I Sundhedsvæsenet rapporteres der et stigende antal utilsigtede hændelser (UTH). På landsplan er knap 4 % af disse hændelser af så alvorlig karakter, at de medfører permanent skade på patienten eller død 1. Når en utilsigtede hændelse i et behandlingsforløb har haft så alvorlige konsekvenser for en patient, er der pligt til at uddrage læring af hændelsen og indføre forbedringer, der kan forhindre eller minimere risiko for at gentagelse.
Region Hovedstadens har i forbindelse med en analyse af vores læringskultur besluttet, at alle hospitaler og virksomheder skal have et analysekoncept for alvorlige utilsigtede hændelser. Det skal sikre en hurtig og relevant reaktion på hændelsen, og indeholde en akut analysefase eventuelt efterfulgt af en dyberegående analyse.
Der er udviklet en generisk procesbeskrivelse, som skal fungere som overordnet ramme for udførelse af analyser på de enkelte hospitaler og virksomheder. Denne vejledning indeholder principper for arbejdet med patientsikkerhedskritiske situationer og alvorlige utilsigtede hændelser samt beslutningsstøttende redskaber til analysearbejdet. Målet er at sikre et fælles fundament og sprog samt et systematisk arbejde med alvorlige utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden.
Principperne for arbejdet med alvorlige utilsigtede hændelser er:
Der er fokus på at sikre et system, hvor ledelse og udvalgte involverede parter kan mødes hurtigt i den akutte fase. Hvis det besluttes at foretage en dyberegående analyse, skal det sikres, at analyseteamet kan mødes inden for uger. Hospitalerne og virksomhederne beslutter, hvilket ledelsesniveau, der skal deltage i den akutte og dyberegående analysefase.
Der er udviklet følgende beslutningsstøttende redskaber til analysekonceptet:
Forventninger til lederne i forhold til analyseprocessen
Der skal sikres god kontakt mellem direktion, afdelingsledelser, RM og PSK. Der skal være rammer for, at man kan kontakte direktionen og evt. KFP hele døgnet ved alvorlige hændelser eller bekymringer heromkring.
KFP kontaktes på tlf. ###TELEFON### på hverdage.
Både lokale og regionale risikomanagere skal virke som sparringspartner ift. proces og analyse af alvorlige hændelser.
Dokumentet indeholder ikke beskrivelser af analysemetoder. Dette kan findes i regionens metodekatalog, hvor de enkelte metoder og deres fordele er beskrevet.
Analyseprocessen er udviklet af en arbejdsgruppe bestående af risikomanagere (RM) på regionalt- og virksomhedsniveau samt en pårørende, der har deltaget i analyseprocessen om læringskultur, roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet, og som har faglig viden og erfaringer med risikoanalyser.
Region Hovedstadens virksomheder har et risikoovervågningssystem af patientsikkerheden. Der sendes dagligt automatiske rapporter, til risikomanagere og PSK’er med gårsdagens UTH, der er scoret alvorlige og dødelige. Der er en forventning til, at disse personer læser rapporterne og reagerer på alvorlige hændelser.
I hverdagene er det risikomanagerne i virksomhederne, som har ansvaret for screening af UTH og for at være opmærksomme på mønstre og tendenser i hændelserne. Screeningen af hændelser sker i dialog med afdelingsledelserne samt PSK. Afdelingsledelsen orienteres om UTH hændelsesforløb uden oplysninger om involveret patient, personale eller rapportøren.
I aften, nattetimer, weekender og helligdage er det ansvarshavende læger og sygeplejersker, der har ansvar for at overvåge og reagerer akut på alvorlige hændelser ud fra Patientsikkerhed - Risikovurdering og beslutningsstøtte ved akutte og alvorlige patientsikkerhedskritiske situationer. Processen skal følge ledelsessystemet og kan involvere beredskabsplan med Akut Kommunikations Central (AKC), Akut Medicinsk Koordinering (AMK) og nødprocedurer.
UTH alvorsklassificeres ud fra nedenstående tabel ud fra den faktuelle skade:
Tabel 1. Definitionerne bag alvorlighedsklassifikationen af utilsigtede hændelser
###TABEL_1###
Udover den daglige risikoovervågning af utilsigtede hændelser, er der andre kilder til at sætte en analyse af patientsikkerheden i gang.
Behov for analyse kan ske på baggrund af:
Når der er opdaget en alvorlig UTH, igangsættes den akutte analysefase.
Faserne i den akutte analyse er:
Disse faser gælder uanset om det er hverdag eller aften, nat, weekend eller helligdag.
