Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 år

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag
 

Genveje til indhold

Formål

At understøtte ensartet diagnostik og behandling af bakteriel meningitis hos børn og unge efter neonatalperioden.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker i Børne- og Ungeafdelinger og Akutmodtagelser, der modtager børn og unge i Region Hovedstaden og Region Sjælland samt sundhedspersonale i det præhospitale område/Akutberedskabet.

Definitioner

Meningitis er en infektion i hinderne omkring hjernen og rygmarven. Tilstanden kan debutere med tegn på meningitis, sepsis eller en kombination. Der forekommer ca. 20-30 tilfælde årligt i Danmark (1 måned-15 år) hovedsageligt forårsaget af Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis.

PEWS: Pediatric Early Warning Score.

Fremgangsmåde

Symptomer

Feber (eller feber indenfor de sidste 24 timer), hovedpine, opkastning, fotofobi, påvirket bevidsthed, ændret adfærd, kramper, hudblødninger og/eller nakke-rygstivhed. Spædbørn kan debutere med irritabilitet, apnø, slaphed, sløvhed, bleghed og evt. spændt fontanelle. Desuden kan stærke ekstremitetssmerter forekomme ved samtidig sepsis.

Hudblødninger er karakteristisk for meningokoksygdom, men udslættet ses kun hos 50-75%. Risikoen for meningokoksygdom er markant forøget, hvis hudblødningerne er over 2 mm i diameter og har et karakteristisk udseende med uregelmæssig kant. Størstedelen af de børn, som har feber og petekkier under 2 mm, har selvlimiterende viral sygdom. Ikke alle upåvirkede, febrile børn med petekkier skal behandles for meningokoksygdom (Se bilag 1 Håndtering af børn med feber og hudblødninger).

Tilbage til top

Udvalgte differentialdiagnoser

Viral meningitis, sepsis, encephalitis, akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM), neuroborreliose, gastroenteritis, Schönlein-Henochs purpura, status epilepticus, influenza, mastoiditis, tonsillitis, cervikal lymfadenitis, TB meningitis, hjernetumor.

Tilbage til top

Diagnostisk og behandling

Figur 1 (bogstaver ’A’- H’ i figuren refererer til afsnit i den efterfølgende tekst)

 

###TABEL_1###

Bogstaver nedenfor refererer til figur 1 (ovenfor)

A. Præhospitalsbehandling

Anbefal til indlæggende læge penicillin 100.000 IE (60 mg)/kg (max. 5 mio IE/3 g) i.v./i.m./i.o., eller penicillin i forhold til alder:

  • Under 1 år: 1 mio IE (0,6 g)
  • 1-9 år: 2 mio IE (1,2 g)
  • 10-14 år: 4 mio IE (2,4 g)
  • Over 14 år: 5 mio IE (3 g)

Ved penicillinallergi gives ceftriaxon 50 mg/kg (max. 2 g).

Barnet lægeledsages til hospital.

Tilbage til top

B. Blodprøver (kan ofte trækkes ved dropanlæggelse)

  • Bloddyrkning
  • Syrebasestatus (inkl. BS, laktat, hb og elektrolytter) (følg straks op på svar hvis ABC ustabil; obs. forhøjet laktat)
  • Hb, Leuko+diff, trombocytter, CRP, kreatinin, faktor II-VII-X
  • Evt. APTT, d-dimer og fibrinogen; blodtype + forlig (BAC/BAS-test (ved hudblødning/septisk shock)
  • Evt. blod til meningokok og pneumokok DNA (1 ml i EDTA- eller citratglas, gemmes evt. i køleskab).

Tilbage til top

C. Lumbalpunktur          

Udføres straks ved mistanke om meningitis, hvis der ikke er en af følgende kontraindikationer:

  • ABC ustabil
  • Udbredte hudblødninger større end 2 mm eller anden mistanke om koagulopati
  • Mistanke om truende incarceration (GCS under 9 eller hastigt faldende GCS (over 2 point), fokale neurologiske udfald, langvarige eller pågående kramper)
  • Kramper, hvor barnet efterfølgende ikke er kommet til bevidsthed
    • NB! Beslutning om lumbalpunktur træffes alene udfra den kliniske tilstand, da en normal CT-scanning ikke kan udelukke forhøjet intrakranielt tryk ved purulent meningitis. Sederede børn, hvor GCS ikke kan vurderes, bør ikke lumbalpunkteres.

