Ovariecyster - behandling og kontrol af - voksne

At understøtte ensartet korrekt visitation, diagnostik og behandling af patienter med ovariecyster, samt opfølgning på benigne ovariecyster og udfyldninger i det lille bækken med formodet genital oprindelse. 

Læger på gynækologiske og obstetriske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland der visiterer, diagnosticerer og behandler, samt følger op på patienter med ovariecyster og udfyldninger i det lille bækken.

Afgrænsning

Vejledningen omfatter ikke patienter med øget malignitetsrisiko, samt forventede tiltag ifm. kirurgisk intervention ved uventet cancerfund.

Funktionelle ovariefollikler versus ovariecyster: Ved funktionelle ovariefollikler forstås den naturligt udviklede follikel med ekkotomt indhold, der umiddelbart før ovulation andrager ca. 25-35 mm og som forsvinder i ugerne efter ovulationen eller som undertiden fremstår som en corpus luteumcyste i dagene (ugerne) efter ovulationen (se senere).

Almindeligvis taler man således kun om ”cyster” når de måler over 35 mm, med mindre de ikke er ekkotomme. Processer i ovariet med vekslende ekkogenicitet, under 35 mm omtales ikke som funktionelle ovariefollikler (f.eks. dermoidcyster eller endometriomer mfl.)

Menopause: Tidsrummet efter 12 på hinanden følgende måneder uden vaginalblødning. Kan tidspunktet ikke fastsættes på dette kriterium (f.eks. hysterektomerede) eller er blødningerne induceret artificielt, er 50 år valgt som alder for menopause.

Præ- og perimenopausal: Tiden forud for ovennævnte periode.

Maligne ovarietumorer: Ovariecancer og borderline tumorer.

RMI: Risk of malignancy index. Et risikoindex der fremkommer ved at sammenholde CA-125, menopause status (præ- eller postmenopausal) og cysten/tumors ultralyds udseende.

CA 125: Cancermarkør med øvre normalområde på 35.
Forhøjede værdier ses ved endometriose, infektion, inflammatoriske lidelser, graviditet, ikke gynækologiske cancere, kronisk leversygdom samt ved ascites uanset ætiologi.

Ved let forhøjet CA 125 og ultralydsmønster, som erfaren kliniker indenfor mønstergenkendelse finder foreneligt med endometriosecyste, samt anamnese der svarer dertil, kan man overveje at følge kvinden med tæt kontrol (blodprøve og ultralydsundersøgelse ved erfaren kliniker). Ved mindste tvivl, eller stigende/forhøjet CA 125 må kvinden opereres på relevant hospital afhængig af RMI-tallet.

ULS-v g ULS-a: Ultralydsskanning, vaginal og abdominal.

USO: Unilateral salpingo-ooforektomi.

BSO: Bilateral salpingo-ooforektomi.

Tilbage til top

Baggrund

Screeningsundersøgelser har vist ovariecyster blandt ca. 10 % af de 45-50-årige og ca. 7 % af de postmenopausale.

Tilbage til top

Symptomer og diagnostik

Symptomer: Ofte ingen. Smerter, blødningsforstyrrelser, tyngdefornemmelse eller pollakisuri kan forekomme.

Risikofaktorer: Indtrådt menopause, evt. familiær disposition til underlivscancer og brystkræft. Relativ risiko øges ved infertilitet, PCOS, endometriose, rygning, og  LYNCH syndrom mindskes ved p-piller, amning mere end 12 mdr., sterilisation ved ligation/Filshi clips og tidligere graviditet.

Obj.us.: GU, ULS-v og ULS-a (hvis cyste mistænkes, men ikke kan ses ved vaginal scanning).

Paraklinisk: CA-125 og RMI-skema (Bilag 2) udfyldes. På mistanke om germinalcelletumor kan tages P-hCG, inhibin, alfa-føtoprotein, LDH, p-HCG og ved mistanke om colontumor CEA.

Ultralydsfund: Udfyldning uni-/bilateralt, størrelse, antal kamre, ekskresenser og eller solide områder, samt størrelsen på disse. Ascites. Ved mistanke om malignitet bør speciallæge inddrages.

###TABEL_1###

 

 Klinikere med erfaring i mønster genkendelse vil oftest kunne genkende:
• Corpus luteum.
• Endometriomer.
• Dermoid.
• Fibromer.
• Hydrosalpinx
og rubricerer dem som ikke suspekte cyster. Hvorvidt disse cyster skal opereres, vil afhænge af de kliniske omstændigheder.

