Opfølgning efter behandling for lungekræft

At beskrive opfølgningen for patienter, der skal finde sted efter behandling for lungekræft og sikre, at patienter, som er behandlet for lungekræft, får udarbejdet en opfølgningsplan, der baserer sig på en individuel, faglig vurdering sammenholdt med patientens egen vurdering af behov for rehabilitering og palliation.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale på hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er involveret i behandling af patienter med lungekræft.

Vejledningen beskriver plan for opfølgning for alle patienter, der har fået stillet en lungekræftdiagnose og gennemgået en initial behandling for en kræftdiagnose, dvs. den primære planlagte behandlingsstrategi.

Målgrupperne for opfølgningen kan opdeles i tre specifikke sygdomsforløb:

• Patienter med lokaliseret sygdom, som er radikalt opererede eller har gennemgået kurativ intenderet strålebehandling.
• Patienter med lokalt avanceret sygdom, som har gennemgået kombineret kemo- og stråleterapi med kurativt sigte.
• Patienter med uhelbredelig sygdom, som alene kan tilbydes lindrende behandling og livsforlængende behandling (Stadie IIIB og IV).

Tilbage til top

Opfølgning: Planlagte indsatser/kontakter efter afslutning på den initiale behandling. Opfølgningsprogrammet for en specifik kræftsygdom beskriver den samlede vifte af mulige indsatser.

Individuel opfølgningsplan: De indsatser, som de sundhedsfaglige personer og den enkelte patient i fællesskab vedtager i en individuel plan for opfølgning. Planen dokumenteres og gøres tilgængelig for patienten og sundhedsprofessionelle samarbejdspartnere.

Behovsvurdering: Behovsvurderingen er en systematisk, overordnet vurdering, som identificerer patientens eventuelle problemer og behov for rehabiliterende og/eller palliative indsatser initialt, under og efter kræftbehandling. Behovsvurderingen foregår i samtale mellem sundhedsprofessionelle og patient/pårørende, og baseres på patientens egne, oplevede behov vha. Forberedelsesskema – Støtte til livet med kræft.

Tilbage til top

Opfølgningsforløbet og den individuelle opfølgningsplan udarbejdes på baggrund af Sundhedsstyrelsens Opfølgningsprogram for lungekræft.

Formålet med opfølgningsforløbet er:

• Stillingtagen til behov for rehabilitering/palliation, og henvisning til relevant instans, hvis behovet findes.
• Information og tilbud om patientuddannelse i "faresignaler" og egenomsorg.
• Information om kontaktprocedure til den opfølgningsansvarlige afdeling.
• Kvalitetskontrol, primært udmøntet som registrering i kliniske databaser.
• At påvise eventuelt recidiv/metakrone/synkrone cancere.
• Evaluere behandlingseffekt.
• Registrering af eventuelle protokolrelaterede parametre og behandlingsrelaterede data.
• Uddannelse af sundhedsfagligt personale.

Baggrund, krav til opfølgning efter lungekræft

Alle patienter behandlet for lungekræft tilbydes efter afsluttet behandling at indgå i et opfølgningsforløb i henhold til beskrivelsen i Opfølgningsprogram for lungekræft fra Sundhedsstyrelsen. I opfølgningsprogrammet fremhæves tre grundsten:

• Der skal ydes differentieret indsats baseret på individuelle behovsvurderinger.
• Udarbejdes en individuel plan på baggrund af patientens kræftsygdom og behandlingsmodalitet.
• Uddannelse af patienten til egenomsorg.

Opfølgningen planlægges og varetages tværfagligt og multidisciplinært efter behov. Patientkontakten varetages af den angivne instans på det tidspunkt, der er angivet i skemaet.

Opfølgningen planlægges og varetages tværfagligt og multidisciplinært efter behov.

Der tages udgangspunkt i følgende organisering:

• Patienter der er radikalt opererede efter lokaliseret sygdom henvises til opfølgning i lungemedicinsk regi.
• Øvrige patienter følges i onkologisk regi.

Patientkontakten varetages af den angivne instans på det tidspunkt, der er angivet i skemaet.

Skema 1: Tidsforløb for patienter som modtager intenderet kurativ behandling

###TABEL_1###

*Patienter, som er opereret og uden behov for adjuverende behandling behovsvurderet postoperativt (på kirurgisk afdeling) samt efter 3 mdr. (på lungemedicinsk afdeling). Patienter, som har modtaget stereotaxi behovsvurderes efter endt stereotaxi (i Stråleterapien) samt efter 3 mdr. (på Lungemedicinsk behandling). Den onkologiske patient, som har modtaget adjuverende kemoterapi eller konkomittant kemo-radioterapi behovsvurderes ved 1. linje kemoterapis 2. serie samt ved afslutning sv.t ca. 3 mdr. (onkologisk afdeling).

