Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

At understøtte, at alle patienter med kræft vurderes systematisk for behov for rehabilitering og palliation initialt, under og efter kræftbehandling. Vejledningen knytter sig til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft og anviser, hvordan behovsvurdering udføres og dokumenteres.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i Region Hovedstaden, som i daglig klinisk praksis behandler og plejer patienter med kræft og som skal forestå behovsvurderingen, dvs. læger, sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter.

Tilbage til top

Definitioner

Behovsvurdering: Behovsvurderingen er en overordnet vurdering, som identificerer patientens eventuelle problemer og behov for rehabiliterende eller palliative indsatser. Behovsvurdering foregår i samtale mellem sundhedsprofessionelle og patient/pårørende, og baseres på forberedelsesskemaet "Støtte til livet med kræft".

Uddybende udredning: Hvis der ved behovsvurderingen erkendes behov for rehabiliterende eller palliative indsatser på et eller flere områder foretages en uddybende udredning ved fagperson med relevant faglig indsigt med henblik på at iværksætte og udarbejde en plan for den rette rehabiliterende og/eller pallierende indsats.

Rehabilitering: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (WHO’s definition i Implementeringsplan for Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft).

Palliation: Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos de patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. (WHO’s definition i Implementeringsplan for Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft).

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Baggrund, krav til behovsvurdering og kvalificering

Alle patienter med kræft uanset diagnose, behandlingsform og prognose skal vurderes systematisk med henblik på at identificere behov for rehabiliterende og palliative indsatser.

Patientforløbet skal ses som et samlet forløb mellem specialer, hospitaler og sektorer. Undervejs i forløbet skal behovsvurderingen, som minimum finde sted initialt og ved afslutning af behandling samt hvis behandlingen ændres og ved opfølgning. Patienter som henvises til kommunal rehabilitering og specialiseret palliation får foretaget yderligere en behovsvurdering ved første besøg. De regionale kræftpakkegrupper og eksisterende kræftpakkeforløb præciserer ovenstående i forhold til hvornår og antal gange i forløbet, der skal foretages en behovsvurdering. Personalet bør have særlig opmærksomhed på patienter som er enlige, har hjemmeboende børn, lider af andre medicinsk behandlede sygdomme eller er kort uddannede. Disse patienter kan være særlig udsatte og have brug for særlig indsats og opmærksomhed.

Sundhedsstyrelsens anbefaler i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation, at behovsvurderingen udføres af sundhedspersonale, der har en sundhedsfaglig professionsbachelor uddannelse (sygeplejerske, fysio- eller ergoterapeut) eller af en læge, og som har viden om kræftsygdomme, behandlinger, senfølger, rehabilitering og palliation.

Kvalificering af personale kan bl.a. ske gennem deltagelse i Region Hovedstadens kursus i behovsvurdering, som udbydes via Kursusportalen.

1.1 Forberedelse af patient og evt. pårørende til behovsvurdering

Behovsvurderingen skal ske med afsæt i forberedelsesskemaet: "Støtte til livet med kræft", som udleveres til patienten forud for samtalen. Skemaet kan udsendes via MinSP og findes i papirform på dansk, se nedenfor i linkliste. Skemaet findes også som elektronisk spørgeskema og kan udsendes via MinSP. Formålet med skemaet er at hjælpe patienten til at blive bevidst om egen situation og behov for støtte i kræftforløbet. Skemaet kan hjælpe patienten og personalet til at identificere hvilke områder, som er problematiske, og som samtalen skal tage afsæt i. Forberedelsesskemaet er patientens skema og patienten bestemmer selv om han/hun vil udfylde skemaet. Skemaet skal ikke afleveres til personalet, men udelukkende anvendes som grundlag for behovsvurderingen i samtale med patienten. Uanset om skemaet er udfyldt eller ej af patient/pårørende skal personalet afholde behovssamtale.

Patienten forbereder sig derhjemme, evt. sammen med pårørende, og de får derved mulighed for at tale om de ting, de i dagligdagen, oplever som udfordrende. Det tager typisk ca. 15 minutter at udfylde skemaet. På skemaet er der et link til film om anvendelse af skemaet (3 minutters varighed).

1.2 Hvordan foregår behovsvurderingen

Behovsvurdering skal så vidt muligt indgå som del af den eksisterende samtalepraksis f.eks. ved journaloptagelse, indledende sygeplejevurdering, i forbindelse med en behandling, udskrivningssamtale, opfølgningssamtale mv. I behovsvurderingen tages afsæt i patientens oplevelse og egne erfaringer, som kobles med fagpersonens ekspertviden og faglige skøn.

