Psykiatriloven - Tvangsfiksering

Formålet er at beskrive lovgrundlaget for derigennem at understøtte korrekt procedure for tvangsfikseringer, herunder især at mindste middel princippet iagttages.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale i psykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top

1. Psykiatrilovens § 14

1.1. Betingelser - tvangsfiksering

Tvangsfiksering må kun anvendes kortvarigt (2-4 timer) i det omfang, det er nødvendigt for at afværge, at en patient:

1. udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred,
2. forfølger eller på anden lignende måde groft forulemper medpatienter eller
3. øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang
4. tvangsfiksering i længere tid må kun ske, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientens eller andres liv, førlighed eller sikkerhed.

Tilbage til top

1.2. Tvangsmidler 

Som midler til tvangsfiksering må alene anvendes bælte, hånd- og fodremme samt handsker.

Handsker, hånd- eller fodremme kan kun benyttes med samtidig anvendelse af bælte.

Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. Psykiatriloven (retsinformation.dk)

Handskerne anvendes eksempelvis ved tvangsfiksering af dobbeltindlagte patienter, som ligger med drop, som de ellers hiver ud.

Tilbage til top

Beslutning om tvangsfiksering træffes af overlægen. En anden læge kan træffe beslutningen ved overlægens fravær.

Beslutning om, hvorvidt en patient skal tvangsfikseres, træffes af en overlæge, efter at denne har tilset patienten. 

Beslutning om, at der foruden bælte skal anvendes hånd- eller fodremme, skal altid træffes af overlægen.

En anden læge kan i overlægens fravær træffe beslutning om tvangsfiksering.

Overlægen skal i så fald efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen. Hvis overlægens stillingtagen foreligger inden for to dage, vil Det Psykiatriske Patientklagenævn ikke komme med bemærkninger.

I akutte situationer kan sygeplejepersonalet iværksætte tvangsfiksering

I de tilfælde, hvor det af hensyn til patientens egen eller andres sikkerhed vil være uforsvarligt at afvente lægens eller overlægens beslutning, kan sygeplejepersonalet på egen hånd beslutte at fiksere den pågældende med bælte.

Afgørelsen træffes da af den ansvarshavende sygeplejerske eller dennes stedfortræder - helt undtagelsesvist af den sygeplejerske, der er til stede.

Overlægen eller lægen skal i alle tilfælde straks tilkaldes og træffe afgørelse vedrørende anvendelsen af tvangsfiksering med bælte.

Se Sygeplejerskens redegørelse bilag 1 (Gælder kun for Region Hovedstaden)

Tilbage til top

1.3. Princippet om mindste middel

Det er en forudsætning for den lægelige ordination, at lægen eller overlægen har vurderet nødvendigheden af tvangsfiksering. Videre er det en forudsætning, at princippet om mindste middel er forsøgt efterlevet i form af følgende tre kriterier:

1) Patienten er forsøgt skærmet

2) Forsøgt talt til ro

3) Har fået tilbudt et beroligende middel til frivillig indtagelse.

Det fremgår af psykiatriloven, at tvangsfiksering kan anvendes ud over nogle få timer, når hensynet til patientens eller andres liv, førlighed eller sikkerhed.

Dette er en undtagelsesbestemmelse, som fortolkes restriktivt af Det Psykiatriske Patientklagenævn. Opretholdelse af tvangsfikseringen kræver, at faren fortsat er til stede, og det skal dokumenteres tydeligt i journalen.

Se under afsnittet om dokumentation i journalen, hvad der kræves, for at tvangsfiksering ud over nogle få timer kan godkendes af Det Psykiatriske Patientklagenævn særligt vedrørende dokumentation af farekriteriet.

Anvend bilag 2 tvangsprotokol/fikseringsskema 3A til dokumentation af tvangsfiksering.

Tilbage til top

1.4. Princippet om mindste middel ved alle tilsyn

Det Psykiatriske Patientklagenævn har udtalt, at det ved alle tilsyn skal overvejes, hvorvidt mindre indgribende middel kunne være formålstjenstlig.

• Det Psykiatriske Patientklagenævn har efter skærpelsen af psykiatriloven juni 2015 beskrevet, at såfremt der foreligger tre på hinanden følgende tilsyn, hvor det ikke er angivet i journalen, hvorfor mindre indgribende middel end tvangsfiksering ikke kunne antages at være formålstjenestelig, vil tvangsfikseringen ikke længere kunne godkendes.

Det er derfor vigtigt, at der ved hvert tilsyn tages stilling til, om det fortsat er mindste middel, at patienten er tvangsfikseret.

Tilbage til top

1.5 Dokumentation i journalen

Alle overvejelser og beslutninger om iværksættelse og opretholdelse af tvangsfiksering, herunder fiksering med hånd- og fodremme samt handsker, skal fremgå af journalen.

Hvad angår tvangsfiksering i henhold til farekriteriet (punkt 1), skal det af journalen fremgå, at der på det pågældende tidspunkt, hvor det blev besluttet at iværksætte en tvangsfiksering, forelå en aktuel, nærliggende, konkret og påviselig fare for, at patienten ville gøre skade på sig selv, eller at andre ville være i fare for at lide skade på legeme eller helbred, hvis ikke patienten blev tvangsfikseret.

Desuden er dokumentationen i patientens journal af hændelsesforløbet, der har ført til tvangsfikseringen, meget vigtig. Det konkrete hændelsesforløb, herunder forsøgene på at skærme patienten, tale patienten til ro og tilbud om et beroligende middel til frivillig indtagelse, skal beskrives i patientens journal på en sådan måde, at nævnet kan se hændelsesforløbet for sig.

Det skal derfor som altovervejende hovedregel klart fremgå af journalen på hvilken måde, patienten f.eks. var farlig, generede konkrete medpatienter eller udøvede hærværk af ikke ubetydeligt omfang. Det anses ikke som tilstrækkeligt, at der i journalen i overskriftsform anføres, at patienten var "udadreagerende", "vredladen", "truende", "anspændt" eller "direkte verbalt truende".

Særlige situationer, hvor mindste middels princippet ikke kan efterleves

I situationer, hvor de tre kriterier for efterlevelse af princippet om mindste middel pga. af situationen ikke kommer på tale, f.eks. situationer, der udvikler sig meget pludseligt og meget voldsomt, skal det fremgå af journalen:

• hvad der var baggrunden for, at skærmning eller at tale patienten til ro eller tilbud om et beroligende middel til frivillig indtagelse ikke var muligt at gennemføre i den pågældende situation.

Der er skærpede kriteriet ved længere udstrækning end få timer (2-4 timer)

Da længere udstrækning af tvangsfiksering anses for en undtagelse, vil længere udstrækning af tvangsfiksering blive fortolket restriktivt af Det Psykiatriske Patientklagenævn. Udover den objektive vurdering er det derfor også vigtigt, at konkrete beskrivelser af patientens adfærd og ytringer under tvangsfikseringen fremgår af journalen. Patientens tidligere adfærd vil kun i undtagelsestilfælde blive tillagt betydning, men skal naturligvis indgå, hvis det har relevans.

Dokumentation af patientens fortsatte farlighed er et krav for oprettelse

• Opretholdelse af tvangsfiksering forudsætter, at det udførligt beskrives, hvori den konkrete og aktuelle fare består samt, hvorfor der ikke kan anvendes mindre indgribende foranstaltninger

Dom fra Menneskerettighedsdomstolen vedr. godtgørelse (tort) for længerevarende tvangsfiksering:

Menneskerettighedsdomstolen (EMD) tilkendte i februar 2020 ca. 100.000 kr. for 23 timers uberettiget fortsat/længerevarende tvangsfiksering. 

Der blev ved dommen blandt andet lagt vægt på:

• At patienten havde været løsnet til toiletbesøg, og den forsatte farlighed derefter ikke blev dokumenteret

Se også nedenfor betingelser "hvis en patient kortvarigt løsnes fra bæltet".

Tilbage til top

Andre forhold

Det er ikke en betingelse for tvangsfiksering, at patienten er frihedsberøvet, psykotisk eller i en tilstand, der kan sidestilles hermed.

Såfremt fikseringen overstiger 2-4 timer, er der imidlertid de facto tale om en frihedsberøvelse, og betingelserne herfor skal være opfyldt. Der er ikke krav om, at der foretages en administrativ tvangstilbageholdelse.

Det skal derfor dokumenteres i journalen, at patienten er tvangstilbageholdelig. Patienten skal imidlertid ikke tvangstilbageholdes, medmindre der er et udskrivningsønske eller noget som må fortolkes som et udskrivningsønske.

Det er en betingelse, at patienten er heldøgnsindlagt.

Hvis sygeplejepersonalet undtagelsesvist træffer beslutning om tvangsfiksering.

Hvis sygeplejepersonalet undtagelsesvist træffer beslutning om tvangsfiksering før overlægens ankomst, skal der udfyldes et skema med en redegørelse til centerledelsen. Skemaet er vedlagt som bilag 1 til denne vejledning.

Tvang må aldrig erstatte omsorg, pleje og behandling.

Tvang skal i videst muligt omfang tage udgangspunkt i patientens behov og udføres med respekt for patienten og dennes værdighed.

Hvis en patient kortvarig løsnes af bæltet f.eks. ved toiletbesøg (max 15 min)

Hvis en patient er løsnet kortvarigt fra bæltet, som f.eks. ved toiletbesøg eller tilsvarende højest 15 minutter, skal der ikke registreres en ny bæltefiksering. Har patienten dog været løsnet i længere tid end blot helt kortvarigt, skal der registreres en ny bæltefiksering, såfremt en sådan påbegyndes. Se Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien m.v. Psykiatriloven (retsinformation.dk)

• Patientens forsatte farlighed skal dokumenteres i journalen, når patienten har været løsnet kortvarigt fra bæltet.

Tilbage til top

2. Fast vagt

En patient, der er tvangsfikseret med bælte, skal have fast vagt. En fast vagt er en hertil udpeget sygeplejerske, plejeperson eller andet kvalificeret personale, som ikke samtidig har andre arbejdsopgaver end at tage sig af den eller de bæltefikserede patienter.

Det tilsyn en fast vagt udfører, skal varetages under hensyntagen til patientens ønsker, og med respekt for dennes værdighed og selvfølelse. Patienten skal tillige have ret til et vist privatliv, når dette ikke er uforeneligt med hensynet til patienten selv, herunder hensynet til patientens sikkerhed.

Det er hensigtsmæssigt, at den faste vagt er en, der kender patienten om muligt.

Se Psykiatriloven - Fast vagt ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering og oppegående tvangsfiksering

Plejepersonalets dokumentation i forbindelse med tvangsfiksering

Så længe tvangsfiksering pågår skal den faste vagt, som minimum, hvert 15 minut, dokumentere følgende observationer tidstro i vurderingsskemaet ”Observationsskema ved bæltefikseringer”:

• Intensiv døgnregistrering
• Aggressivitet
• Kommunikation

En gang i timen skal de fire observationer trækkes ind i et notat. Dette notat oprettes ved tvangsfikseringens begyndelse og fortsætter, indtil tvangsfikseringen ophører eller kalenderdøgnet slutter, hvorefter der oprettes et nyt notat, med notattypen ’Tvang’.

De sidste fire observationer trækkes ind i notatet ved at anvende SmartPhrasen .bæltefiksering. I notatet uddybes den faste vagts observationer og hvilke tiltag, der er gjort for at afhjælpe patientens tilstand og hvilken effekt det har haft. 

Notat må først signeres kl. 24:00, indtil da skal der trykkes ’Del’ og næste observation indsættes under den forrige i samme notat. 

Tilbage til top

3. Kontrol ved opretholdelse af tvangsfiksering

Bæltetilsyn

Så længe en tvangsfiksering opretholdes, skal der foretages fornyet lægelig vurdering af fortsat anvendelse af tvangsfikseringen, så ofte som forholdene tilsiger det, dog mindst 3 gange i døgnet efter beslutningen om anvendelse af tvangsfiksering er truffet, jf. psykiatrilovens § 21, stk. 4. Den første vurdering skal foretages senest 4 timer efter, at beslutningen om iværksættelse af tvangsfiksering er truffet. Efterfølgende vurderinger skal ske fordelt ud over døgnet og der må højst gå 10 timer mellem to vurderinger.

Hvis patienten sover, når patienten skal have revurderet sin tvangsfiksering, skal patienten jf. § 21, stk. 4 som udgangspunkt vækkes, så lægen kan foretage revurderingen af tvangsfikseringen. Hvis lægen vurderer, at det er skadeligt for patientens tilstand at vække patienten, skal revurderingen ikke foretages. Beslutningen om, at det vurderes skadeligt at vække patienten, skal noteres i journalen. Lægen skal tilkaldes, så snart patienten vågner, så revurdering kan finde sted. Plejepersonalet kan dog til enhver tid bringe en tvangs-fiksering til ophør, når der ikke længere er behov for at opretholde denne.

Hvis revurdering udelades, skabes der en formodning om, at betingelserne for den fortsatte tvangsfiksering ikke var til stede. Det indebærer, at Det Psykiatriske Patientklagenævn ikke kan godkende opretholdelsen af den fortsatte tvangsfiksering. 

Selvom første tilsyn gennemføres indenfor 2-4 timer, kan opretholdelsen af tvangsfikseringen underkendes, hvis det findes, at patienten inden gennemførelsen af tilsynet var faldet til ro og har ventet unødigt på at blive løsnet. Det er derfor vigtigt, at der træffes aftale om at bæltet kan løsnes, eller at lægen kommer hurtigt til stede, når patienten falder til ro.

Det tilkommer dog til en hver tid plejepersonalet at bringe en tvangsfiksering til ophør, når der ikke længere er behov for at opretholde denne.

Tilbage til top

4. Eksternt tilsyn ved opretholdt tvangsfiksering

Efter 24 timer

Hvis en tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 24 timer, skal en læge:

1. der ikke er ansat på det pågældende psykiatriske afsnit, hvor indgrebet finder sted, og
2. som ikke har ansvaret for patientens behandling, og
3. som ikke står i et underordnelsesforhold til den behandlende læge,

foretage en vurdering af spørgsmålet om fortsat anvendelse af tvangsfiksering. 

Efter 48 timer

Hvis tvangsfiksering udstrækkes i længere tid end 48 timer, skal der foretages den samme vurdering, som efter 24 timer.

På fjerdedagen

På fjerdedagen (4 kalenderdage efter iværksættelse) skal der igen foretages den samme vurdering som efter 24 timer og 48 timer.

En gang ugentlig

Ved længerevarende tvangsfiksering herudover skal den samme vurdering foretages en gang om ugen.

Første gang 7 kalenderdage efter iværksættelsen og derefter hver 7. dag indtil fikseringen ophæves.

Beregningen af antal dage opgøres i kalenderdage, hvilket betyder at weekend og helligdage er indeholdt heri.

Tilbage til top

Den behandlende læges ansvar

Det er den behandlende læge, der efter udløbet af de 24 timer, 48 timer og på fjerdedagen samt udløbet af de efterfølgende 7-dages perioder skal sikre sig, at der tilkaldes en ekstern læge, der kan foretage vurderingen.

Den eksterne læge, der skal være speciallæge i psykiatri eller i børne- og ungdomspsykiatri, skal forholde sig til:

1. reglen for opretholdelse tvangsfiksering, dvs. nødvendig af hensyn til patientens eller andres liv, førlighed eller sikkerhed,
2. spørgsmålet om overholdelse af mindste middels princippet, dvs. en vurdering af om tvangsfikseringen bør afløses af mindre indgribende tvangsindgreb eller om tvangsfikseringen helt bør ophæves og
3. nødvendigheden af eventuelt at opretholde anlagte remme.

Hvis de 24 timer, 48 timer, fjerdedagen eller ugen udløber sent om aftenen eller om natten, skal den eksterne læge foretage vurderingen den følgende morgen. Yderligere udsættelse kan ikke ske pga. helligdage og weekender.

Vurderingen ved den eksterne læge skal foretages på baggrund af lægens egen undersøgelse af patienten og kan således ikke foretages alene på baggrund af en gennemgang af journalmateriale. Lægens vurdering skal tilføres patientens journal.

Hvis der ved tvangsfikseringen med bælte også anvendes handsker, hånd- eller fodremme, skal der ved vurderingerne tages særskilt stilling til den fortsatte anvendelse af disse tvangsmidler. Såfremt der senere i forløbet anvendes remme eller handsker, regnes fristerne også for disse fra den første iværksatte foranstaltning, dvs. fra iværksættelsen af bæltefikseringen.

Ved uenighed mellem de to lægers vurdering af situationen, er den behandlende læges vurdering afgørende. Uenighed mellem de to lægers vurdering af situationen skal dog mundtligt og skriftligt oplyses over for patienten og patientrådgiveren og dokumenteres i journalen.

De obligatoriske efterprøvelser fritager ikke overlægen for det overordnede ansvar for, at bl.a. tvangsfiksering ikke anvendes i videre omfang end højst nødvendigt. Den løbende efterprøvelse skal således finde sted sideløbende med de obligatoriske efterprøvelser.

Tilbage til top

5. Indberetningspligt til Styrelsen for Patientsikkerhed efter 30 dage

Tvangsfiksering uafbrudt i længere tid end 30 dage skal indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det er overlægen, der er ansvarlig for indberetningen som skal indeholde en redegørelse over forløbet og kopier af journalen og tvangsprotokollerne.

Fremgangsmåde for Region Hovedstadens Psykiatri

Klinikchefen skal sørge for, at redegørelsen er Styrelsen for Patientsikkerhed i hænde inden udløbet af 3 dage efter, at tvangsfikseringen har overskredet 30 sammenhængende dage.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil herefter vurdere eventuelle tilsynstiltag overfor afdelingen. Afdelingen kan f.eks. blive pålagt at revurdere behandlingen af patienten på anden vis. Sagen kan også medføre at Styrelsen for Patientsikkerhed pålægger afdelingen at bringe andre forhold i orden, der strider mod lovgivningen eller er til risiko for patientsikkerheden.