###TABEL_2###
Ved konstatering af alvorlig UTH, hvor der er mistanke om eller konkret forekomst af skade eller død, skal det vurderes om der er behov for akut patientsikkerhedsanalyse.
Akut patientsikkerhedsanalyse foretages, når der er risiko for:
Den akutte risikovurdering kan foregå ud fra Patientsikkerhed - Risikovurdering og beslutningsstøtte ved akutte og alvorlige patientsikkerhedskritiske situationer og bør foretages i hverdage af afdelingsledelsen, RM og PSK’er indenfor relativ kort tid. I weekenden foretages vurderingen af ansvarshavende læge eller sygeplejerske evt. med involvering af afdelingsledelse/direktion, hvor RM efterfølgende orienteres. Faktuelle oplysninger om hændelsen fremskaffet af RM eller PSK’er skal gerne foreligge.
Der skal vurderes, om der er behov for en akut indsats i forhold til at sikre patienter her og nu. Der kan være behov for at indhente yderligere oplysninger eller nedsætte et team, inden dette kan vurderes.
I den akutte analyse nedsætter ledelsen (direktionen eller afdelingsledelsen) et akut analyseteam til at analysere og skadesbegrænse hændelsen. Der kan være tale om:
Beslutning
Det er ledelsen (direktion eller afdelingsledelser), der træffer beslutning i den akutte fase
på baggrund af et stærkt beslutningsgrundlag. Direktion/afdelingsledelser skal være med til at kvalificere, hvilke data og viden, der skal indhentes for at få en grundig belysning af UTH.
Hvis det viser sig, at der ikke er tale om en alvorlig hændelse, nedjusteres hændelsens alvorlighedsgrad.
Hvis det besluttes at nedsætte et akut analyseteam, skal dette kunne samles inden for relativ kort tid. I akutteamet deltager direktionen, afdelingsledelser, RM og relevante faglige eksperter samt relevante samarbejdsparter fra fx CIMT, SP og Indkøb.
Det er en forudsætning, at et kompetent analyseteam kan samles akut, når der er sket skade på en patient. Det kræver, at analysemøderne prioriteres, og der skabes plads i kalendere, trods eventuelt andre planlagte møder. Der kan i denne forbindelse gøres brug af video- og telefonmøder frem for fysiske møder.
Når den akutte analysefase er afsluttet, vurderer ledelsen, om der er grundlag for at foretage en dyberegående analyse. Det er direktionen og afdelingsledelsen, der vurderer dette på baggrund af risikomanagerens vurdering og ved hjælp af Redskab om dialog om patientsikkerhedsanalyser (link) Direktionen kan uddelegere ansvaret for denne beslutning til afdelingsledelsen, afhængig af kontekst, organisering og behov i de specifikke virksomheder.
De handlinger, der udarbejdes skal styrkevurderes af analyseteamet - se Patientsikkerhed - Redskab til vurdering af styrken af handlinger. Dertil skal handlingerne i forbindelse med UTH noteres på sagen i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) inklusiv eventuel begrundelse for ikke at foretage en dyberegående analyse.
Den dyberegående analysefase iværksættes, når det er besluttet på baggrund af Dialogredskab til beslutningstagning om dyberegående patientsikkerhedsanalyse.
###TABEL_3###
Afklaring af formål
Det er vigtigt at forholde sig eksplicit til formålet med analysen herunder en afgrænsning af problemområdet. Dialogredskabet - se Dialogredskab til beslutningstagning om dyberegående patientsikkerhedsanalyse - kan være med til at understøtte afklaring af formålet med analysen.
Valg af analysemetode
Der findes forskellige analysemetoder med hver deres fordele, man kan læse mere om dem i regionens metodekatalog - se Patientsikkerhed - Metodekatalog. I kataloget er beskrevet proaktive og reaktive analysemetoder, samt hvilke metoder, der egner sig bedst til forskellige problemstillinger.
Tidsperspektiv
Når en patient kommer alvorligt til skade, bør den dyberegående analyse foretages hurtigst muligt bl.a. for at få afdækket hændelsesforløbet, mens det er frisk i erindring.
Følgende tidsfrister anbefales for at sikre effektiv og hurtig udførsel af analysen.
Teamsammensætning
Det skal sikres, at analysen er objektiv med overvejelser om ansvar og beslutningskraft over analysen.
Ideelt består et team af 6-8 personer. Ved tværgående og tværsektorielle analyser vil antallet være større.
I teamsammensætning bør indgå medlemmer med sundhedsfagligt, ledelses-, teknisk, og ikke-teknisk perspektiv. Derudover kan der indgå et patient- og pårørende perspektiv fx i form af interview inden analysen. Risikomanagere og personale med forbedringskompetencer kan deltage, så der sikres faciliteringskompetencer til processen samt kompetencer til implementering og opfølgning.
