Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af

At understøtte diagnostik og behandling af sepsis og septisk shock efter evidensbaserede standarder.

Sundhedspersonale i akutmodtagelser og afdelinger og er gældende for alle patienter fra det fyldte 18. år henvist til eller indlagt til udredning og behandling på Region Hovedstadens hospitaler og Region Sjællands sygehuse.

Vejledningen beskriver forhold vedrørende diagnostisk, udredning og behandling, der som minimum bør udføres ved septiske tilstande. Patienter omfattet af denne vejledning skal således ikke forholdes diagnostik og behandling, der af det involverede personale skønnes relevant, men som ligger udover det i vejledningen anførte.

For følgende patientgrupper gælder særskilte vejledninger:

• Patienter indlagt på intensiv, se Sepsis og septisk shock på intensivafdeling, diagnostik, observation og behandling af patienter med
• Børn og unge, se Sepsis hos børn mellem 4 uger og 18 år
• Onkologiske patienter, se Sepsis - initiel observation, diagnostik og behandling af onkologiske patienter. Bemærk, der gælder andre anbefalinger vedrørende antibioka til onkologiske patienter, mens udredning, behandling, monitorering og behandlingsmål som beskrevet i denne vejledning i øvrigt er dækkende for onkologiske patienter.

Tilbage til top

Sepsis: Klinisk mistanke om eller påvist infektion og organpåvirkning, sidstnævnte vurderet ved stigning i SOFA-score på 2 eller højere fra baseline værdi. Er udgangsværdien ukendt, antages baseline at være 0.

Septisk shock: Vedvarende hypoperfusion, på trods af adækvat væsketerapi (systolisk BT mindre end 90 og laktat mere end 2 mmol/l).

SOFA-score: Sekventiel (sepsisrelateret) organsvigt vurderings (sequential organ failure assessment) score, se nedenfor.

qSOFA-score (quick SOFA-score): Bedside test til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb, se nedenfor.

Tilbage til top

Generelt

Sepsis er en livstruende tilstand kakteriseret ved organpåvirkning på grund af et dysreguleret respons på infektion.

Nedenfor nogle generelle anbefalinger ved sepsis.

###TABEL_1###

Tilbage til top

Har patienten sepsis?

Vigtigst er den kliniske vurdering (objektiv undersøgelse, vital-parametre mm). Tegn på organpåvirkning kan f.eks. omfatte cerebral påvirkning, marmorering af huden, hypotension, takypnø, oliguri/anuri.

Til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb kan bedside-testen qSOFA anvendes før der foreligger svar på blodprøver.

Ved fortsat mistanke om sepsis udregnes SOFA-score.

Tilbage til top

qSOFA

Quick SOFA (qSOFA) score udregnes som summen af nedenstående variable, som hver bidrager med 1 point. Ved qSOFA score over/lig 2 er der skærpet mistanke om sepsis og særlig risiko for kompliceret forløb i form af langvarigt ophold på intensiv eller død under indlæggelse. Omvendt udelukker qSOFA under 2 ikke sepsis, og triageringen skal derfor også omfatte en klinisk vurdering af patientens almentilstand.

###TABEL_2###

Tilbage til top

SOFA-score

Scoren udregnes som summen af point givet for 6 forskellige mål for organpåvirkning, se nedenfor. SOFA-score kan være 0-24 point. En stigning i SOFA-score på 2 eller mere fra baseline (hos vanligvis raske 0) understøtter mistanken. Scoren skal anføres i journalen. I SP kan vurderingsskemaet ”SOFA, qSOFA” benyttes til at registrere værdierne, som herefter er tilgængelige dels som smartlink ”.SOFASCORE”, dels som rapport via Resumé > SOFA-værdier.

Det er også muligt at beregne SOFA-scoren via ###FOLDER### (Dansk Selskab for Infektionsmedicin).

###TABEL_3###

* Beregnet ud fra atmosfærisk luft. Ved O₂-tilskud på over 2 l/min og sO₂ under 95 % scorer pt. 2 point for respiration.