Dermoidcyster:

Resektion tilstræbes hos præmenopausale; USO hos postmenopausale.
Hos ca. 10 % findes der også dermoid i det kontralaterale ovarie.
Dette bør dog kun eksploreres ved præoperativ UL verificeret dermoid eller klinisk suspicio.
Ved spild skylles med NaCl indtil klart skyllevand.

Follikelcyster/Corpus luteum cyster:

Behandles principielt som simple cyster.
Corpus luteum cyster fremstår undertiden med talrige trabekler (snowstorm), og svinder i løbet af 2-4 uger.

Tilbage til top

Behandling

Tiltag i forhold til menopause, ultralydsudseende og cancer markør (CA-125).
Se flowdiagram (Bilag 1)

For det følgende gælder at RMI (skema Bilag 2) er mindre end 200. I modsat fald kontakt til onko-gynækologisk center samme dag eller førstkommende hverdag.

Tilbage til top

1. Simple cyster

Ved uni- og bilokulære glatvæggede cyster ses sjældent maligne forandringer (mindre end 1 %), men er dog relateret til størrelsen af cysten, (cystestørrelse større end 5 cm (2 % og større end 7 cm (5 %)).

Tilbage til top

2. Cyster hos præ- og perimenopausale kvinder (mindre end 1 år efter sidste menstruation)

Uni- og bilokulære cyster:

Mindre end 4 cm: Afsluttes

4 - 7 cm: Kontrollér CA125

UL-kontrol efter 3 måneder (regression ses hos 90 %)

• Uændret cystestørrelse: evt. kontrol op til 1 år inden operation tilbydes.
• Voksende cyster: Laparoskopisk cysteresektion (evt. USO).

Større end 7 cm:

• Forudgået af CA-125
• Laparoskopi/tomi

Tilbage til top

3. Cyster hos postmenopausale kvinder (mere end 1 år efter sidste menstruation)

Enkamrede (unilokulære) cyster

• Mindre end 5 cm og manglende symptomer:
  Ved normal CA-125 og RMI er under 200 og ved manglende symptomer foretages Ul-kontrol og CA-125 efter 3 måneder. Er cysten vokset og/eller ved stigning af CA-125 foretages USO eller BSO:
•  Større end 5 cm og ved symptomer:
  • Operation: BSO. Ved forhøjet CA-125: Operation i henhold til RMI.
  • Ved normal CA-125 og RMI under 200: Almindeligvis BSO.
• Enkamrede cyster, hvor CA-125 mindre end 35 U/ml: Kontrolleres efter 4 mdr. Stigende værdier højt i normalområdet kan være suspekt. Patienten kan afsluttes efter et år ved ingen progression eller spontan regression.
• Enkamrede cyster hvor CA-125 større end 35 U/ml ved 2 på hinanden følgende målinger og tilstedeværelse af cyste uanset morfologi: Behandles med BSO.

Tilbage til top

4. Cyster hos gravide

Ultralydskriterier med hensyn til malignitet som hos ikke-gravide.

• Simple cyster og dermoidcyster:
  Simple cyster og dermoidecyster mindre end 6 cm kan følges og opereres post partum.
• Cyster større end 10 cm:
  Bør vurderes med henblik på operation.
  CA-125 kan være forhøjet hos gravide, navnlig i 1. trimester, hvorfor denne tumormarkør ikke anbefales anvendt.

Tilbage til top

5. Suspekte cyster

Ved multilokulære cyster, cyster med solide elementer og solide tumorer er risikoen for maligne forandringer henholdsvis 3 %, 13-17 % og 11 %, risici der dog kvalificeres ved beregning af RMI (Bilag 2).

RMI over 200 medfører operation på onkogynækologisk center (PET-CT-scanning mv.). Undtaget herfra er hvor den kliniske vurdering er, at det drejer sig om endometriose (enkamret cyste med homogent indhold).
Alle suspekte cyster med RMI under 200, skal almindeligvis opereres lokalt efter konferering med speciallæge og evt. onkogynækologisk center.

Tilbage til top

Operativ procedure

1. RMI er under 200

Malignitets mistanken anses for lille, og der planlægges laparoskopi ved almen gynækologisk søjle.