Hvis der skal iværksættes en indsats, bør den inddrage og involvere patienten og evt. pårørende, så vidt det er muligt iht. patientens tilstand. Det øger udbyttet af indsatsen, når patienten selv har været med til at sætte realistiske mål og udvælge den rette metode, som skal afprøves og virke i hans/hendes hverdag. Inspiration til spørgsmål, som kan understøtte samtalen findes i bilag 1. Samtalen kan afvikles på forskellig vis f.eks. fremmøde, telefonisk, via videosamtale mm. Se bilag 2 for yderligere vejledning.

Tilbage til top

2. Indsatser på baggrund af behovsvurdering

Mange patienter vil opleve, at en samtale om deres hverdagsliv og behov er tilstrækkelig indsats og støtte, og vil dermed ikke have behov for yderligere rehabiliterende eller pallierende indsats.

Hvis der identificeres et behov hos patienten, søges dette imødekommet ved at henvise til rette instans. Det kan f.eks. være kommunalt kræftrehabiliteringstilbud jf. Sundhedstilbud - se sundhed.dk/soft, og der sendes i givet fald en udgående elektronisk kommunehenvisning, jf. Sundhedsplatform vejledning vedr. kommunehenvisninger. Patienten kan medbringe forberedelsesskemaet ”Støtte til livet med kræft” udfyldt, så det kan anvendes i den visiterende samtale i kommunen.

Hvis en patient har behov for rehabilitering/palliation, og behovet ikke umiddelbart kan imødekommes ved kommunalt tilbud eller egen læge, bør patienten tilbydes en uddybende udredning hos specialiseret palliativ enhed eller anden relevant instans. Hvis der er behov for specialiseret palliativ indsats, kan regionale og kommunale palliative tilbud findes via REHPA - nationalt center for rehabilitering og palliation: Palliativ guide. Hvis behov for fysisk genoptræning som følge af fysisk funktionsbegrænsning og/eller funktionstab, skal der udarbejdes genoptræningsplan, jf. lokale VIP/lokale tilføjelser for genoptræningsplaner.

Tilbage til top

3. Dokumentation af behovsvurdering

Samtalens temaer, og fremadrettede aftaler og evt. indsatser dokumenteres i Sundhedsplatformen under notat type: "samtale". Der kan anvendes smart-text: 'Kræft behovssamtale'. Man kan vælge at anvende SKS tillægskode: ZZV005E (Vurdering vedrørende rehabilitering) eller ZZV005E1 (Ikke indikation for rehabilitering). Eller SKS kode: ZZ0161 (Specifik sygdomsrelateret rehabilitering).

Tilbage til top

4. Uddybende udredning af hospitalet

Hvis behovsvurderingen ikke kan imødekommes ved hjælp af et kommunalt tilbud eller basal indsats skal der tilbydes en uddybende udredning af hospitalet. Det kan være patienten har brug for mere viden om et givent problem/udfordring. Det kan også være, at patienten blot har brug for at dele det, som kan være svært og udfordrende. Samtalen kan bidrage til at tydeliggøre problemer, som kan løses, dilemmaer, som skal håndteres, og vilkår, som ikke vil forsvinde trods rehabiliterende/pallierende indsats, og som derfor skal mestres, og som patienten skal lære at leve med på bedst mulig vis.

Hvis patienten har et specifikt behov/symptom, skal man udvælge den rette fagperson til at gennemføre den uddybende udredning og vurdere den indsats, som skal iværksættes. F.eks. vil hævelse af arm/ben (lymfødem) kræve en vurdering af speciallæge, som kan henvise til lymfeterapeut, som foretager vurdering og anvender egnet redskab hertil. Henvisning til f.eks. præst, diætist, ergoterapeut, psykolog eller socialrådgiver (i det omfang ydelserne er tilgængelige på det enkelte hospital) kan være relevant ved andre problemstillinger.

4.1 Dokumentation af uddybende udredning

Samtalens temaer, og evt. fremadrettede aftaler og indsatser dokumenteres i Sundhedsplatformen under notattype "samtale".

Hvis der skal iværksætte flere indsatser, som ikke normalt indgår som del af behandling og pleje af patienten, udarbejdes en plan for den rehabiliterende og pallierende indsats. Planen vil som oftest være tværfaglig, og samordnet mellem de involverede parter. Planen bør tage afsæt i patientens eksisterende aktiviteter og ressourcer, og det bør fremgå:

Hvilke vanskeligheder og behov patienten har
Formålet med indsatsen og hvad den består af
Hvor indsatsen skal foregå
Hvem der er ansvarlig for indsatsens dele
Hvornår indsatsen skal evalueres og af hvem
At planen er forventningsafstemt med patient og evt. dennes pårørende og med behandlingsplanen.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektionerne er ansvarlige for, at afdelinger som behandler og plejer patienter med kræft, er i stand til at udføre behovsvurdering hos alle kræftpatienter i Region Hovedstaden.
Klinik- og afdelingsledere er ansvarlige for at kvalificere relevant sundhedspersonale til opgaven.

Tilbage til top