Paracetamolforgiftning hos børn og unge 0-18 år

Sikre optimal behandling og pleje af patienter, 0-18 år med paracetamolforgiftning.

Tilbage til top

Sygeplejersker og læger på Børne- og Ungeafdelinger og Akutmodtagelser, der modtager børn og unge i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Tilbage til top

Paracetamolforgiftning: Ved mistanke om akut forgiftning (over 125 mg/kg dog max 6 g/døgn) eller længerevarende overdosering (90 mg/kg/døgn dog max 4 g/døgn).

Tilbage til top

Resume af akut behandling

• Ved mistanke om akut forgiftning (over 125 mg/kg dog max 6 g/døgn) eller længerevarende overdosering (90 mg/kg/døgn dog max 4 g/døgn) indledes behandlingen umiddelbart.
• Ved risikopatienter (defineret nedenfor) vurderes akut forgiftningsdosis at være lavere sv.t indtagelse af over 4 g paracetamol.
• NAC gives til patienter med toksisk indtagelse og leverpåvirkning, selvom der er gået mere end 24 timer siden indtagelsen. Patienter med toksisk indtagelse og sen præsentation uden leverpåvirkning drøftes med Giftlinjen.
• Er der usikkerhed om overdoseringens størrelse bør behandling ligeledes opstartes.
• Der anbefales ikke ventrikeltømning med aspiration.
• Der anbefales behandling med aktivt kul, hvis der er et interval fra indtagelsen på mindre end 4 timer.
• Intravenøs behandling med N-acetylcystein (NAC) påbegyndes straks.
• Overvej altid forgiftning med andre stoffer.
• Vurder altid og løbende for selvmordsrisiko (evt. akut psykiatrisk tilsyn og evt. fast vagt).

Risikopatienter

• Risiko ved NAC-drop: kontraindikation: Svær anafylaksi.
• Ved graviditet: Behandling af gravide følges op med obstetrisk kontrol pga. paracetamols reprotoksiske effekter.
• Andre risikopatienter: Hvis der skønnes øget sucidalrisiko, se afsnit om dette nedenfor.
• Småbørn med accidendtiel indtagelse af ukendt dosis, se afsnit nedenfor.

Blodprøver

Ved ankomst:

• P-paracetamol,
• B-hæmoglobin, B-leukocyter+diff, B-trombocytter,
• P-Na, P-K, P-kreatinin, Total CO₂/Bikarbonat,
• P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, gamma-glutamyl-trasferase, INR, PP,
• P-amylase, P-glucose.

16 timer efter behandlingsstart

Samme blodprøver som ved ankomst.

Hvis behandlingen skal strække sig udover 20 timer (se stopregler nedenfor), skal der fortsat tages blodprøver som ved ankomst hver 8. time.

Aktivt kul

Gives hvis der er gået mindre end 4 timer efter indtagelse af paracetamol.

Dosis: 1 g/kg (max 50 g) blandet i vand, is eller yoghurt.

NAC-behandling

1. Børn og unge med en kropsvægt under 75 kg

###TABEL_1###

 

Stamopløsningen kan fortyndes i isotonisk natriumklorid, begge opløsninger kan administreres i en perifer venøs adgang. De angivne fortyndinger er kun vejledende og NAC kan koncentreres i forholdet 1:1 ved risiko for overhydrering.

2. Børn og unge med en kropsvægt over 75 kg (voksenregime)

Loading (dosering 1) (time 0-4): NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 1 ml/kg legemsvægt til isotonisk glukose eller natriumklorid. Samlet volumen 500 ml (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes); dråbetællerhastighed 125 ml/time.

Vedligehold (dosering 2) (time 5-20): 100 mg NAC/kg legemsvægt iv

NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på ½ ml/kg legemsvægt til isotonisk glukose eller natriumklorid. Samlet volumen 1.000 ml (husk at fratrække et volumen, der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes); dråbetællerhastighed 63 ml/time.

Ved vægt over 110 kg doseres som vægt = 110 kg

De angivne fortyndinger er kun vejledende og NAC kan koncentreres i forholdet 1:1 ved risiko for overhydrering.

Stamopløsningen kan også fortyndes i isotonisk natriumklorid (f.eks pt med diabetes mellitus), begge opløsninger kan administreres i en perifer iv adgang.

Skal NAC-behandlingen stoppes eller fortsætte efter de 20 timer?

Stopregel 1

Hvis der efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT under 70 U/L), samt en P--paracetamol under 0,150 mmol/L, stoppes behandlingen med NAC (DVS. efter dosering 1 og 2 er givet, sv.t. i alt 20 timers behandling)

Hvis der efter 16 timer er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT over 70 U/L) og/eller en P-paracetamol over 0,150 mmol/L fortsættes behandlingen med NAC ved gentagelse af dosering 2 (sv.t. yderligere 16 timer). 

Blodprøver (samme som ved ankomst) måles efterfølgende hver 8. time.

Stopregel 2

Når der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er stigende koagulationsfaktorer (faldende INR) eller stationært niveau, og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes.

Kontakt til hepatolog på Rigshospitalet, afdelingen for Børn og unge, (Hepatolog dagtid: ###TELEFON###, vagthavende pædiater: ###TELEFON### ved:

• Hepatocellulær skade (forhøjet ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsfaktorer (INR over 1,6).
• Nyrepåvirkning og/eller metabolisk acidose, der ikke kan korrigeres på væsketerapi.
• Encefalopati – dvs. mindst 2 af følgende: ændret bevidsthedsniveau, ændret personlighed/adfærd eller anfaldsfænomener.