Indgrebets art (resektion eller ooforektomi) afhænger af alder:

• Kvinder under 40-45 år: Konservativ behandling med cysteresektion.
• Præmenopausale kvinder over 45 år: USO (USO hos præmenopausal skal ske efter grundig samtale med pt under hensyn til individuelle ønsker samt klinik.)
• Postmenopausale kvinder: USO/BSO.

Formål: Fjernelse af cyste uden cystespild da ruptur af cystekapsel ved uerkendt malignitet opgraderer stadiet fra 1A til 1C og dermed medfører at patienten skal have kemoterapi.

Procedure: Kan cysten/ovariet lægges i endobag og tømmes i denne uden spild, er denne metode første valg.

Hvis cysten peroperativt findes suspekt eller er større end 7-9 cm, og den ikke kan fjernes laparoskopisk med endobag, kan man, for at undgå spild, overveje minilaparotomi med kontrolleret tømning af cysten med grov knæpunkturkanyle (evt. efter anlæggelse af overfladisk tobaksposesutur omkring indstiksstedet), gradvist udhentning af adnekset under tømningen, således at resektion/ooforektomi kan foregå uden for abdomen.

Tømning af store cyster uden for endobag er ikke hensigtsmæssig og bør undgås.

Ved store cyster indledes med peritoneal skyllevæske.

Foretages der frysemikroskopi per operativt og findes der borderline forandringer: Se onkogynækologisk instruks.

Ved cancer konfereres hvis muligt peroperativt med onkogynækologisk center og patienten afventer endelig histologisk undersøgelse, med mindre onkogynækologisk kompetencer er til stede.

Tilbage til top

2. RMI under 200 og peroperativt fund af malignsuspekte forandringer under operationen

En stor del af disse patienter vil være i stadium I eller stadium II.

1. Frysemikroskopi ved mistanke om malignitet. 
   1. Hvis frysemikroskopidiagnosen er borderline tumor, opereres patienten som beskrevet  i onkogynækologisk instruks.
2. Hvis frysemikroskopisvaret er karcinom ved laparoskopisk indgreb, skal operationen udføres ved onkogynækolog, hvilket for andre afdelinger end i onkogynækologisk centre, kræver afslutning af operationen og viderehenvisning. Hvis muligt anbefales peroperativ konferering med onkogynækologisk center.
3. Ved uventet fund af dissemineret sygdom, skal der biopteres, og evt. foretages palliativt indgreb (ved f.eks. ileus). Patienten henvises herefter til behandling på onkogynækologisk center.
4. Ved uventet fund af ikke dissemineret sygdom ved større eksplorativ laparotomi, kan man ligeledes konferere med onkogynækologisk center, med henblik på strategien for behandlingen ved aktuelle operation og efterfølgende henvisning.

Tilbage til top

Opfølgning

1. Simple cyster

Kontrolleres kun på speciel indikation.

Tilbage til top

Information til og samtykke fra patienten

Hos præmenopausale kvinder tilstræbes cysteresektion for at bevare ovarievæv. Dette er dog ikke altid muligt.

Hos postmenopausale kvinder fjernes det afficerede ovarium. Det kontralaterale ovarium fjernes typisk også pga. øget risiko for cystedannelse heri på længere sigt, men mindre patienten udtrykkeligt ikke ønsker dette.

Der er risiko for skader på tarm, blære eller kar ved operation (omkring 1 %), hvilket i nogle tilfælde kræver laparotomi.

Ved en kikkertoperation kan der opstå tekniske vanskeligheder, hvilket nødvendiggør konvertering til åben operation. Konvertering til åben operation kan ligeledes være nødvendigt, hvis frysemikroskopi viser ondartede forandringer i æggestokken.

Man vil da tilråde fjernelse af begge æggestokke, æggeledere, livmoderen, fedtforklædet samt i nogle tilfælde blindtarmen.

Hvis der under operationen rejses mistanke om kræft, tages der prøver.

Tilbage til top

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for distribuering af vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i gynækologiske/obstetriske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning - og hvor relevant konkretisering heraf.
• Den enkelte medarbejder i gynækologiske/obstetriske afdelinger har ansvaret for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• DGCG 2014

Tilbage til top

Bilag 1 Flowdiagram ovariecyster

Bilag 2 RMI skema

Tilbage til top