Tilbage til top

Udredning

Det initiale undersøgelsesprogram tager sigte på:

• At vurdere patienten klinisk mht. omfang af organpåvirkning.
• At finde og behandle den udløsende årsag.

Ved mistænkt/bekræftet sepsis udføres altid følgende og inden for højest 1 time (se flowdiagram):

• Klinisk vurdering og EWS.
• A-punktur mhp. syre/base status og laktat-måling.
• Bloddyrkning.
• Urindyrkning (og urinstix) må dog ikke forsinke start på antibiotisk behandling.

Herudover foretages altid og hurtigst muligt:

• Omhyggelig anamnese vedr. eksposition inkl. rejse-anamnese (overvej malaria eller anden importeret infektion samt mulige særlige resistensforhold), symptomer og evt. antibiotika behandling før indlæggelse.
• Grundig objektiv undersøgelse af patienten mhp. afklaring af fokus og deraf afledt behov for relevante undersøgelser og tilsyn.
• Blodprøver (som minimum): Hæmoglobin, leukocytter inkl. leukocytgruppe (differentialtælling), trombocytter, CRP, ALAT, bilirubin, INR/koagulationsfaktor 2-7-10, amylase, kreatinin, natrium, kalium, glucose.
• Rtg. af thorax (medmindre der foreligger anden tilsvarende og aktuel billeddiagnostik).

Afhængig af klinisk mistanke udføres eventuelt (supplerende mikrobiologiske undersøgelser er ikke omfattet af tidsgrænsen, men bør foretages hurtigst muligt og bedst før behandling med antibiotika):

• Ekspektorat/trakealsug
• Podning/punkturer fra ansamlinger, sår eller lignende
• Lumbalpunktur
• Ultralyd/CT af abdomen, anden billeddiagnostik
• Tilsyn ved andre relevante specialer (mave/tarm kirurgi, gynækologi, øre-næse-hals, kardiologi m.m.).

Tilbage til top

Behandling

Ved sepsis/septisk shock udføres umiddelbart følgende:

• Minimum én perifer venøs adgang (PVK).
• Opstart af antibiotika (se nedenfor).
• Volumenterapi (se nedenfor).
• Evt. ilttilskud.

Tilbage til top

Antibiotika

Antibiotisk behandling skal være opstartet inden for 1 time, husk også at informere mundtligt om ordination. Bloddyrkning bør som minimum være taget forinden, men øvrige undersøgelser må ikke forsinke behandlingsstart.

Valg af antibiotika ved ukendt agens og fokus ud fra nedenstående tabel. Ved kendt agens eller kendt fokus henvises til den regionale antibiotikavejledning - Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Særlige anbefalinger vedrørende den antibiotiske behandling gælder onkologiske patienter, se Sepsis - initiel observation, diagnostik og behandling af onkologiske patienter

Tabel: Empirisk behandling af sepsis, svær sepsis og septisk shock ved ukendt agens og fokus

###TABEL_4###

Den initiale empiriske antibiotiske behandling skal revurderes efter senest 2 døgn mhp. justering eller seponering.

Tilbage til top

Volumenterapi

Ved hæmodynamisk påvirkning og mistanke om hypovolæmi med systolisk BT under/lig med 100 mm Hg eller laktat over 2 mmol/l skal der straks indledes volumenterapi med Ringer-laktat, isoton NaCl eller andet krystalloid. Ringer-laktat og isoton NaCl vurderes at være stort set ligeværdige. Kan man vælge mellem de to, anbefales Ringer-laktat dog som førstevalg. Der gives:

• Infusion af krystalloid minimum 30 ml/kg over de første 3 timer.

Ved septisk shock (fortsat hæmodynamisk påvirkning efter indledende volumenterapi: systolisk BT under 90 mm Hg og laktat over 2 mmol/l) skal intensiv straks kontaktes mhp. vurdering af behov for vasopressor behandling og anden intensiv terapi.

Tilbage til top

Monitorering

Sepsis er en dynamisk tilstand, hvorfor revurdering og monitorering er nødvendigt. Patienten monitoreres initialt hver 15. minut med:

• Blodtryk.
• Puls.
• Perifer iltsaturation (sO₂).
• Respirationsfrekvens.