Roller og ansvarsfordeling skal være tydelige i analysen. Formanden skal være en ledelsesrepræsentant på enten direktions- eller afdelingsledelsesniveau, som aktivt vil sikre helhedssyn og læringsperspektiv i processen, og som samtidigt har beslutningskompetence.
Ved analyser der kun vedrører en afdeling på et hospital, kan det være afdelingsledelsen og PSK’er der udfører analysen.
Ved involvering af flere afdelinger på samme hospital kan risikomanageren involveres såfremt der er tale om en kerneårsagsanalyse eller en problematisk analyse.
Ved hændelser der går på tværs af flere hospitaler, virksomheder, sektorer eller regioner kan de regionale RM fra KFP inddrages.
Endvidere kan man overveje ekstern deltagelse, der kan udfordre interne forståelser og antagelser. Eksterne medlemmer kan være nødvendige ift. teknisk viden, men kan også bidrage med et udefrakommende og upartisk blik på hændelsen og bidrage til stærke handlinger for at forebygge lignende hændelser.
Der skal være fokus på etablering af samarbejde med parter, såsom Sundhedsplatformen, Center for It Medico og Teknik, Center for Ejendomme, Region Hovedstadens Apotek, Region H Indkøb osv. Det er hensigtsmæssigt undervejs i analysen at overveje, om der er behov for at supplere analyseteamet.
Omsorg for involveret personale
Hvis involveret personale deltager, sørg da for særlig god briefing af dem med hensyn til processen og systemperspektivet 3
Planlægning af møder
Når teamet er sammensat, skal der aftales datoer og tidsramme for arbejdet i teamet. Typisk kan det være to møder af to timers varighed, hvilket kan variere alt afhængig af problemstillingen og valg af metode. Møderne planlægges primært ud fra formandens kalender.
Det anbefales at vælge et mødested væk fra afdelingen med adgang til redskaber som whiteboard og flipover til facilitering af analysen.
Fastlæg med det samme de to teammøder. Møderne bør ligge inden for de nævnte tidsfrister. Hvis formanden ønsker det, kan der holdes et formøde ½ time inden analysen mellem faciliterende risikomanager og formanden for at sikre forventningsafstemning om roller og processen. Hvis der forventes særlige konflikter, drøftes disse.
Der findes tjekliste til opstart af analyse, før, under og efter møderne - Tjekliste til dyberegående analyse - før, under og efter
Facilitatorkundskab og grundig forberedelse er en forudsætning for vellykket analyse. RM er først og fremmest proceskonsulent ved analysen. Se Tips til at gennemføre en analyse - se Patientsikkerhed - Tjekliste til at gennemføre en analyse - praktisk
Inden analysen
RM eller PSK indsamler oplysninger og materialer til at få afdækket det faktuelle hændelsesforløb. Det kan ske gennem direkte kontakt til rapportøren og/eller de personer, der var på vagt, da hændelsen skete. Indhent deres beskrivelse af, hvad der skete, eller få fat i det udstyr, der var involveret, tag billeder af de omstændigheder, hvori hændelsen foregik samt journalmateriale. Kontakt til frontlinjepersonale foretages bedst af PSK.
Materiale til analysen bør sendes min. 3 dage inden første møde på sikker mail. Mail i regionens mailsystem er kategoriseret som sikker mail.
Involvering af patienter og pårørende
Der kan foretages semistruktureret eller narrative interview af patienter og/eller pårørende hvis muligt. Patienter og pårørende er eksperter i deres egne forløb og har en indsigt i forløb på tværs af enheder, funktioner og hospitaler, som sundhedsvæsenet kan drage stor nytte af. Inspiration kan findes i interviewguide - se Patientsikkerhed - Guide til interview af patienter og pårørende
Der kan desuden involveres patienter med andre metoder eks. ved kommentering af handleplaner eller ved deltagelse af repræsentanter med patient/pårørende perspektiv under analysen. Relevansen og muligheder for dette vurderes ved hver enkelt hændelse.
Det er ledelsens ansvar at få udarbejdet stærke effektive handlinger. Inden teamet beslutter sig for, hvilke tiltag man vil gennemføre, skal teamet stille sig selv tre spørgsmål
Der vil i nogle tilfælde være behov for graduering af hvilket mål, man ønsker at opnå efter analysen. Analysens mål afhænger af hvilket niveau, der skal foretages handlinger på. Handlinger kan udløse behov for tilførsel af ressourcer samt ændringer på virksomheds-, regionalt- eller nationalt plan.
