenlægetilsyn, rtg af thorax.

Relaps efter behandling af latent syfilis (stigende eller høj serofast RPR)

Udførelse af lumbalpunktur:

Neurologisk vagthavende kontaktes med henblik på den praktiske udførelse af lumbalpunktur og neurologisk undersøgelse. Patienten planlægges modtaget i neurologisk modtagelse subakut. Samtidig med lumbalpunktur skal der tages blodprøve mhp. udregning af IgG og IgM index mhp. intrathekal syntese index.

Tolkning af positive spinalvæskefund:

Forhøjet spinalprotein, forhøjet IgG index.

Positiv WR, T.pallidum flagellum-antistof (IgG og/eller IgM).

Ved øget celletal i CSV eller forhøjet protein indlægges patienten til iv penicillin behandling.

Har patienten symptomer i form af iridocyclit, uveit, pludseligt høretab, kranienerveudfald og positiv syfilis serologi i blod, skal der ikke afventes svar på CSV men aftales indlæggelse umiddelbart efter lumbalpunktur til opstart af i.v penicillin behandling.

Såfremt CSV er blank behandles patienten i Venereaklinikken efter gældende retningslinjer.

Behandling:

Konferencebeslutning

Indlæggelse i dermatologisk sengeafsnit til i.v behandling med inj. Benzyl pencillin G 18-20 MIE daglig i.v, fordelt 3-4 MIE x 6 i 10-14 dage.

Ved penicillinallergi
Inj. Ceftriaxon 2 g x 1 dagl i.v eller i.m i 10-14 dage (kontraindiceret ved anamnese med anafylaksi overfor penicllin (pga. risiko for krydsreaktivitet).
Tabl. Doxycyclin 200 mg x 2 i 28 dage kan overvejes såfremt patienten nægter i.v behandling, men behandlingen er ikke undersøgt tilstrækkeligt til at hverken IUSTI Europæiske guideline om syfilis 2014 eller CDC STD guideline 2015 anbefaler det.

Kontrol

Serologisk test for syfilis efter 3, 6 og 12 måneder. Der kontrolleres kun med VDRL og RPR mhp. behandlingsrespons. Vælg ”Syfilis Standard (kontrol)” i Sundhedsplatformen (SP).
Evt. yderligere kontrol afhænger af det serologiske forløb.

Kontakter

Der foretages smitteopsporing ved læge/sygeplejerske.

Smitteopsporing bør gå tilbage til:
Primær syfilis: 3 måneder
Sekundær syfilis: 6 måneder
Tidlig latent syfilis: op til 2 år
Sen latent eller tertiær syfilis: op til 30 år

Klinisk og serologisk kontrol en gang ugentlig fra 5. til 8. uge efter smitteudsættelse samt efter 3 måneder.
Kontrol efter 6 måneder såfremt der forud er behandlet med anti-treponemale antibiotika.
Behandling ved påvist infektion.
Fast partner til syfilispositive person se venligst ovenstående vedrørende partnerbehandling.

Anmeldelse

Nye diagnosticerede tilfælde af syfilis anmeldes på formular 1510, som sendes til Epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut.