Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser, analyse, læring og forebyggelse

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Genvej til indhold

1.2.1 Fremgangsmåde for rapportering

1.2.2 Sagsbehandling

1.2.3 Information og omsorg for patient og personale

1.2.4 Analyse af hændelser

1.2.5 Spredning og læring

Formål

At understøtte:

  • Ensartede procedurer for systematisk rapportering, sagsbehandling og analyse af utilsigtede hændelser (UTH) og nærhændelser.
  • At UTH og nærhændelser bliver analyseret for at uddrage læring således at risiko for gentagelse minimeres.
  • At understøtte en god patientsikkerheds- og læringskultur.
  • En tydelig rolle- og ansvarsfordeling i patientsikkerhedsarbejdet på såvel lokalt som regionalt niveau.
  • Proaktivt at understøtte arbejdet med at forebygge utilsigtede hændelser.

Målgrupper og anvendelsesområde

Ledere, risikomanagere (RM), patientsikkerhedskoordinatorer (PSK) samt alle personalegrupper i Region Hovedstaden med patientkontakt eller opgaver, der direkte eller indirekte kan medføre patientskade

Definitioner

Alvorlighedskategori: I Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) anvendes en skala til at kategorisere konsekvenser af utilsigtede hændelser. Dette gælder både den faktiske konsekvens og den mulige konsekvens.

Se i øvrigt skalaen i afsnit 1.2.2

Lokal Risikomanager (RM) i virksomhederne: Den medarbejder, der har til opgave at fremme og koordinere arbejdet med patientsikkerhed inden for egen organisation.

Nærhændelse: En utilsigtede hændelse (UTH), der blev forhindret ved en tilfældig indgriben eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf, og som derfor ikke havde nogen skadevoldende effekt.

Patientsikkerhedsanalyse: Systematisk analyse af et patientsikkerhedsproblem med henblik på læring og dermed forbedring af patientsikkerheden fremadrettet. Som eksempler på patientsikkerhedsanalyse kan nævnes hændelsesanalyse, kerneårsagsanalyse (KÅA), FRAM-analyse og fejlkildeanalyse.

Patientsikkerhedskoordinator (PSK): Medarbejder i en virksomhed, der har til opgave at koordinere arbejdet med patientsikkerhed lokalt i eget afsnit/ afdeling/center.

Patientsikkerhedskritisk situation: En patientsikkerhedskritisk situation er et brist i patientsikkerheden, som kan indebære en betydelig risiko for et ukendt antal eller potentielt stort antal patienter. Situationen kan involvere flere matrikler. Eksempler på brist, som kan påvirke patientsikkerheden: Lægemidler med fejl, medicinsk udstyr, strømsvigt, IT-fejl i systemer, smitsomme sygdomme.

Regional risikomanager (RM): Risikomanager i Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed (KFP), der har til opgave at fremme og koordinere arbejdet med patientsikkerhed på tværs af hospitaler, virksomheder, sektorer og regioner.

Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed (KFP) har lokal risikomanagerfunktion for praksissektoren.

Risikovurdering: Formålet med en risikovurdering er at sikre, at en akut og alvorlig opstået patientsikkerhedskritisk situation håndteres hurtigt og sikkert hele døgnet alle dage. Risikovurderingen skal understøtte en god beslutningstagning og indeholder handlingsanvisning.

Risikostyring: Risikostyring er en proaktiv tilgang til patientsikkerhed, der handler om at optimere organisering og arbejdsgange for at mindske risiko og fejlmuligheder. Nærhændelser, dvs. hændelser som ved tilfældighed blev stoppet, inden de nåede patienten, kan pege på risici og fejlmuligheder.

Skade: En skade er en følge af en UTH, som i kortere eller længere tid har negativ indflydelse på patientens sundhedstilstand.

Utilsigtet hændelse (UTH): Ved en UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

Tværgående UTH: En UTH, der er opstået i samarbejdet mellem afdelinger, hospitaler eller virksomheder, og som skal løses med de involverede parter.

Tværsektoriel UTH: En UTH, der er opstået i samarbejdet mellem sektorer f.eks. hospital og kommune eller hospital og praksissektoren (praktiserende læge, speciallæger, tandlæger, psykologer, fodterapeuter, apoteker, fysioterapeuter og kiropraktorer), og som skal løses med de involverede sektorer.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Risikovurdering af akutte patientsikkerhedskritiske situationer

Når en patientkritisk situation bliver opdaget, er første skridt at vurdere situationens alvor og begrænse den fysiske skade på patienten. Dernæst skal man forhindre, at andre patienter bliver skadet af samme begivenhed. Herefter skal behovet for information og omsorg for patient og personale vurderes. Endelig skal situationen rapporteres og analyseres, hvorefter læring kan blive spredt for at forebygge at samme situation sker igen. For at foretage en systematisk risikovurdering af konsekvens og sandsynlighed - se Patientsikkerhed - Risikovurdering og beslutningsstøtte ved akutte og alvorlige patientsikkerhedskritiske situationer

1.2 Procedurer for rapportering, sagsbehandling, analyse af UTH samt spredning og læring heraf

I det følgende beskrives:

1.2.1 Fremgangsmåde for rapportering

1.2.2 Sagsbehandling

1.2.3 Information og omsorg for patient og personale

1.2.4. Analyse af hændelser

1.2.5 Spredning og læring

Tilbage til top

1.2.1 Fremgangsmåde for rapportering

Hændelser, der er omfattet af rapporteringspligt

En person,  der udfører sundhedsfaglige opgaver har pligt til at rapportere hændelser som:

  • har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  • kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
  • efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.

UTH’er skal rapporteres i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) via Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: Rapporter en utilsigtet hændelse. Rapportering skal ske snarest muligt, og helst senest 7 dage efter personen er blevet opmærksom på hændelsen.

Patienter og pårørende har også mulighed for at rapportere en UTH – enten direkte til DPSD eller evt. med hjælp fra en patientvejleder. Rapporterne sagsbehandles ligesom øvrige rapporter. Der gælder ingen tidsfrist for rapporteringer fra patienter eller deres pårørende. Se pjecen fra Styrelsen for Patientsikkerhed: Hjælp os med at blive endnu bedre

Hændelser, der skal rapporteres til andre instanser (sideløbende med DPSD)

  • UTH om forvekslinger af lægemiddel-emballager, lægemiddelnavne og misforståelser af labeltekst. Lokal risikomanager sender hændelser vedr. disse forvekslinger evt. sammen med billeddokumentation til Region Hovedstadens Apotek: ###EMAIL### 
  • UTH der kan relateres til fejl på medicinsk udstyr, skal også rapporteres til Lægemiddelstyrelsen: ###FOLDER###.  
  • UTH der kan relateres til indholdet af infusionsvæsker skal rapporteres til Lægemiddelstyrelsen: ###EMAIL###.

Hændelser, der skal rapporteres til andre instanser (men ikke til DPSD)

Tilbage til top

1.2.2 Sagsbehandling (kun relevant for RM og PSK)

Når hændelsen er rapporteret, er den tilgængelig i DPSD i den lokale patientsikkerhedsorganisation. Hændelsen bør sagsbehandles lokalt og administrativt indenfor 90 dage.

Lokal sagsbehandling:

  • Vurder hvad der skete, hvorfor det skete, hvad vi kan lære, og hvordan det i fremtiden kan forebygges.
  • Vurder om sagen skal belyses ved kontakt til andre interessenter f.eks. rapportør, patienter og pårørende eller andre kliniske afdelinger eller ikke kliniske afdelinger f.eks. CIMT, CEJ.
  • Ved tværsektorielle eller tværgående hændelser, hvor der ønskes bidrag fra en risikomanager i en anden virksomhed, er det nødvendigt (hvis ikke sagen viderevisiteres) at give ”Adgangsrettigheder” i DPSD til anden bruger. Feltet findes i højre grå kolonne. Man kan angive tidsperiode og vælge, om det skal være fuldstændig adgang eller blot skrivebeskyttet adgang. Husk at advisere modtager, da der ikke bliver sendt automail fra DPSD. Send aldrig resumeer via mail. Hvis andet ikke er muligt, kan man sende resumeer til mailadresser i Region H. Hvis resumeer sendes til en kommune eller praksissektor, skal disse være uden personhenførbare oplysninger og kun som sikker/krypteret post.
  • Under ”Dokumenter og notater” finder du ”Internt notat”. Her tilføjes indhentede oplysninger, henvendelser mv. Dette felt skal slettes før sagens indsendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). Feltet kan således alene bruges undervejs i sagsbehandlingen og kan være nyttigt for at få overblikket over sagsbehandlingsflowet. Se i øvrigt afsluttende sagsbehandling nedenfor.

Oplysninger fra DPSD og rapporterede hændelser mister fortroligheden, når de tages ud af DPSD. Oplysninger må kun sendes eksternt med digital/krypteret post og aldrig til en privat mailadresse. Oplysninger hentet fra DPSD, som bliver sendt eksternt er undergivet aktindsigt, idet de mister deres interne fortrolige karakter.

Det skal derfor tilstræbes, at alt korrespondance holdes i DPSD, idet databasen er tillagt en særskilt fortrolighed i lovgivningen, og der ikke kan gives aktindsigt i rapporterne eller oplysninger i disse, så længe de ligger i den lukkede database.

Afslutning af sagsbehandling:

Inden en sag afsluttes i DPSD bør risikomanager eller PSK udføre følgende administrativ sagsbehandling:

Analyseresultat:

Sagsopfølgningen sammenfattes og resumeres kort i ”Analyseresultat” under feltet ”Beskrivelse af sagsopfølgningen”. På hændelser med alvorlig og dødelig konsekvens, listes kerneårsager og handlingsplaner i stikordsform.

Ud over, at vi deler læringen i analysen ved indsendelse til STPS, kan analyseresultaterne trækkes ud som data.

Patientovergang:

Tjek om disse er anført. Hvis ikke og det er relevant ud fra hændelsesbeskrivelsen, tilføj da patientovergang/opdagelsessted. Det er specielt vigtigt ift. datatræk af tværsektorielle hændelser.

Alvorlighedskategori:

Vurdér om alvorlighedskategorien på hændelsen er korrekt. Dette gælder både i forhold til den faktiske konsekvens og den mulige konsekvens. Hvis hændelsen nedscores, begrundes dette under feltet ’Beskrivelse af sagsopfølgningen’.

DPSD-klassifikation:

Vurdér om DPSD-klassifikationen er i overensstemmelse med hændelsesbeskrivelsen. Anvend DPSD-klassifikationen systematisk, så du sikrer dig at kunne fremsøge de relevante hændelser i efterfølgende søgninger/statistikker.

Emneord:

Hvis der er fokus på et bestemt område, som ikke er dækket af DPSD-klassifikationen, kan et emneord anføres. Et emneord gør det efterfølgende lettere at finde relevante rapporter.

  • Emneord 1 kan benyttes på afdelingsniveau. 
  • Emneord 2 er forbeholdt brug på hospitalsniveau.
  • Emneord 3 er forbeholdt brug på regionalt niveau.

Anonymisering:

Alle personhenførbare oplysninger i de tre fritekst-felter (”Hændelsesbeskrivelse”, ”Konsekvens af hændelsen”, ”Forslag til forebyggelse” og ”Overskrift”) skal anonymiseres. Øvrige felter bliver automatisk anonymiseret.

Vedhæftede dokumenter, der indeholder personfølsomme data skal slettes inden indsendelse til STPS.

Andet:

Anfør så vidt muligt medicin eller medicoteknisk udstyr, hvis rapportøren ikke har gjort det, og om hvorvidt selve præparatet eller udstyret har haft betydning for hændelsen.

Hvis man har bemærkninger til STPS f.eks. en handleplan, som er relevant i et nationalt perspektiv, anføres dette i feltet nederst på siden. Derudover anvendes dette felt ikke.

Afvisning af rapporterede UTH

Region Hovedstaden afviser generelt ikke rapporterede UTH, da der bag enhver rapportering er en bekymring for noget, der er gået galt for patienten eller kunne været gået galt. Ved individuelle vurderinger af rapporterede UTH, kan der forekomme undtagelser:

  • Identiske dobbeltrapporteringer af hændelser til samme hændelsessted.
  • Ved henvendelse fra rapportør, der ønsker at trække sin rapport tilbage.
  • Hændelser vedrørende arbejdsmiljø f.eks. personalets stikskader eller fald. Travlhed skal ikke afvises som arbejdsmiljø, hvis det er årsag til patientskade eller potentielt kan skade patienten. Rapportør eller sagsbehandler kontaktes og anmodes om at rapportere hændelsen i arbejdsmiljøorganisation.
  • Serviceklager.
  • Mangelfuld rapportør- og/eller patientoplysninger er ikke en grund for afvisning. Kun UTH'er, hvor der på ingen måde kan lokaliseres hændelsessted afvises.
  • Testsag.

Når en rapporteret UTH afvises, vælges ”Afvist status” eller ”Slettet status”. Begrundelsen for afvisningen skal uddybes i kommentarfeltet. Der kan, hvis muligt, henvises til rette instans f.eks. arbejdsmiljøorganisation.

Alvorsscoring af utilsigtede hændelser

Hændelserne alvorsscores i første omgang af rapportøren. Herefter scores hændelserne endeligt af sagsbehandleren, som enten er hospitalets/virksomhedens risikomanager eller afdelingens PSK.

Hændelserne scores ud fra alvorlighedskategorier fra Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). Hændelserne scores både ud fra den faktiske konsekvens, den mulige konsekvens som følge af hændelsen samt samlet patientsikkerhedsrisiko. Vurderingen baseres på bedste faglige skøn. Se endvidere   Overblik til rapportører, sagsbehandlere og initialmodtagere - Nye alvorlighedskategorier i DPSD og samlet patientsikkerhedsrisiko

###TABEL_1###

 

###TABEL_2###

Fortrolighed

  • Oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering, er fortrolige.
  • Ved formidling af UTH og analyserapporter skal anonymiteten sikres for både patient og personale ift. personhenførbare og personfølsomme data.
  • Ved vurdering af fortrolighed og mulighed for anonymisering skal det sikres, at der ikke er mulighed for at identificere involverede personer ud fra andre kilder f.eks. information i pressen, patientjournal, klagesager, vagtplaner osv.
  • I forbindelse med sagsbehandling og analyse af hændelser, hvor det er nødvendigt med kendskab til involveret personers og rapportørens identitet, må personhenførbare oplysninger alene formidles til de direkte involveret i sagsbehandlingen og analysen. Involverede personers og rapportørens identitet må ikke videreformidles til personer uden part i sagsbehandling og analyse eller ledelsen.
  • Anonymiserede rapporter med UTH og analyserapporter, der distribueres til ansatte, ledelser, medlemmer af komiteer, råd og udvalg mv. i regionen, skal mærkes "Fortroligt".
  • Alt korrespondance skal så vidt muligt holdes i DPSD, idet databasen er tillagt en særskilt fortrolighed i lovgivningen, og der ikke kan gives aktindsigt i rapporterne eller oplysninger i disse, så længe de ligger i den lukkede database.
  • Den endelige analyserapport anonymiseres jf. Patientsikkerhed - Skabelon til Kerneårsagsanalyse/Hændelsesanalyse og gemmes på L-drev og derudover lægges handleplanerne på sagen i DPSD.

Vandtætte skotter mellem det lærende og det sanktionerende system

Det skal understreges, at der findes vandtætte skotter mellem det lærende og det sanktionerende system. Der foregår ikke udveksling af oplysninger fra UTH til de sanktionerende systemer f.eks. de sundhedsfaglige tilsyn.

Ifølge sundhedsloven kan personer eller klinikker som indgår i en UTH-rapportering ikke, som følge af denne rapportering, underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner fra STPS eller strafferetslige sanktioner. Det vil sige, at oplysninger fra rapporterede utilsigtede hændelser ikke må indgå i personale-, klage- og tilsynssager m.v.

Styrelsen for Patientklager kan heller ikke oprette klagesager på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser.

På baggrund af dette anbefales det, at ledelsespersoner ikke sagsbehandler i DPSD. Dertil at ledelser ikke modtager autogenerede rapporter fra DPSD om f.eks. gårsdagens hændelser, da disse hændelser endnu ikke er anonymiserede.

Tilbage til top

1.2.3 Information og omsorg for patient, pårørende og personale

Der skal tages hånd om patienter og personale, som er direkte berørte af en UTH. Ved hændelser, der ikke medfører skade f.eks. nærhændelser eller fordi patienten er robust, kan der også være behov for omsorg for patient og/eller personale. Det vil i den konkrete situation bero på et skøn.

Information til patienter og/eller pårørende efter en UTH:

  • Information om eventuel patientskade: Så snart patient og/eller pårørende er i stand til det, skal de informeres om den eventuelle skade samt dens omfang. Patienten har krav på indsigt i forhold, der vedrører deres sygdom og behandling. Rettidig information og opfølgning skal gives til patienten af en sundhedsfaglig person eventuelt en læge, hvor dette er relevant. Patienten/den pårørende skal desuden informeres om muligheden for at søge erstatning og for selv at rapportere en UTH.
  • Dokumentation: Skaden og information til patienten skal dokumenteres i patientjournalen. Oplysninger om rapportering af UTH skal ikke dokumenteres i patientjournalen.
  • Undskyldning: Der gives en undskyldning på vegne af organisationen, som en anerkendelse af det skete, og der tilbydes en opfølgende samtale ved behov. Se også pjecen "Sig undskyld." Der ligger ikke et juridisk ansvar i at give en undskyldning.
  • Erstatning: Der skal oplyses om muligheden for at søge erstatning via Patienterstatningen. Der kan evt. tilbydes samtale med en patientvejleder.
  • Præst: Det kan i nogle tilfælde være relevant at oplyse om muligheden for at tale med hospitalets præst.
  • Psykisk førstehjælp: Personalet vil i første omgang drage almindelig omsorg og støtte for patienter og pårørende. I svære krisesituationer kan hospitalet tage kontakt til Region Hovedstadens Psykiatri med henblik på rekvirering af krisepsykologisk bistand.

Herudover kan personalet henvise patienter og pårørende til at opsøge egen læge. I epikrisen til egen læge kan gøres opmærksom på patientens situation. Der ydes tilskud til psykologbehandling via sygesikringen til psykologbehandling i praksissektoren for særligt udsatte persongrupper.

Information til patienter/pårørende, der rapporterer en UTH:

  • Efter enhver rapportering fra patient eller pårørende skal der ske en kort individuel, skriftlig eller mundtlig tilbagemelding.
  • I tilbagemeldingen, udtrykkes anerkendelse af at have modtaget rapporten, takkes for rapportering, udtrykkes en undskyldning for det hændte, hvor det er relevant. Desuden skitseres det, hvordan rapporten bliver sagsbehandlet. Forslag til brev - se Patientsikkerhed - Tekstforslag - brev til patient og pårørende efter rapportering - dansk og engelsk
  • Tilbagemeldingen skal som udgangspunkt ske få dage efter modtagelse af rapporten. Tilbagemeldingen til patienten/pårørende foretages af sagsbehandleren, medmindre andet aftales.

Second Victim - omsorg til det involverede personale

Ved Second Victim forstås et personale, der er involveret i et uhensigtsmæssigt patientforløb eller patientskade, og som oplever belastningssymptomer som følge af situationen. Involverede personaler kan føle sig personlig ansvarlig for situationen og de kan føle skyld og tvivle på egne faglige kompetencer. Personale, der har været involveret i en UTH, skal derfor have mulighed for at bearbejde hændelsen. Deres behov for omsorg og støtte skal vurderes af afdelingsledelsen. Intentionen er, at personen kan opretholde eller genvinde trivsel, faglig tryghed og arbejdsevne.

Metoder:

  • Defusing: Et kort møde mellem de involverede fagpersoner og nærmeste leder umiddelbart efter en UTH med eller uden patientskade. Her udveksler deltagerne fakta og fortæller om deres umiddelbare oplevelser i forbindelse med hændelsen. Defusing aflaster og er en hjælp til umiddelbar følelsesmæssig afklaring. Hvis personer er særlig berørte, skal det sikres, at de ikke er alene, når de kommer hjem f.eks. ved kontakt til pårørende eller kollegial støtte med den involverede persons samtykke. Se desuden redskab til defusing: Defusing - de potentielt afgørende minutter
  • Debriefing: Et ofte længerevarende møde efter en UTH med patientskade, hvor én eller flere involverede fagpersoner taler deres tanker, følelser og reaktioner grundigt igennem. Hensigten er at genoprette deres tro på egne faglige kompetencer og arbejdsevne. Debriefing ledes af en person med særlig erfaring på dette område evt. en psykolog.
  • Ved evt. klage eller politisag: Informer hvordan personalet skal forholde sig ved en eventuel klage eller hvis politiet bliver involveret.
  • Præst: Orienter om muligheden for at tale med hospitalets præst.

Tilbage til top

1.2.4 Analyse af hændelser

Afhængig af hændelsen og alvorsscoren analyseres hændelsen via følgende analysemetoder:

  • Hændelsesanalyse
  • Dybdegående patientsikkerhedsanalyse f.eks. kerneårsagsanalyse, FRAM-analyse, fejlkildeanalyse
  • Aggregeret patientsikkerhedsanalyse

Analysemetoden skal understøtte, at der sker den relevante og nødvendige læring af de utilsigtede hændelser. For uddybende beskrivelse af analysemetoder - se Patientsikkerhed - Metodekatalog

Dybdegående patientsikkerhedsanalyser

Der skal gennemføres dybdegående patientsikkerhedsanalyse ved hændelsesforløb med faktiske alvorlige og dødelige konsekvenser, med mindre væsentlige forhold taler imod, f.eks. hvis der for nyligt er udført analyse herom og handlingsplanerne endnu ikke er gennemført, eller hændelsen med sikkerhed og entydigt kan forklares med én medarbejders grove brud på alment kendte og accepterede regler.  

Ved alvorlige og dødelige hændelser er man lokalt forpligtet til at tage de nødvendige forholdsregler, der kan forhindre lignende hændelser uanset om der gennemføres dybdegående analyse eller ej. Begrundelse for fravigelse af at foretage dybdegående analyse dokumenteres i sagsopfølgningen i DPSD.

Dybdegående patientsikkerhedsanalyse kan også gennemføres ved hændelser med mindre alvorlighedskategori eller nærhændelser, hvor den mulige konsekvens er alvorlig, og det vurderes, at der er et læringspotentiale.

Der er udarbejdet en Procesbeskrivelse for analyse af alvorlige utilsigtede hændelser med tilhørende redskaber – se Patientsikkerhed - Procesbeskrivelse for analyse af alvorlige utilsigtede hændelser samt til hørende værktøjer - se

Dyberegående patientsikkerhedsanalyser udføres lokalt på de forskellige hospitaler og virksomheder. Hvis flere hospitaler, sektorer eller regioner er involverede, foretages tværgående analyser.

Se Patientsikkerhed - Skabelon til Kerneårsagsanalyse/Hændelsesanalyse

Tværgående patientsikkerhedsanalyser

Ved tværgående hændelser mellem hospitaler eller regioner kan KFP kontaktes på ###EMAIL### mhp. at varetage risikomanagerfunktionen og facilitere en dybdegående analyse.

Tværgående analyser godkendes af sektionschef i KFP og direktionerne hos de involverede parter. Se endvidere vejledning for: Tværgående, tværsektorielle og tværregionale patientsikkerhedsanalyser

Se Patientsikkerhed - Skabelon til Kerneårsagsanalyse/Hændelsesanalyse

Tværsektorielle patientsikkerhedsanalyser - se vejledning for Tværgående, tværsektorielle og tværregionale patientsikkerhedsanalyser

KFP kan varetage risikomanagerfunktionen og facilitere en tværsektoriel analyse på anmodning af hospitaler, virksomheder og kommuner. Det relevante samordningsudvalg kan informeres og inddrages evt. i analysen. Opfølgning på handleplaner varetages af ledelsessystemet i den respektive sektor, som handlingsplanen vedrører. Det relevante kommunale ledelsesforum godkender tilsvarende de kommunale handleplaner.

Se Patientsikkerhed - Skabelon til Kerneårsagsanalyse/Hændelsesanalyse

Se i øvrigt Patientsikkerhed - Ramme for samarbejdet om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde

Tværregionale patientsikkerhedsanalyser - se vejledning for Tværgående, tværsektorielle og tværregionale patientsikkerhedsanalyser

Ved analyser, der går på tværs af flere regioner, kan KFP varetage risikomanagerfunktionen og facilitere en tværregional analyse. Opfølgning på handleplaner varetages af parterne med ansvar for handleplaner i hver region.

Se Patientsikkerhed - Skabelon til Kerneårsagsanalyse/Hændelsesanalyse

Tilbage til top

1.2.5 Tværgående læring og spredning af analyser og indsatser

Det er en forudsætning for læring i organisationen, at der sker en målrettet vidensdeling af læringsudbyttet fra en analyse til de relevante parter. Læringsudbyttet fra analyserne bliver spredt og flere får gavn af læringen ved at dele og genbruge viden fra analyser på tværs i regionen.

Opfølgning og spredning ved lokale analyser

Når et lokalt anonymiseret analyseresume er færdigbearbejdet, sendes det til de involverede afdelingsledelser og evt. andre, som indgår i handlingsplanen efter hospitalsdirektionens skøn.

Anonymiseret resumé sendes af risikomanageren til KFP på ###EMAIL###.

Resumeet lægges i regionens oversigt over patientsikkerhedsanalyser mhp. deling af læring. Alle risikomanagere har adgang til denne oversigt på R-drevet.

Opfølgning og spredning af tværgående og tværsektorielle analyser

Resumeet fra tværgående analyser lægges i regionens oversigt over patientsikkerhedsanalyser mhp. deling af læring. Tværsektorielle analyser kan formidles til den tværsektorielle styregruppe. Kommunen sørger selv for intern formidling. For praksissektor vil formidling foregå via KAP-H og Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed (KFP) og Samarbejdsudvalgene.

Der er etableret en kontaktpersonmodel mellem KFP og lokale risikomanagere, der skal understøtte den tværgående læring på patientsikkerhedsområdet.

Tilbage til top

1.3 Proaktivt patientsikkerhedsarbejde

Det er en grundlæggende antagelse i patientsikkerhedsarbejdet, at man målrettet skal tilstræbe at forebygge utilsigtede hændelser – ikke kun gennem ændringer på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser – men også gennem ændringer som følge af observation af risiko for utilsigtede hændelser. Det er derfor vigtigt at have fokus på en bred tilgang, hvor systematisk vurdering af risiko for fremtidige utilsigtede hændelser faciliteres.

Metoder – risikoanalyse metoder der kan understøtte en proaktiv risikovurdering: 

  • Patientsikkerhedsrunder i afdelinger, på tværs af matrikler eller sektorer
  • Patientsikkerheds briefinger
  • FRAM-analyse
  • Fejlkildeanalyse  
  • Prædiktive patientsikkerhedsindikatorer
  • Patientsikkerhedskulturmåling.

Læs mere Inspirationskatalog

Patientsikkerhedskultur

Patientsikkerhedskultur er den sikkerhedsrelaterede adfærd, som findes på arbejdspladsen og som formes af personalets grundlæggende antagelser, fælles værdier og holdninger i samspil med kollegaer, patienter, deres pårørende, organisationens struktur, processer og kontrolinstanser. 

Kulturen kommer til udtryk i, hvordan vi arbejder, hvordan vi kommunikerer, hvordan vi håndterer konflikter, hvordan vi afholder møder, hvordan vi løser problemer, og hvordan vi giver og modtager feedback. 

Udvikling af en god patientsikkerhedskultur er et centralt element i forebyggelse og håndtering af utilsigtede hændelser. Forskning viser at der er sammenhæng mellem patientsikkerhedskultur og patientsikkerhed.

Patientsikkerhedskultur kan måles med en valideret metode i dansk kontekst Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), hvor der måles på samarbejdsklima, sikkerhedsklima, jobtilfredshed, stresserkendelse, ledelse af patientsikkerhed og arbejdsbetingelser.

Måling af kulturen kan belyse medarbejdere og lederes oplevelser af patientsikkerhedskulturen, forbedre læringskulturen og patientsikkerheden og måle udvikling og resultater af indsatser.

Målingen gør det muligt at reflektere over og tale om, hvad der konkret kan gøres for at understøtte en kultur, der gør det endnu mere sikkert at være patient. Der er i 2019 foretaget en måling på alle hospitaler og akutberedskab.

SAQ Spørgsmål er indarbejdet i kataloget for de løbende trivselsmålinger, så afdelinger selv kan vælge spørgsmål ud til at måle fokuserede indsatser for patientsikkerhedskulturen.

1.4 Roller og ansvarsfordeling for patientsikkerhedsarbejdet

Fordeling af opgaver og ansvar for arbejdet med patientsikkerhed, UTH og analyser. 

Hospitals- og virksomhedsdirektion har ansvar for:

  • At sikre en god, åben, tillidsfuld og anerkendende læringskultur, der kan fremme arbejdet med patientsikkerhed.
  • At sikre, der bliver taget hånd om UTH'er, og fulgt op på de tiltag, der er sat i værk for at forebygge at en lignende UTH gentages.
  • At sikre at risikomanageren kan fungere på tværs af kliniske og administrative funktioner.
  • At være på forkant med proaktive metoder og forebygge, at der sker UTH'er.
  • At sikre koordination mellem patientsikkerhed og det øvrige arbejde med kvalitetsudvikling.
  • At sikre koordination mellem det lokale tværsektorielle patientsikkerhedsforum og samordningsudvalg.
  • At sikre involvering af patient- og pårørende perspektivet i patientsikkerhedsarbejdet.