Hermed kan analysen afføde tre overordnede afrapporteringstyper:
Lokale handlinger kan besluttes under analysen som vedtagne handlinger. Derudover kan man lokalt formulere anbefalinger til forskellige niveauer/scenarier. Anbefalingerne kan indeholde forskellige muligheder med beskrivelse af fordele og ulemper. Derved kan direktionen, det regionale eller nationale niveau prioritere ud fra et velbeskrevet grundlag. Det vil skabe en proces, hvor man i analyseteamet ikke lader sig begrænse, men kan finde den bedste mulighed – hvorefter anbefalinger gives videre til andet beslutningsniveau.
Der udarbejdes ved behov en indstilling til direktionen med anbefalinger om handlinger på forskellige niveauer - lokale, regionale og nationale handlingsplaner.
Endeligt kan der i stedet udarbejdes et initieringsdokument til et forbedringsprojekt til lokalt, regionalt eller nationalt niveau, som samler et team, der kan løfte projektet og skabe stærke handlinger.
Styrken af handlinger
Når teamet drøfter hvilke handlinger, der skal iværksættes, bør det vurderes, hvilken styrke handlingerne har, og hvad der evt. skal gøres for at øge styrken. Nedenstående figur med forslag til forskellige niveauer af effektive handlinger kan understøtte denne drøftelse. Ved udvælgelse af handlinger kan styrken vurderes ved hjælp af en spørgemodel - se Patientsikkerhed - Guide til interview af patienter og pårørende
Til hver handling skal det i øvrigt fastlægges:
Der skal være åbenhed for, at man kan justere handlingerne, som kan testes og justeres ud fra PDSA modellen 4
Der er brug for stærke implementeringskompetencer til implementering og opfølgning på handlinger for at forebygge, at implementeringen ”strander”.
De senere års erfaring med dyberegående analyser har vist, at der mangler fokus på implementering og opfølgning 5
Ansvar for implementering af handlingerne
Nogle handlinger kan implementeres af ledelsen, fagpersoner eller PSK’er. Ofte vil det være relevant at involvere hospitalernes personale med forbedringskompetencer og forbedringsteams, da de er specialister i implementering. Det vil også sikre en kobling mellem patientsikkerhedsarbejdet og kvalitetsarbejdet.
Det kan overvejes om personale med forbedringskompetencer skal være en del af analyseteamet, så man sikrer fokus på implementering fra begyndelsen og større ejerskab i forhold til handlingerne.
Opfølgning
Det anbefales at få handlingerne på dagsordenen på alle niveauer, så der løbende bliver fulgt op. Endvidere kan opfølgningen understøttes på de kvartalsvise møder mellem koncerndirektionen og direktionerne, så man udover driftsmål taler om patientsikkerhedsanalyser og medfølgende handlinger for bedring af patientsikkerheden. Handlingerne kan følges halvårligt med en KPI - Key performance indicator.
Derudover anbefales det, at analyseteamet mødes igen nogle måneder efter analysen, for at undersøge om det var de rette handlinger, der blev sat i gang. Man kan f.eks. mødes igen efter 4, 6 måneder eller 1 år. Dette kan foregå virtuelt eller på mail.
Analyserapport
Korrespondance vedr. analysen skal så vidt muligt holdes i DPSD, idet databasen er tillagt særskilt fortrolighed i lovgivningen.
Den endelige analyserapport anonymiseres jf. Patientsikkerhed - Skabelon til Kerneårsagsanalyse/Hændelsesanalyse og gemmes på L-drev og derudover lægges handleplanerne i DPSD på sagen.
Allerede ved udarbejdelse af handlinger skal der tages stilling til, hvordan læringen kan deles med alle relevante medarbejdere. Derudover kan lokale og regionale RM benyttes til at dele viden hhv. lokalt, regionalt og nationalt.
Metoder og fora til spredning af læring:
Spredningsguiden udviklet af Center for Innovationer 2 relevant for alle, der vil samarbejde om at oversætte en innovation fra én kontekst til en anden. Guiden indeholder seks faser med tilhørende værktøjer, som hjælper med at strukturere dialogen undervejs.
Det kan være mere cost effektivt at genbruge hinandens løsninger i stedet for parallelt at udvikle løsninger på de samme problemer. Når andres løsninger genbruges, kan udviklingsomkostninger spares, og virksomheden kan hurtigere komme frem til effekt. Guiden bygger på forskning og feltstudier.
3 Vejledning: Region Hovedstaden, Omsorg for personale ved utilsigtede hændelser, 26-06-12
5 The problem with Root Cause Analysis, BMJ 2016