Psykiatriloven - Tvangsbehandling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Formål

Formålet er at understøtte korrekt, lovlig og skånsom procedure i forbindelse med tvangsbehandling af patienter.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedsfagligt personale på de psykiatriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland. 

Tilbage til top

Definitioner

Ingen.

 

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Psykiatrilovens generelle regler ved tvangsbehandling

Psykiatriske tvangsbehandlingsformer:

De psykiatriske behandlingsformer, der som udgangspunkt kan anvendes tvangsmæssigt er:

  • Tvangsmedicinering
  • Tvangsernæring og
  • Elektrostimulation.

Vedrørende blodprøvetagning og EKG

Blodprøvetagning og EKG ved tvang er ikke nævnt specifikt i psykiatriloven eller dennes forarbejder.

Det Psykiatriske Ankenævn beskriver:

  • Såfremt, der træffes beslutning om tvangsbehandling, kan der gennemføres blodprøvetagning og EKG ved tvang, hvis disse er en nødvendig forudsætning for og dermed kan betragtes som et nødvendigt element i gennemførelsen af tvangsbehandlingen. Se afsnit 5.4.3 i årsrapport 2015, Det Psykiatriske Ankenævn

Tvangstilbageholdelse psykiatrilovens § 10

Der må kun anvendes tvangsbehandling af patienter, som er indlagt og opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse dvs.

Såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller

2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

  • Det er ikke et krav, at patienten faktisk er tilbageholdt.

Se Psykiatriloven- Tvangstilbageholdelse

Tvangsbehandling på somatisk afdeling - psykiatrilovens § 13:

Ved tvangsbehandling på somatisk afdeling skal psykiatrilovens regler om dobbeltindlæggelse følges.

Se vejledning fra Region Hovedstadens Psykiatri Psykiatriloven - tvangsbehandling af legemlig lidelse på psykiatrisk og somatisk afdeling (dobbeltindlæggelse) Bilag 1.

Mindste middel princippet

Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken.

Anvendelse af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.

Akutte situationer:

Der skal ikke motiveres/gives betænkningstid for behandlingen i akutte situationer, hvor udsættelsen af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred.

Se også nedenfor vedrørende en klages opsættende virkning.

2. Psykiatrilovens § 12 om tvangsbehandling

Det er overlægen, som skal træffe beslutning om tvangsbehandling.

Overlægen træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang, der kan anvendes magt til tvangsbehandlingens gennemførelse.

I overlægens fravær kan beslutningen træffes af en anden læge. Overlægen skal efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen dvs. hurtigst muligt efter at være mødt på sygehuset.  

Ved iværksættelsen af tvangsmedicinering skal der altid være en læge til stede. Ved iværksættelse af tvangsernæring er det dog ikke nødvendigt, at der er en læge tilstede.   

Betænkningstid/motivation ved tvangsmedicinering

Forud for en beslutning om tvangsmedicinering skal patienten have en passende betænkningstid. Patienten har krav på højst tre dages betænkningstid/motivering.

Betænkningstiden er begyndt, når en læge har ordineret behandling med et konkret præparat, og når patienten er informeret om dette. 

Der kan gives en længere eller kortere betænkningstid.

Det skal vurderes i hvert enkelt tilfælde, hvor lang betænkningstiden skal være ud fra sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre andre former for tvang, samt patientens forpinthed mv.

Hvis der gives en kortere betænkningstid end tre dage, skal dette konkret begrundes i journalen.

Ny motivationsperiode

Hvis en beslutning om tvangsbehandling underkendes af Det Psykiatriske Patientklagenævn, skal der iværksættes en ny motivationsperiode. Motivationsfasen, der er gået forud for den beslutning om tvangsbehandling, der blev underkendt, kan ikke medregnes i motivationen op til den nye beslutning om tvangsbehandling. 

  • Hvis patienten i motivationsperioden har taget medicinen frivilligt:
    Frivillig indtagelse af medicin i motivationsperioden afbryder motivationen dvs. at forudgående motivering ikke kan medregnes. Der kan derfor ikke træffes beslutning om tvangsbehandling, hvor patienten sporadisk har taget medicinen frivilligt i motivationsperioden dog ved undtagelse af akutte situationer.
  • Hvis patienten ikke har ønsket at modtage informationer om behandlingstilbuddet i motivationsperioden:
    Det skal tydeligt fremgå af journalen, at informationerne/oplysningerne er forsøgt givet til patienten, og at patienten har nægtet at modtage informationen. 

Tvangsmedicinering må kun iværksættes med det præparat og den dosis, der er motiveret for (identitet)

Dette gælder medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet. Sådanne særlige omstændigheder skal konkret begrundes i journalen.

Det Psykiatriske Patientklagenævn godkender ikke beslutning om tvangsbehandling, hvor der er skabt tvivl om, hvilken behandling patienten reelt/konkret er motiveret eksempelvis hvis:

  • der er motiveret for "medicinsk behandling" uden angivelse af præparat og dosis,
  • der er motiveret for skiftende intervaller af den medicinske behandling (Der skal motiveres ensartet for hele dosisintervallet, når behandlingen involverer dosisinterval),
  • der er motiveret for skiftende dosis af et præparat,
  • der er motiveret for en medicinsk behandling, hvor der er forskellige angivelser/uoverensstemmelser mellem journal og motivationsark i forhold til præparat og dosis.

Motivationsskema

Motiveringen skal dokumenteres i journalen og/eller i et motivationsskema. Motiveringen kan også dokumenteres i både journalen og i et motivationsskema. 

Såfremt der anvendes et motivationsskema er denne en del af journalen, og der skal være fuldstændig overensstemmelse mellem det dokumenterede i motivationsskemaet og journalen.

  • Hvis der ikke er overensstemmelse mellem det beskrevne i motivationsskemaet og journalen vil beslutningen om tvangsbehandling blive underkendt af Det Psykiatriske Patientklagenævn.   

Særlig for Region Hovedstadens Psykiatri vedr. motivationsskema:

  • Der er ikke udarbejdet et fælles godkendt motivationsskema for RHP, da Det Psykiatriske Patientklagenævn 2016 har oplyst, man ikke længere anbefaler brugen af motivationsskemaer.
  • Patienten skal i betænkningstiden/motivationsperioden højst tre gange dagligt oplyses om:
    • Formål, virkning og bivirkninger ved behandlingen, hvad angår det primære præparat.
  • Patienten skal mindst én gang i motivationsperioden være orienteret om:
    • Formål, virkninger og eventuelle bivirkninger, hvad angår eventuelle subsidiære/tertiære præparater, som er ordineret.

Den forsøgte motivation og patientens afvisning af frivillig behandling skal føres i journalen og/eller i et motivationsskema se eventuelt ovenfor under "motivationsskema".

Eksempel på en motivationsperiode (0+1+1+1 dage dvs. i alt 4 dage):  

  • Dag 0: Der ordineres medicinsk behandling, hvilket patienten informeres om. 
  • Dag 1: Patienten motiveres for den ordinerede behandling.
  • Dag 2: Patienten motiveres for den ordinerede behandling.
  • Dag 3: Patienten motiveres for den ordinerede behandling. Overlægen træffer beslutning om tvangsbehandling i overensstemmelse med den ordinerede og motiverede behandling, hvorefter tvangsbehandlingen iværksættes.

Tvangsmedicinering

Sædvanlig dosering

Når der tvangsmedicineres, skal der anvendes lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.

En sædvanlig dosering betyder, at ordinationerne skal følge de retningslinjer, der står i www.pro.medicin.dk, og det der svarer til god lægelig praksis. 

  • Dosis ud over sædvanlig dosis, men indenfor maksimaldosis:
    Ankenævnet har i praksis tilladt større dosis end sædvanlige i de tilfælde, hvor behovet konkret og velbegrundet beskrives i forhold til patienten, så længe dosis holder sig inden for det, som retningslinjerne angiver som maksimaldosis.
    Patienten skal oplyses om, at der gås ud over sædvanlig dosis. Der skal gives særskilt begrundelse for, hvorfor dosis overstiger sædvanlig dosis i patientens konkrete tilfælde. Begrundelsen skal journalføres. 
  • Dosis udover maksimal dosis
    Ankenævnet har beskrevet, at brug af ekstraordinært (megadoser) store doser vil være uberettiget, når der er tale om tvangsbehandling. 
  • Patientens alder
    Når Det Psykiatriske Ankenævn vurderer, om den besluttede dosis er sædvanlig, ser ankenævnet også på patientens alder. Dette skyldes, at en dosis kan være sædvanlig for én aldersgruppe men usædvanlig for en anden. 
  • Administration af dosis
    Ankenævnet undersøger også, hvorvidt dosis administreres, så den stemmer overens med retningslinjerne på www.pro.medicin.dk. Hvis det eksempelvis fremgår, at et bestemt præparat skal administreres over to gange i løbet af et døgn, så opfylder en beslutning om én samlet administration af den fulde døgndosis ikke kravet om sædvanlig dosis.

Afprøvet lægemiddel med markedsføringstilladelse

Der skal ved tvangsmedicinering anvendes afprøvede lægemidler dvs. præparater som er godkendt ved en markedsføringstilladelse.

Afprøvede lægemidler er præparater, der er velkendte, og som er optagede i www.pro.medicin.dk.

Det Psykiatriske Patientklagenævn og Ankenævn undersøger ved en klage over beslutning om tvangsbehandling, at den medicin der behandles med er et afprøvet lægemiddel i sædvanlig dosering og med færrest bivirkninger. Klagenævnet henviser i den forbindelse til www.pro.medicin.dk, hvor sædvanlig medicindosis fremgår. 

Depotmedicin

Det Psykiatriske Ankenævn har beskrevet, at depotpræparater i videst muligt omfang bør undgås, og at depotpræparater ikke må være begyndelsesbehandling ved tvangsmedicinering af patienter, hvis reaktion på behandlingen man ikke kender.

Ankenævnet har videre beskrevet, at tvangsbehandling med depotmedicin som udgangspunkt ikke kan bruges til at afhjælpe en akut situation eller tilstand, da det har en langsomt virkende effekt.

Det Psykiatriske Patientklagenævn anser som udgangspunkt depotmedicin for en mere indgribende behandlingsform end daglig medicinering, hvorfor der skal være særlige grunde for at vælge denne behandlingsform. Den særlige begrundelse skal være konkret og skal journalføres. Det er ikke tilstrækkeligt kun at henvise til, at patienten tidligere har fået depotmedicin med god effekt.

Det Psykiatriske Patientklagenævn har ved vurderingen af, hvorvidt depotbehandling opfyldte kravet om mindst indgribende behandling ladet indgå hvorvidt:

  • patienten lider af giftfrygt/frygt for sprøjter,
  • brugen af daglige injektioner vil være særlig angstvoldende eller forbundet med vedvarende daglig fysisk magtanvendelse,
  • patienten tidligere har modtaget behandling med samme depotpræparat med god effekt på tilstanden,
  • det er svært at fastholde patienten i antipsykotisk behandling, hvis denne er i tabletform,
  • der er et stort kendskab til patienten på afdelingen,
  • der er tale om en svingdørspatient - herunder at patienten har været indlagt mange gange på samme afdeling - eller en patient genindlægges.

Tvangsernæring, herunder særligt om motivation

Det kræves udover psykiatrilovens almindelige betingelser for tvangsbehandling, at

  1. tvangsernæringen er nødvendig for at redde patientens liv eller, at
  2. undladelse vil medføre en alvorlig risiko for patientens liv eller helbred.  

Eksempler på behandlingssituationer, hvor tvangsernæring kan komme på tale, er ved

  • svært afkræftede patienter på grund af nervøs spisevægring,
  • patienter med vrangforestillinger eller svær depression.

Særligt vedr. motivation ved sondeernæring

  • Der skal også foretages motivation forud for tvangsbehandling med sondeernæring i undtagelse af akutte situationer.
  • Som udgangspunkt bør patienten have lagt en ernæringsplan med henblik på vægtøgning. Hvis det ikke lykkedes at få patienten til at tage på i vægt beskriver Ankenævnet, at patienten, forinden beslutning om tvangsernæring med sonde træffes, bør have tilbudt ernæring via frivillig sonde til frivillig indtagelse i en motivationsperiode.
  • Patienten skal informeres om ernæringsplanen.
  •  Motivationsperioden skal, som ved tvangsmedicinering, ligge forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling og ikke efter. Der er ikke krav om, at der skal være en læge tilstede ved iværksættelsen af selve sondeernæringen

Elektrostimulation

Det kræves udover de almindelige betingelser for tvangsbehandling, at:

  • patienten befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.

