At understøtte et fælles grundlag for identifikation, forebyggelse og behandling af refeeding syndrom (RFS). Således at forekomst af RFS og komplikationer hertil, i forbindelse med opstart af ernæringsterapi hos voksne patienter, minimeres.
Læger, plejepersonale og kliniske diætister, der varetager ernæringsterapi til patienter indlagt på hospitaler i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Afgrænsning
Refeeding Syndrom (RFS): Refeeding syndrom (RFS) er en potentielt livstruende komplikation, der kan opstå ved opstart af ernæringsterapi hos patienter, som er underernærede eller har haft et utilstrækkeligt ernæringsindtag.
RFS udvikles oftest indenfor 3 dage efter opstart ernæringsterapi, uanset hvilket ernæringsregime der anvendes (oralt, enteralt (sonde) og/eller parenteralt).
Når kroppen tilføres ernæring, efter en periode med faste eller nedsat ernæringsindtag, igangsættes en række metaboliske processer, der kan føre til potentielt farlige elektrolytændringer.
Faste eller nedsat ernæringsindtag medfører metabolisk omstilling til katabolisme, med tømning af glykogenlagre samt øget nedbrydning af protein og fedt. Der opstår mangel på vitaminer og mineraler samt intracellulær elektrolytter såsom kalium, fosfat og magnesium.
Tilførsel af ernæring parenteralt, enteralt eller oralt medfører et skift fra katabol til anabol tilstand. Det fører til en øget insulinsekretion og dermed øget intracellulært optag af kalium, fosfat og magnesium hvorved der kommer et fald i plasma elektrolytkoncentration. Hypofosfatæmi manifesterer sig oftest først.
Faste eller nedsat ernæringsindtag kan føre til vitaminmangel, hvor tiaminmangel er af størst betydning i forhold til RFS. Tiamin anvendes til den accelererede omsætning af glukose. Mangel på tiamin kan medføre lactatacidose samt alvorlige neurologiske tilstande såsom Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom.
Patofysiologi ved RFS er illustreret i nedenstående Figur 1:
Klik for større billede
Note: Used with permission and modified after by courtesy of Prof. Dr. med. Z. ###NAVN###, Departement for Diabetes, Nutritional Medicine and Metabolism, Bern University Hospital and University of Bern, Switzerland”.
Alle patienter uanset BMI kan være i risiko for RFS ved opstart af ernæring og skal derfor risikovurderes. Patienter, der er underernærede eller har et utilstrækkeligt ernæringsindtag, er i særlig risiko.
Generelle kliniske symptomer, som pludselig/uforklaret vægtøgning, ødemer, åndedrætsbesvær, muskelsmerter, delir og forvirring kan være tegn på RFS.
Se i øvrigt Tabel 1 herunder.
Tabel 1: Mulige symptomer på og komplikationer ved RFS
###TABEL_1###
Graden af risiko for RFS (let øget, moderat øget eller svært øget risiko) identificeres ved hjælp af nedenstående Tabel 2.
Tabel 2: Identificering af risiko for RFS (printvenlig version, se bilag 1)
###TABEL_2###Patienternes daglige ernæringsbehov fastsættes ud fra nedenstående tabel 3:
Patienter der er i risiko for RFS, optrappes til dagligt behov efter nedenstående tabel 4.
Tabel 4: Optrapningsplan for ernæringsterapi baseret på risiko for RFS (printvenlig udgave – se bilag 2)
###TABEL_4###Reference og modificeret fra: NICE Guideline & Friedli, N et al.: Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition (2018) 47, 13-20
Korrektion af hypofosfatæmi, hypokaliæmi og hypomagnesiæmi skal altid foregå jf. retningsgivende anbefalinger for dosis og infusionshastighed for at mindske risiko for komplikationer.
Som udgangspunkt anvendes samme indgiftsmetode, som anvendes til ernæring (oralt/enteralt (sonde) og/eller parenteralt). Ved udtalt væske- eller elektrolytmangel bør intravenøs behandling dog altid overvejes.
IV substitution med elektrolytter bør følges op med ordination af oralt supplement. Dosis korrigeres løbende ud fra plasmakoncentration.
Anbefalinger for substitution i denne vejledning er led i forebyggelse og behandling af RFS og kan derfor ikke anvendes som guide til korrektion af generelle/øvrige væske- og elektrolytforstyrrelser. Der henvises til øvrige relevante instrukser.
Husk at:
Når der gives IV glukose så vær opmærksom på at 1.000 ml isoton glukose (5 %) indeholder ca. 840 kJ/200 kcal. som medregnes i den daglige energitilførsel.
Tiamin gives oralt eller IV, mindst 30 min. før opstart af ernæringsterapi og før infusion af IV glukose.
Der kan være behov for større dosis og længerevarende behandling med tiamin og B-combin, eks. ved alkohol overforbrug. Her følges relevant retningslinje. Ved RFS må der dog ikke gives mindre end anbefalet i denne vejledning.
Zink-mangel er ikke relateret til selve RFS, der kan dog være behov for substitution.
Vær opmærksom på, at op til 70 % af zink i plasma er bundet til albumin. Der kan således observeres lav zink ved hypoalbuminæmi.
Jerninfusion bør så vidt muligt undgås i starten af behandling af RFS, idet ferri carboxymaltose og jern isomaltosid kan give hypofosfatæmi.