Spinalvæske: 4-5 glas. Retningslinjer for prøveindsamling følges lokalt, da de kan variere.

  • Mikroskopi og D+R (20 dråber). Bringes efter forudgående telefonisk advisering straks til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (akut mikroskopi udføres ved forhøjet celletal, også i vagten)
  • Glucose og protein (12 dråber)
  • Celletælling (12 dråber) (glasset med mindst blodtilblanding; oftest det sidst udtømte). Skal analyseres inden 30 minutter.
  • Ekstra glas (20 dråber hver): Gemmes i køleskab på afdelingen til evt. supplerende undersøgelser (f.eks. PCR for enterovirus, parechovirus, HSV 1+2, VZV, meningokokker, pneumokokker, 16S PCR, multiplex PCR) afhængig af klinik. PCR for bakterier er særligt indiceret hvis der er givet antibiotika inden lumbalpunktur.

Tolkning af spinalvæskefund: Se bilag 2.

Tilbage til top

D. Antibiotika - initialbehandling

  • Ceftriaxon 100 mg/kg i.v. (max. 4 g) x 1 (injektion over 2-3 minutter)
    • Administreres hurtigst muligt og senest indenfor 1 time
    • NB! Inden for 15 minutter ved mistanke om meningokoksygdom (hudblødninger større end 2 mm). Evt. i.o./i.m.
  • Ampicillin gives ikke rutinemæssigt – kun ved specifik mistanke om Listeria (f.eks. kendt fødevareudbrud eller febril gastroenteritis) og til immunkompromitterede børn eller børn med underliggende systemisk sygdom, f.eks. diabetes, lever- eller nyresygdom (100 mg/kg (maks 3 g) x 4 i.v.).

Se i øvrigt bilag 3 Initialbehandling og behandling efter dyrkningssvar og resistensbestemmelse.

  • Aciclovir gives ikke rutinemæssigt til børn over 1 måned, men påbegyndes ved mistanke om encephalitis (f.eks. fokale kramper, fokale neurologiske udfald, konfusion, ændret adfærd).

Tilbage til top

E. Dexamethason

Dexamethason gives kun ved (skal opfylde alle 3 krav): 1) Alder over 3 måneder, 2) ingen hudblødninger og 3) spinalvæske, der bekræfter høj risiko for purulent meningitis, dvs.

  • spinalvæske, der er skyet, eller
  • spinalvæske med leukocytter over 1.000 mio/l, eller
  • spinalvæske med protein over 1 g/l og pleocytose, eller
  • spinalvæske med bakterier ved akut mikroskopi

Dosis er 0,15 mg/kg (maks. 10 mg) i.v. og gives senest inden for 4 timer efter antibiotika. Antibiotika må ikke afvente beslutning om dexamethason. Hvis barnet ikke lumbalpunkteres, undlades dexamethason.

Dexamethason gives ikke rutinemæssigt til børn og unge, da der ikke er sikker evidens på sequelae for andre bakterier end Haemophilus influenzae serotype b (ekstremt sjældent pga. vaccination). Der er ikke evidens for effekt af steroid ved meningokoksygdom. Hvis dexamethason er påbegyndt efter ovenstående kriterier og der findes vækst/pos. PCR af Haemophilus influenzae eller pneumokokker gives dexamethason 0,15 mg/kg x 4 i 4 døgn. Ved andre typer meningitis seponeres dexamethason.

Tilbage til top

F. Behandling for septisk shock

Ved meningitis, og samtidigt septisk shock, prioriteres behandling af septisk shock (figur 1). Intensiv afdeling tilkaldes mhp. overflytning. Ved fortsat tegn på septisk shock efter 2. bolus NaCl (i alt 40 ml/kg) påbegyndes vasoaktive stoffer i samarbejde med intensiv afdeling, samtidig med 3. væskebolus. Inotropi må gerne startes op i et perifert venekateter:

  • Adrenalininfusion 0,1 mikrog/kg/min

Alternativt anvendes dopamin 5 mikrog/kg/min.

Se i øvrigt Sepsis hos børn mellem 4 uger og 18 år

Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC): DIC mistænkes ved hudblødninger større end 2 mm kombineret med septisk shock.

  • Ved aktiv blødning (udover hudblødninger) overvejes FFP og ved svær trombocytopeni trombocytsuspension (i samarbejde med intensiv afdeling og/eller koagulationslab).

