Sæt X	Checkliste
	Oplysninger som tilvejebringes i samarbejde mellem den behandlende afdeling og hospitalets økonomiafdeling
	Navn
	Fødselsdato (evt. cpr.nr)
	Bopælsadresse i udlandet
	Opholdsadresse i Danmark
	Ønsket behandling
	Henvisning
	Kopi af gyldigt pas fra et EU/EØS-land, eller
	Kopi af et gyldigt EU-sygesikringskort
	Hvis patienten hverken har et blåt EU-sygesikringskort eller EU-/EØS-pas, skal der ske dokumentation på anden vis. Det er hospitalet, der afgør, om dokumentationen er tilstrækkelig og gyldig.
	Diagnose- og procedurekode
	Dato og sted for undersøgelse og behandling
	Pris for behandling og undersøgelse
	Dokumentation for, at patienten har betalt forud/stillet depositum
	Evt.