Afdelings-, afsnits- og centerledelser har i egen afdeling/eget center ansvar for:

  • At sikre en god og anerkendende læringskultur, der kan fremme arbejdet med patientsikkerhed.
  • At sikre der bliver draget omsorg for patient, pårørende og personale i forbindelse med en UTH.
  • At følge op på temaer og tendenser i de utilsigtede hændelser, analyser, herunder at implementere handlingsplaner.
  • At være på forkant med proaktive metoder og forebygge, at der sker UTH'er.
  • At koordinere arbejdet med patientsikkerhed og kvalitetsudvikling.
  • At sikre at PSK'er kan understøtte arbejdet med patientsikkerhed i afdelingen.

Risikomanager har ansvar for:

  • At være en stærk sparringspartner til direktion, afdelingsledelser og PSK'ere på patientsikkerhedsområdet.
  • At varetage funktionen med koordinering og understøttelse af arbejdet med patientsikkerhed på tværs af virksomheden, herunder identificere risici, mønstre og facilitering af lokale patientsikkerhedsanalyser.
  • At understøtte arbejdet med en god og tryg patientsikkerheds- og læringskultur.
  • At fungere som bindeled til KFP.
  • At sikre at hændelser med behov for øjeblikkelig vurdering grundet mulig risiko for pågående skade på patienter straks videreformidles til Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed enten via mail ###EMAIL### eller telefonisk på tlf.: ###TELEFON###
  • At understøtte koblingen mellem central sagsbehandling og læring i organisationen.
  • At sikre korrekt kategorisering af hændelser med faktiske alvorlige og dødelige konsekvenser i egen virksomhed.
  • At understøtte involvering af patient- og pårørende perspektivet i patientsikkerhedsarbejdet.
  • At deltage i arbejdet med kerneårsagsanalyser. 

Der er udarbejdet en generisk funktionsbeskrivelse for risikomanagere i Region Hovedstaden – se bilag 1.

Patientsikkerhedskoordinatorer har ansvar for:

  • At bistå ledelsen i eget center/afdeling/afsnit med opgaver i relation til UTH og patientsikkerhed.
  • At understøtte arbejdet med en god og tryg patientsikkerheds- og læringskultur.
  • At bringe patientsikkerheden ind i den kliniske hverdag og i varetagelsen af centerets/afdelingens/afsnittets opgaver.
  • At understøtte involvering af patient- og pårørende perspektivet i patientsikkerhedsarbejdet.
  • At bidrage ved patientsikkerhedsanalyser.

Der er udarbejdet en generisk funktionsbeskrivelse for PSK'er i Region Hovedstaden – se bilag 2.

Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed har ansvar for:

  • At være en stærk sparringspartner samt rådgive hospitaler og virksomheder i både akutte og almene risikovurderinger.
  • At koordinere og understøtte videndeling og spredning af læring.
  • At understøtte arbejdet med en god og tryg patientsikkerhedskultur.
  • At drøfte temaer og tendenser fra UTH og analyser med relevante regionale fora og udvalg med henblik på generelle forebyggende initiativer og tværgående indsatser.
  • At facilitere udvalgte tværgående og tværsektorielle kerneårsagsanalyser.
  • At være bindeled mellem det kliniske, administrative og politiske niveau på patientsikkerhedsområdet.
  • At varetage driften af risikomanagernetværk såvel regionalt som tværsektorielt.
  • At forestå kurser for nye PSK'er to gange årligt.
  • At understøtte fokus på proaktive risikovurderinger på regionalt niveau.
  • At varetage risikomanagerfunktionen for praksissektoren.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

 

  • Hospitals- og virksomheds direktioner er ansvarlige for at vejledningen implementeres.
  • Afdelings-, afsnits- og centerledelser har i egen afdeling/afsnit/center ansvar for at vejledningen er kendt og følges af personalet.
  • Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed (KFP) har ansvar for at revidere og opdatere vejledningen i samarbejde med risikomanagere og kvalitetschefer.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Dansk lovgivning

Tværregionale vejledning

Regionale vejledninger

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Funktionsbeskrivelse for risikomanagere

Bilag 2 Funktionsbeskrivelse for PSK

Tilbage til top