Krav om indberetning til direktion forud for Styrelsen for Patientsikkerhed efter 21 dage: 

En indberetning om tvangsfiksering skal sendes til direktionen i Region Hovedstadens Psykiatri, og skal være direktionen i hænde, når patienten har været tvangsfikseret i 21 dage.

Tilbage til top

6. Frivillig fiksering

Iværksættelse af fiksering af patienter, der af tryghedsgrunde selv anmoder herom, må kun ske med samtykke fra en overlæge.

Region Hovedstadens Psykiatri anvender ikke frivillig fiksering, hvor betingelserne i Psykiatriloven ikke er opfyldt. 

Hvis der sker frivillig fiksering skal anmodning om fiksering - samt den eventuelle fiksering - noteres i patientjournalen. En frivillig fiksering kan ikke indberettes til SEI.

Hvis patienter fikseres frivilligt, skal der være fast vagt. Beslutningen om fast vagt er ikke et lovkrav, men besluttet af Region Hovedstadens Psykiatris ledelse.

Tilbage til top

7. Forhåndstilkendegivelser

Patienten kan i forhåndstilkendegivelserne oplyse, at tvangsfiksering for patienten er mindre indgribende end fastholdelse i en situation, hvor betingelserne for tvang i Psykiatriloven er til stede.

Tilbage til top

8. Registrering af tvangsfiksering (accessorisk tvang) ved tvangsbehandling og ved dobbeltindlæggelse.

Tvangsfiksering som accessorisk magtanvendelse ved tvangsbehandling og ved tvangsbehandling af legemlig lidelse (dobbeltindlæggelse) skal registreres særskilt på fikseringskema 3A (tvangsprotokol) se bilag 2.

Tilbage til top

9. Underretning, klagevejledning og beskikkelse af patientrådgiver

Inden frihedsberøvelse iværksættes og anden tvang anvendes, skal patienten underrettes mundtligt og skriftligt om den påtænkte tvang, dens nærmere indhold, baggrund og formål.

Ved tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt og aflåsning af patientstue, jf. §§ 14-17 og § 18 a i Psykiatriloven, kan underretningen dog i særlig hastende tilfælde undlades. Begrundelsen skal i så fald gives efterfølgende.

Ved enhver anvendelse af tvang skal patienten vejledes om adgangen til at påklage indgrebet.

Der skal altid beskikkes en patientrådgiver ved bl.a. tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af beroligende middel med magt, beskyttelsesfiksering, samt personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer. Se evt. Psykiatrilovens § 24.

Se Psykiatriloven - Klagesystemet

Se Psykiatriloven - Beskikkelse af patientrådgivere og bistandsværger

Tilbage til top

10. Eftersamtale

Patienten skal efterfølgende have tilbud om en samtale.

Se Psykiatriloven - Eftersamtaler efter brug af tvang

Tvangsprotokol - skema 3A

Tvangsfiksering skal føres i tvangsprotokollen. 

Se Psykiatriloven - Indberetning og registrering ved tvangsprotokoller, udskrivningsaftaler og koordinationsplaner - Bilag 1 (Gælder kun for Region Hovedstaden)

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner/sygehusledelser er ansvarlige for at distribuere dokumentet til relevante psykiatriske afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i psykiatrien er ansvarlige for at dokumentet efterleves i relevante afdelinger.
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• Psykiatriloven
• Bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger Psykiatriloven (retsinformation.dk)
• Bekendtgørelse om tvangsprotokoller og optegnelser samt registrering og indberetning af tvang samt udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriske afdelinger (retsinformation.dk)
• Sundhedsstyrelsens vejledning om registrering af tvang mv. i psykiatrien (retsinformation.dk)

Tværregionale dokumenter

• Psykiatriloven - Fast vagt ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering og oppegående tvangsfiksering
• Psykiatriloven - Klagesystemet
• Psykiatriloven - Eftersamtaler efter brug af tvang
• Psykiatriloven - Indberetning og registrering ved tvangsprotokoller, udskrivningsaftaler og koordinationsplaner
• Psykiatriloven - Beskikkelse af patientrådgivere og bistandsværger
• Psykiatriloven - Beskyttelsesfiksering

Tilbage til top

Bilag gælder kun for Region Hovedstaden

Bilag 1 Sygeplejepersonalets redegørelse.docx

Bilag 1 Sygeplejepersonalets redegørelse.pdf

Bilag 2 Fikseringsskema 3A

Tilbage til top