Skin tears, hudlæsioner med hudlap, forebyggelse og behandling

At understøtte forebyggelse og behandling af Skin tear (hudlæsion med hudlap) mhp.:

• at minimere risiko for Skin tear
• at give optimale betingelser for heling af Skin tear
• at risiko for infektion minimeres.

Sundhedspersonale med ansvar for behandlingen af voksne patienter med risiko for og med Skin tear.

Tilbage til top

Skin tear (hudlæsion med hudlap): Skin tear er et akut sår forårsaget af shear, friktion og/eller stump kraft, der resulterer i adskillelse af hudens lag. Ved Skin tear kan der være adskillelse af epidermis fra dermis eller adskillelse af både epidermis og dermis fra underliggende strukturer.

Shear: Forskydning af de forskellige hudlag fra hinanden, hvor ved blodkarrene afklemmes eller overrives.

Friktion: Gnidning af hud mod underlag.

Bolus/pelotte: kan f.eks. være et bundt vaskeklude, der er tilpasset lappens størrelse. Dette vil giveekstra kompression på hudlappen, så den fastholdes ned til sårbunden. En bolus er fastgjort med suturer.

Tilbage til top

1. Identificer risikopatienter og -faktorer for Skin tear

• Tidligere tilfælde af Skin tear. Identificeres ved ar på huden (lineære/kantede)
• Tynd, tør, pergamentagtig og evt. skællende hud
• Flade blå pletter/mærker (Ekkymoser)
• Behandling med prednison, tabl. over 3 mdr.
• Udsat for friktion, shear og tryk
• Brug af kørestol, rollator o.l.
• Aggressiv adfærd/fysisk udadreagerende
• Svagtseende
• Høj faldrisiko
• Behandling med ”hjertemagnyl’ og eller AK-behandling.

Tilbage til top

2. Forebyggelse af Skin tear

2.1 Beskyt huden på arme og ben

• Smør arme og ben med fugtighedscreme 2 gange dagligt
• Ved vask dup huden frem for at gnubbe den tør
• Undlad brug af smykker som armbånd, armbåndsure
• Klip negle korte og uden skarpe kanter
• Anvend puder og tæpper ved lejring
• Polstrer sengeheste samt armlæn og benstøttere på kørestole
• Anvend langærmet bluse eller tubegaze
• Beskyt albuer med film eller tynd silikone skumbandage med silikoneklæb
• Anvend lange bukser, tubegaze eller præfabrikerede benbeskyttere
• Anvend glidestykker (spilerdug) ved påklædning af stramt tætsiddende tøj.

2.2 Undgå friktion og shear ved vending, liftning og forflytning

• Brug glidestykker
• Giv en støttende hånd frem for at tage fat
• Undgå sengetøj med grov vævning.

2.3 Ved brug af tape, plaster og bandage

• Undgå så vidt muligt tape, plaster og bandage med klæbere
• Anvend gerne produkter med silikoneklæb
• Anvend beskyttende flydende film under klæbende produkter
• Fjern forsigtigt klæbende produkter ved at holde igen på huden (billede 1)
• Løsne klæbende produkter ved at fugte med vand, olie eller klæbefjerner.

2.4 Sikre omgivelser

• Sørg for veloplyste rum
• Sørg for frie gangarealer rundt om seng og til toilet.

2.5 Medicin

• Revurder patientens medicin.

2.6 Vejled og uddan

• Uddan personalet i at identificere risikopatienten, forebyggelse og behandling.
• Vejled patient og pårørende i forebyggelse.

Tilbage til top

3. Behandlingsprincipper ved Skin tear

1. Stop blødning
2. Rens såret med vandhanevand
3. Klassificer typen af Skin tear (figur 1)

Klik for større billede:

Figur 1

Tilbage til top

4. Vurder hudlappens tykkelse og vitalitet - genplacer eller fjern hudlappen

• Meget tynd hudlap kan genplaceres trods det at den ikke har kar, da lappen vil fungere som et delhudstransplantat (billede 2). Gøres med stor forsigtighed: Brug f.eks. fugtet vatpind, en pincet og/eller manuelt med en finger (med handsker på).
• Ved tør lap, kan lappen fugtes ved, at den dækkes med fugtet non-woven kompres (vand eller isotonisk NaCl) i 5-10 min. inden genplaceringen.
• Ved tykkere hudlap skal det vurderes, om lappen har tilstrækkelig blodforsyning.
  Er lappen på en ekstremitet f.eks. fæstnet distalt, vil den have ringe eller ingen blodforsyning og på sigt nekrotisere, hvorfor lappen bør klippes af eller trimmes til et hudtransplantat, som syes på igen med bolus over.

Tilbage til top

5. Bandagér

• Anvend tynd skumbandage eller sårkontaktlag
• Anvend helst produkter med silikoneklæb
• Hvis ”anden” klæber anvendes, bør der påføres beskyttende flydende film under produktet
• Tegn lappens form og retning på bandagen (billede 3)
• Hvis sårkontaktlag og sekundær bandage anvendes, fastholdes det med hvidt elastisk bind
• Anlæg let kompression med elastikbind eller kompressionsbandage efter ordination
• Overvej behov for tetanusvaccination
• Observer løbende bandage og hudomgivelser
• Skift bandage ved gennemsivning eller efter 5-7 dage
• Fjern forsigtigt klæbende produkter ved at holde igen på huden (billede 1)
• Løsne klæbende produkter ved at fugte med vand, olie eller klæbefjerner
• Forebyg nye Skin tear
• Vejled i rygeophør
• Dokumentér.

6. Billeder

Billede 1 Fjern forsigtigt klæbende produkter ved at holde igen på huden

Klik for større billede

 

Billede 2 Genplacer hudlap

Klik for større billede

 

Billede 3 Tegn lappens form og retning på ydersiden af bandagen

Klik for større billede

 

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner/kvalitetsafdelinger har ansvar for, at vejledningen distribueres til relevante afdelinger.
• Afdelings- og afsnitsledelser samt evt. sårkontaktperson er ansvarlige for implementering af vejledningen.

• Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og efterleve vejledningen i den udstrækning de er en del af pleje- og behandlerteamet.

Tilbage til top

• Skiveren ###NAVN###, Skin tears, hudlæsioner med hudlap – et overset problem. Saar, nr. 3. 2016
• Skiveren ###NAVN### Danish translation and validation of the International Skin Tear Advisory Panel Skin Tear Classification System. ###NAVN###. 2015 Aug;24(8):388-92
• Skiveren ###NAVN### Prevalence of skin tears in the extremities among elderly residents at a nursing home in Denmark. ###NAVN###. 2017 Feb;26(Sup2):S32-S36
• ###NAVN###, Prevalence of skin tear in the extremities among patient at hospital in Denmark. International Wound Journal. 2017
• ###NAVN###. Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for kliniske retningslinjer. Nationalt Clearinghouse for Sygepleje. 2014:1-45
• ###NAVN### et al.The effectivenes of a twice-daily skin –moisturising regimen for ruducing the incidence of skin tear. International wound Journal 2014 ###FOLDER###

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top