Skema 2: Tidsforløb for patienter med uhelbredelig sygdom

###TABEL_2###

Patienter med uhelbredelig sygdom har en forventet overlevelse på 12-18 mdr. Størsteparten vil modtage pallierende onkologisk behandling og behovsvurderes ved 1. linje kemoterapis 2. serie samt ved afslutning sv.t ca. 3 mdr. (onkologisk afdeling). CT-kontrol og behovsvurdering sker løbende. Når der ikke kan tilbydes onkologisk behandling, så foregår behovsvurdering som udgangspunkt i almen praksis, som er tovholder for henvisning til specialiseret palliation.

Klinisk undersøgelse

I både Region Hovedstaden og Region Sjælland individualiseres forløbet efter patientens ønske. Fravælger patienten fremmøde i ambulatoriet, tilbydes i stedet, at den kliniske vurdering og svar på CT-scanning kan foregå ved opringning. Patienten vil da blive adspurgt om symptomer, og behov for ambulant vurdering vil afklares. Ønskes skriftligt svar på CT-scanning, opfordres patienterne til at kontakte deres lungemedicinske afdeling i tilfælde af symptomer eller ved behov for ambulant vurdering.

Behovsvurdering

Behovsvurdering kan som udgangspunkt foregå ved enhver kontakt med patienten. Der afsættes ressourcer til en mere grundig gennemgang af området som angivet i skema 1 og skema 2.

Forberedelsesskema - Støtte til livet med kræft danner udgangspunkt for samtale, hvor der laves behovsvurdering. Skemaet kan udleveres til patienten forud for samtalen. Yderligere beskrivelse af behovsvurderingen er beskrevet i Region Hovedstadens regionale vejledning Rehabilitering og palliation - vurdering af behov hos patienter med kræft.

Flowcharts med oversigter over behovsvurdering ved hhv. primær onkologisk og kirurgisk behandling:

• Flowchart ved primær kirurgisk behandling
• Flowchart ved primær onkologisk behandling

Individuel opfølgningsplan

Ved afslutning af behandling og overgang til opfølgningsforløb skal der udformes en individuel opfølgningsplan i samarbejde med patienten. Opfølgningsprogrammet er baseret på patientens forudsætninger. Den individuelle plan for opfølgning skal således være baseret på patientens helbredstilstand, kompetencer, ressourcer, egenomsorgsevne og motivation. Den skriftlige opfølgningsplan indeholder angivelse af tidsrammen i opfølgningsforløbet, information om faresignaler, orientering om kontaktinformation til afdeling og ambulatorium. Opfølgningsplanen kan også anvendes til orientering af primærsektoren.  

Den individuelle opfølgningsplan udleveres til patienter ved opfølgning i lungemedicinsk regi efter initial kirurgisk behandling.

Indsatser ved mistanke om recidiv

Ved mistanke om recidiv indgår patienten i et nyt pakkeforløb.

Patienten vil blive informeret skriftligt om kontaktmuligheder til den afdeling/ambulatorium, hvor opfølgningen foregår. Det er enten forløbskoordinator, ambulatorie sygeplejerske eller sekretær, der bemander denne telefon.

Der startes således et nyt pakkeforløb.

Dokumentation af behovsvurdering/udlevering af opfølgningsplan

Ved udlevering af opfølgningsplan til de radikalt opererede patienter i lungemedicinsk regi registreres nedenstående kode i Sundhedsplatformen:

• AFB26P1 = Udlevering af opfølgningsplan (lungekræft)

Tilbage til top

• Center-, klinik- og afdelingsledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres.
• Sundhedsfagligt personale med behandlings- og plejeansvar for patienter med lungekræft er ansvarlige for, at vejledningen følges.

Tilbage til top

• Sundhedsstyrelsen: Opfølgningsprogram for lungekræft, 2016
• Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for lungekræft, 2018

Patientinformation

• Plan for opfølgning og kontrol efter operation eller stereotaktisk strålebehandling for lungekræft
• Bivirkninger, senfølger og symptomer ved lungekræft
• Forberedelsesskema - Støtte til livet med kræft

Tilbage til top

Bilag 1 Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats efter lungekræft (kirurgisk regi)

Bilag 2 Flowchart - Behovsvurdering og basis indsats efter lungekræft (onkologisk regi)

Tilbage til top