Patientsikkerhed - Dialogredskab til beslutningstagning om dyberegående patientsikkerhedsanalyse

Indhold

Når der fremsættes ønske om en dyberegående patientsikkerhedsanalyse af en utilsigtet hændelse vurderes relevansen i forhold til spørgsmålene nedenfor.

Den endelige beslutning om at gennemføre en dyberegående patientsikkerhedsanalyse er altid en ledelsesbeslutning, der hviler på en afvejning af flere hensyn, som dokumenters i DPSD på sagen under analyseresultat.

Hvis det konkluderes:

Der gennemføres dyberegående patientsikkerhedsanalyse

Analyse sættes i værk med udgangspunkt i dokumentet Patientsikkerhed - Procesbeskrivelse for analyse af alvorlige utilsigtede hændelser

Det dokumenteres på sagen i DPSD, at patientsikkerhedsanalyse er iværksat.

Der gennemføres ikke dyberegående patientsikkerhedsanalyse

Såfremt det besluttes ikke at gennemføre dyberegående patientsikkerhedsanalyse på en utilsigtet hændelse, hvor den faktuelle skade på patienten er klassificeret til alvorlig eller dødelig eller som i øvrigt opfylder kriterierne i UTH vejledningen, skal argumentationen og handling dokumenteres på sagen.

Argumentationen kan f.eks. være:

  1. Vi har tidligere analyser med handlingsplaner, der vedrører problemfeltet. Handlingsplanerne er xxx. Vi planlægger yyy for at styrke implementeringen.
  2. Der er i organisationen i andet regi iværksat eller planlagt xxx udviklingsarbejde inden for området, og vi vurderer at dette (også) på kort sigt vil reducere risikoen for at hændelsen vil ske igen.
  3. Vi har klare retningslinjer på området. Vi gør nu xxx for at (re) implementere disse.
  4. Vi har gennem en hændelsesanalyse/indledende udredning vurderet at den væsentligste grund til hændelsen er xxx, og dette kan forebygges ved yyy, som er iværksat.
  5. Der er tale om en menneskelig fejl, hvor der ikke vil findes systemløsninger.   
  6. Vi vurderer ikke at der er nogen risiko for at hændelsen og de bagvedliggende problemer vil gentage sig

Vurder ud fra beslutningsstøttende prioriteringsredskab nedenfor.

 

A-argumenterne kan i sig selv være nok for at gennemføre eller afvise en patientsikkerhedsanalyse.

B-argumenterne vejer tungt, når man skal vurdere, om det er meningsfuldt at gennemføre en analyse.

C-argumenterne bør indgå i overvejelserne.

###TABEL_1###

 

Tilbage til top