Tilbage til top

G. Truende inkarceration

Ved symptomer på truende inkarceration, herunder GCS under 9 (eller GCS fald over 2 point), kramper, patologisk pupilrespons, fokale neurologiske udfald eller en kombination af faldende puls og stigende BT, vurderes patienten af intensiv afdeling mhp. intubation og respiratorbehandling, og patienten konfereres med neurokirurgisk afdeling (overflytning, akut behandling).

Initial håndtering af truende inkarceration:

  • Hold luftvejen fri og giv ilt på maske med reservoir (10-15 l/min). Intubation og kontrolleret ventilation ved GCS under 9 (eller GCS fald på over 2 point).
  • Overkroppen eleveres (30 grader; cave hypotension) og hovedet midtstilles
  • Hyperton NaCl (1 mmol/ml) kan sænke det intrakranielle tryk. Dosis: 2 mmol/kg som bolus (kan gentages efter 5-15 min). Gives uanset plasma-Na, som dog altid holdes over 137 mmol/l. Mannitol anvendes ikke
  • Husk BS: Hvis under 3 mmol/l gives glucose 10 % 2 ml/kg (bolus). BS kontrolleres.

Der kan være indikation for CT-scanning efter den initiale stabilisering mhp. differentialdiagnostik, f.eks. ved encefalopati og fokale neurologiske udfald. Antibiotika skal gives inden evt. CT-scanning.

ICP-måler

Patienter med behov for intubation skal som udgangspunkt have anlagt ICP-måler opvejet mod risikoen for intrakraniel blødning og skal derfor overflyttes til Rigshospitalet mhp. stillingtagen til anlæggelse af ICP-måler. Der henvises til Rigshospitalets vejledning Meningitis (bakteriel) - visitation, neuromonitorering og eksterne rådgivning på RH

Tilbage til top

H. Efter initialbehandling

Tæt observation med PEWS - som udgangspunkt hvert 15. minut den første time. Derefter, hvis stabil, PEWS hver 2. time (hyppigere ved meningokoksygdom). Vanskelighed ved at måle BT kan skyldes hypotension. Før væskeskema og monitorer diureser.

  • Ved CNS-påvirkning, respiratorisk påvirkning eller kredsløbspåvirkning indlægges barnet på intensiv afdeling de første 24 timer til overvågning
  • Obs. plasma-Na skal tilstræbes holdt over 137 mmol/liter for alle børn med meningitis, hvorfor hypotone væsker, som Glucose Darrow, er kontraindiceret
  • Dyrkning fra andre potentielle foci incl. svælg (aftales med KMA)
  • Otologisk tilsyn ved ukendt fokus.
  • Evt. røntgen af thorax

Ved behandling af purulent meningitis er vurdering af behandlingsrespons vigtigt. Manglende behandlingsrespons kan være tegn på sjældnere bakterier.

Isolation

Alle børn, som mistænkes for meningokoksygdom skal isoleres. Isolationen kan ophæves efter 24 timers antibiotisk behandling.

Tilbage til top

Anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed

Ved erkendt eller formodet (klinisk mistanke) meningokoksygdom samt ved purulent meningitis, skal dette i henhold til lovgivningen anmeldes straks hele døgnet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed og skriftligt (på Sundhedsstyrelsens formular 1515) til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut af behandlende læge på hospitalet (vagthavende børnelæge).

Hverdage kl. 9-15 ring til Styrelsen for Patientsikkerheds hovednummer: ###TELEFON### og bed om at tale med en læge. Alle andre tidspunkter ring: Døgnvagt Øst: ###TELEFON###.

Tilbage til top

Profylakse og information til pårørende og husstandskontakter

Afgrænsning af personer der skal have profylakse

Ved erkendt eller klinisk mistanke om meningokoksygdom skal behandlende afdeling i samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed afgrænse, hvilke personer der er nære kontakter til den syge, og som skal tilbydes forebyggende behandling. Nære kontakter defineres som personer der har haft tæt kontakt med patienten inden for de sidste 10 døgn fra symptomdebut, f.eks. personer der har sovet under samme tag som patienten, eller patientens kyssekærester.

Korterevarende kontakt, som f.eks. kram eller kys på kinden, eller ved f.eks. transport, indlæggelse, undersøgelse og pleje, kræver normalt ikke forebyggende behandling.