Eksempler på tilstande, hvor der kan være grundlag for ECT-behandling under tvang er ved,

  • akut delir", der har udviklet sig i en livstruende retning,
  • svær depression, der har udviklet sig i en livstruende retning.

Eksempel fra Det Psykiatriske Patientklagenævn

  • I en afgørelse fra Det Psykiatriske Patientklagenævn, hvor betingelserne var til stede for ECT, blev der lagt vægt på følgende:
    At patienten forud for behandlingen var svært depressiv præget med psykotiske symptomer og svært forpint af tilstanden, og at det var den lægelige vurdering, at patienten var i en potentielt livstruende tilstand på baggrund af svær uro og yderst sparsom søvn.

Se afsnit 4. f. i årsberetning 2015, Det Psykiatriske Patientklagenævn

  • Motivation ved ECT
    Den konkrete motivation med angivelse af præparat, dosis og eventuelt dosisinterval - i forbindelse med ECT omfanget/antal af ECT behandlinger og interval mellem behandlingerne - skal gives dagligt og op til dagen for beslutningen om tvangsbehandling. Hvis dosis er usædvanlig, skal patienten informeres om hvorfor.

Underretning, klagevejledning og beskikkelse af patientrådgiver/bistandsværger

Patienten skal underrettes mundtligt og skriftligt om tvangsbehandlingen, herunder om baggrund og formål.

Patienten skal have beskikket en patientrådgiver. Patienten skal allerede i betænkningstiden så vidt muligt have mulighed for at drøfte den mulige tvangsbehandling med sin patientrådgiver.

Hvis der opstår en konkret forhindring, indebærer dette imidlertid ikke, at man skal forlænge de tre dages betænkningstid.

Patientrådgiveren skal i lighed med patienten fuldt ud informeres om behandlingens formål, virkninger og mulige bivirkninger bortset fra i visse akutte situationer.

For de retslige patienter skal bistandsværgen kontaktes.

Patienten skal endvidere vejledes om adgangen til at klage.

Se Psykiatriloven - Beskikkelse af patientrådgivere og bistandsværger

Se Psykiatriloven - Klagesystemet

En klages opsættende virkning

En klage over tvangsbehandling har som udgangspunkt opsættende virkning. Det betyder, at iværksættelsen af tvangsbehandlingen som udgangspunkt må afvente Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse.

  • Inden beslutningen om tvangsbehandling træffes, skal der derfor tages stilling til spørgsmålet om opsættende virkning.

En klage over beslutning om tvangsbehandling har opsættende virkning, medmindre omgående tvangsbehandling er nødvendig

  1. for ikke at udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare, eller
  2. for at afværge, at patienten udsætter andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred.

Det Psykiatriske Patientklagenævn skal træffe afgørelse inden syv hverdage efter klagens modtagelse.

  • Patienten skal fortsat forsøges motiveret for tvangsbehandlingen, indtil afgørelse fra Det Psykiatriske Patientklagenævn foreligger.
  • Klage over afgørelse fra Det Psykiatriske Patientklagenævn har ikke opsættende virkning.

Se Psykiatriloven - Klagesystemet

Eftersamtale

Patienten skal efter ophør af tvangsbehandlingen have tilbud om en eftersamtale.

Se Psykiatriloven - Eftersamtaler efter brug af tvang

3. Vejledning til udfyldelse af tvangsprotokol skema 2

Beslutninger om tvangsbehandling skal indskrives i tvangsprotokollen, skema 2. Bilag 1

Se Psykiatriloven - Indberetning og registrering ved tvangsprotokoller, udskrivningsaftaler og koordinationsplaner

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Hospitalsdirektioner/sygehusledelser er ansvarlige for at distribuere dokumentet til relevante psykiatriske afdelinger.
  • Center-, afdelings- og klinikledelser i psykiatrien er ansvarlige for at dokumentet efterleves i relevante afdelinger.
  • Beslutning om iværksættelse af tvangsbehandling træffes af en overlæge.
  • Den enkelte medarbejder har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

Referencer

Tværregionale dokumenter

Regional vejledning

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Tvangsbehandling, tvangsprotokol, skema 2 (Gælder kun for Region Hovedstaden)

Tilbage til top