Hver time med:

• Bevidsthedsniveau (f.eks. Glasgow Coma Scale).
• Arteriepunktur inkl. laktat.
• Timediurese.

Efter 1 time: Vurdering af behandlingsrespons, plan for videre behandling og observationsniveau samt vurdering af behov for kontakt til intensiv afdeling. Klinisk vurdering foretages minimum hver time indtil stabilisering.

SOFA-score bestemmes mindst én gang dagligt de første 3 døgn med henblik på at detektere eventuel forværring af den septiske tilstand.

Tilbage til top

Behandlingsmål

• Systolisk BT mere end 100 mm Hg.
• PaO₂ over 9 kPa, sO₂ mere end 92 %.
• Laktat under eller lig med 2,0 mmol/l.
• Normalisering af metabolisk acidose (base excess mellem -2 og +2 mmol/l).
• Timediurese (TD) mere end eller lig med 0,5 ml/kg (benyt kateter a demeure, KAD).
• Bedring i cerebral tilstand.

Tilbage til top

Hvornår intensiv?

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten til evt. vasopressor behandling og/eller anden intensiv terapi:

• Septisk shock.
• Manglende effekt af væsketerapi.
• Hvis patientens kliniske tilstand forværres.
• Ved faldende PaO₂ (eller O₂).
• Ved faldende pH/stigende laktat.
• Hvis behandlingsmål ikke er nået indenfor de første 6 timer.

Ustabile septiske patienter og patienter med vedvarende tegn på vævshypoperfusion skal såfremt det ikke allerede er gjort, konfereres afhængig af lokale forhold med bagvagt og/eller vagthavende intensivlæge/anæstesilæge mhp. overflytning til intensiv afdeling.

Patienter med begrundet mistanke om eller påvist septisk tilstand bør altid revurderes for effekten af den initiale behandling løbende samt en grundig opsamling efter højst 6 timer.

Tilbage til top

Ved mistanke om meningokoksygdom

Kontakt infektionsmedicinsk bagvagt mhp. rådgivning og evt overflytning.

Tilbage til top

Profylakse til pårørende og husstandskontakter

Ved erkendt eller formodet (klinisk mistanke) meningokoksygdom skal der tilbydes forebyggende behandling til personer, der bor eller har sovet hos patienten, indenfor de sidste 10 døgn. Behandlingen aftales mellem den behandlingsansvarlige læge og læge i Styrelsen for Patientsikkerhed ifm. telefonisk anmeldelse (se nedenfor).

Tilbage til top

Anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed

Ved erkendt eller formodet (klinisk mistanke) meningokoksygdom samt ved purulent meningitis, skal dette i henhold til lovgivningen anmeldes straks hele døgnet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed mandag - fredag kl. 9:30 - 15:00 telefon ###TELEFON###. Vagttelefon ###TELEFON### og skriftligt (på Sundhedsstyrelsens formular 1515 via SEI2) til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Seruminstitut af behandlende læge på hospitalet (vagthavende læge).

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for formidling og implementering af vejledningen.
• Den enkelte medarbejder, der er involveret i håndteringen af patienter med septiske tilstande, er ansvarlig for at kende og efterleve vejledningen.

Tilbage til top

1. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 202 ###NAVN### et al. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). ###NAVN### et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10
3. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. Semler et al. NEJM. 2018; 378(9):829-839
4. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. ###NAVN### Self et al. NEJM. 2018; 378:819-828
5. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. ###NAVN### et al. N ###NAVN###. 2012 Jul 12;367(2):124-3
6. The ideal crystalloid – what is ‘balanced’? ###NAVN###. Curr Opin Crit Care 2013, 19:299
7. To assess the optimal of timing of administering antibiotics to sepsis patients in the emergency department. ###NAVN### et al. Cochrane Review May 16, 2012
8. Sepsis guidelines (2021). Dansk Selskab for Infektionsmedicin

Tværregional vejledning

• Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne

Regional vejledning

• Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Tilbage til top

Bilag 1 Sepsis flowchart

Bilag 2 Glasgow Coma Scale

Tilbage til top