Det aftales mellem den behandlingsansvarlige læge og læge i Styrelsen for Patientsikkerhed, hvem der skal tilbydes forebyggende behandling i forlængelse af en telefonisk anmeldelse (se afsnit nedenfor). Der gives som udgangspunkt ikke profylakse til involveret personale.

###TABEL_2###

 

Tilbage til top

Udlevering af profylakse

Behandling af nære kontakter

Det er den behandlende læge i den kliniske afdeling der skal sikre, at de afgrænsede nære kontakter bliver informeret om tidlige sygdomstegn, vigtigheden af hurtig behandling samt behandlet med antibiotikaprofylakse. Dette omfatter bl.a. at organisere, hvor disse kan få udleveret antibiotika, f.eks. i afdelingen, Akutmodtagelsen eller i lægevagten.

Opsporing samt information af større kreds af nære kontakter

Drejer det sig om en større personkreds (f.eks. institution, skoleklasse, skibus) vil Styrelsen for Patientsikkerhed, efter aftale med behandlende læge, forestå opsporingen og information af disse. Herunder informere om, det af regionen udpegede sted, hvor de skal henvende sig for at modtage behandling. Befinder nære kontakter sig i en anden region, kan Styrelsen for Patientsikkerhed forestå kontakten for behandlende læge mhp. at organisere, hvor behandlingen skal udleveres.

Såfremt en nær kontakt befinder sig i udlandet, varetager Styrelsen for Patientsikkerhed kontakt til Statens Serum Institut, som informerer det pågældende lands sundhedsmyndigheder, som vil stå for kontakten og behandlingen til den konkrete person.

Vaccination

Styrelsen for Patientsikkerhed har ansvar for at informere nære kontakter, om muligheden for gratis vaccination, i fald det drejer sig om meningokokgrupperne A, B, C, W135 eller Y. Derfor er det vigtigt, at Styrelsen for Patientsikkerhed får kontaktoplysninger på nære kontakter, af den behandlende læge.

Tilbage til top

Forebyggende antibiotikabehandling ved meningokoksygdom

Som hovedregel anvendes ciprofloxacin som antibiotikaprofylakse. Stoffet absorberes godt efter oral indgift og udrydder bærertilstanden i mere end 90 % af tilfældene efter en enkelt dosis.

  • Ciprofloxacin (éngangsdosis) ved meningokoksygdom (ikke kontraindiceret til børn, ammende kvinder eller ved epilepsi):
    • Voksne 500 mg
    • Børn 20 mg/kg (maks 500 mg)  
  • Hvis ciprofloxacin skønnes kontraindiceret (graviditet, allergi) vælges én af nedenstående:
  • Rifampicin
    • Børn 1-12 år: 10 mg/kg (max. 600 mg) p.o. x 2 i 2 dage
    • Børn under 1 år: 5 mg/kg p.o. x 2 i 2 dage eller
  • Ceftriaxon (engangsdosis):
    • Voksne 250 mg i.m.
    • Børn 125 mg i.m.

Tilbage til top

Ved udskrivelsen

  • Afsluttende objektiv undersøgelse, opfølgning på prøvesvar og skriftlig anmeldelse til SSI.
  • Hvis ingen positiv ætiologi, kan MAT test gentages mhp. titerstigning (alternativt ved ambulante efterkontrol).
  • Alle børn med purulent meningitis henvises til audiologisk afdeling mhp. hørescreening inden for 4 uger.
  • Vurdér behov for opfølgning i andre specialer (f.eks. ortopædi, brandsår, nefrologi).
  • Tid til ambulant kontrol 4-6 uger efter udskrivelse.

Tilbage til top

Efterundersøgelse/ambulant kontrol

For opfølgende undersøgelser, blodprøver og vaccinationer se bilag 4 Efterundersøgelse og vaccination efter purulent meningitis.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
  • Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen.
  • Præhospital leder er ansvarlig for implementering af vejledningen.

Tilbage til top

Referencer

Rigshospitalets vejledning

Tværregionale vejledninger

Regional vejledning

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1. Håndtering af børn og unge med feber og hudblødninger

Bilag 2. Tolkning af spinalvæskefund hos børn over 3 måneder

Bilag 3. Initialbehandling og behandling efter dyrkningssvar og resistensbestemmelse

Bilag 4. Efterundersøgelse og vaccination efter purulent meningitis

Tilbage til top