Tegn på dårlig prognose

• Af de anvendte blodprøver er INR den bedste prognostiske indikator. Ved INR over 1,6 øges risikoen for svært leversvigt med encefalopati. Patienter der får encefalopati har en dårlig prognose og kræver specifik behandling. Det samme gælder ved nyrepåvirkning og/eller metabolisk acidose – også hvis dette skulle være til stede trods endnu ikke påvirkede koagulationsfaktorer.
• Ved INR over 1,6 og samtidig ALAT stigning over 100 skal barnet betragtes som havende AKUT leversvigt.

Transport af patienter til RH samt kontaktnumre:

• RH har landsfunktion i levertransplantation. Alle patienter med paracetamolforgiftning og INR over 1,6 og samtidig ALAT stigning kan hurtigt progrediere, således at levertransplantation kan blive nødvendig. Sådanne patienter skal altid konfereres med afdelingen for børn og unge på Rigshospitalet.
• Rigshospitalet, Børne- og ungeklinikken (Børn under 18 år) - i dagtiden pædiatrisk hepatolog: ###TELEFON###, resten af døgnet: Bagvagt: ###TELEFON###/RH ###TELEFON###.

Anafylaktoid reaktion på NAC

Ved udløsning af en anafylaktoid reaktion med urticaria, kløe, rødme og blodtryksfald under NAC-behandlingen anbefales:

• Pausering af NAC-infusionen.
• Indgift af antihistamin, f.eks. tavegyl 0,0125 mg/kg iv.
• Indgift af methylprednisolon 1 mg/kg iv, max 80 mg.
• Genoptagelse af NAC-infusionen efter 10-15 min. såfremt patienten er ABC-stabil.
• Ved fornyet anafylaktisk reaktion gives Methionin behandling - se nedenfor.

Methionin-behandling

Antidoten Methionin skal kun anvendes, hvor behandling med NAC ikke er mulig f.eks. pga. anafylaksi.

Dosering: 0,2 gram/kg/døgn oralt fordelt på 4 doser, max dosis 2,5 gram X 4.

Methionin findes i pulverform (2,5 gram), og kan udrøres i vand eller juice og drikkes.

Behandlingen fortsættes, styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling.

Suicidalrisiko

Identifikation og vurdering af selvmordsrisiko er en faglig vurdering, der baseres på den kliniske tilstand samt tilstedeværelsen af risikofaktorer. Tilstedeværelsen af risikofaktorer afdækkes gennem:

• Anamnestiske oplysninger herunder tidligere selvmordsforsøg samt familiær disposition.
• Nuværende situation herunder sociale forhold og sygdomme.
• Aktuelt: selvmordsforsøg, selvmordstanker og selvmordsplaner.

Se Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi

Følgende screeningsspørgsmål skal afdækkes:

• Har patienten aktuelt selvmordstanker?
• Har patienten aktuelt selvmordsplaner?
• Fremstår patienten forpint og i væsentlig grad præget af håbløshed og sortsyn og ude af stand til at angive årsager til fortsat at leve?
• Har patienten tidligere forsøgt selvmord?
• Er patienten præget af impulsivitet?
• Er det vanskeligt for patienten på troværdig vis at tage afstand fra selvmordshandlinger?
• Er der for nylig sket væsentlige ændringer i patientens livsomstændigheder eller psykiske tilstand?
• Har pårørende udtrykt bekymring for, at patienten vil forsøge selvmord?

Såfremt der er mistanke om øget selvmordsrisiko konfereres patienten som minimum med bagvagt med henblik på evt. akut psykiatrisk vurdering og behov for fast vagt.

Såfremt der er tale om et suicidal forsøg

Alle skal have tilsyn fra børne-ungdomspsykiatrisk afdeling førstkommende hverdag inden udskrivelsen.

Barnets kommune underrettes skriftligt evt. i samarbejde med afdelingens socialrådgiver (og evt. telefonisk, hvis det skønnes nødvendigt).

Hvis børnepsykiatrisk tilsyn afslutter patienten og der ikke er behov for opfølgning i dette regi, henvises patienten ved pædiatrisk speciallæge til individuel opfølgning for barn og familie afhængigt af den lokale børne- og ungeafdelings retningslinjer.

Tilbage til top

Accidentiel indtagelse af paracetamol hos småbørn

Småbørn med accidentiel indtagelse af ukendt dosis, der ligger inden for 4-8 timer.

Her tages primært p-paracetamol. Hvis denne ligger over den toksiske grænse (se nomogram nedenfor) gives NAC, ellers ikke. Hvis p-paracetamol ikke kan måles i tidsrummet startes NAC. 

OBS: Småbørn, som har indtaget toxisk dosis eller anden sikker overdosering (fx iatrogen), sættes i behandling som andre inden måling af p-paracetamol.

Se nedenstående nomogram, som er baseret på UpToDate og data fra Giftlinjen

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen.

Tilbage til top

• Giftlinjen
• National guideline vedr. behandling af paracetamolforgiftning
• nomogram fra UpToDate​​​​​​

Tværregional vejledning

• Selvmordsrisiko - vurdering af, hos voksne samt børn/unge over 10 år i psykiatrien

Regional vejledning

• Forgiftninger- Giftlinjens actioncards og forgiftningsvejledninger
• Selvmordsrisiko vurdering af - i somatisk regi

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top