Formål

At understøtte en ensartet udredning og behandling af patienter med kronisk hepatitis B til sikring af en ensartet høj faglig kvalitet på baggrund af foreliggende evidens.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger, der er involveret i behandlingen af voksne patienter med kronisk hepatitis B i specialet Intern Medicin: Gastroenterologi og Hepatologi samt Infektionsmedicin.

Tilbage til top

Definitioner

Hepatitis B virus (HBV): er et DNA virus. Viruspartiklens overflade består af overfladeantigenet HBsAg.

Kronisk hepatitis B: defineres ved tilstedeværelse af HBsAg i blodet i mere end 6 måneder. Udover HBsAg er den vigtigste virusmarkør HBV-DNA, som direkte udtrykker aktiviteten af virusproduktion.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Kronisk hepatitis B udredes og behandles i henhold til specialeselskabernes nationale guideline; for emnet se Dansk Selskab for Infektionsmedicin. De væsentligste hovedelementer fra den nationale guideline er resumeret i denne vejledning.

Anamnese og primær udredning

Diagnosen kronisk hepatitis B stilles ved påvisning af HBsAg i blodet.

Følgende bør undersøges med henblik på kronisk hepatitis B:

Børn født af mødre med kronisk hepatitis B
Indvandrere fra højrisiko områder
Mænd, der har sex med mænd
Stofmisbrugere
Seksualpartnere til personer med kronisk hepatitis B infektion
Husstandsmedlemmer til personer med kronisk hepatitis B infektion
Personer med Down's syndrom, også hjemmeboende
Alle beboere i institutioner for udviklingshæmmede, der bor under husstandslignende forhold sammen med personer med kronisk hepatitis B infektion
Patienter i kronisk hæmodialysebehandling
Patienter med hæmofili, som har modtaget faktorpræparater før effektiv varmebehandling (1984)
Patienter forud for behandling med biologiske stoffer (f.eks. monoklonale antistoffer, TNF-alfa– og interleukin 1 blokerende behandling)
Patienter forud for kemoterapi
Patienter med forhøjet ALAT (over 50 IU/l mænd og 35 IU/l kvinder)
HCV-inficerede patienter
HIV-inficerede patienter
Patienter med cirrose
Patienter med primær levercancer.

Alle patienter positive for HBsAg eller HBV-DNA skal vurderes på specialafdeling med regionsfunktion i varetagelsen af diagnostik og behandling af kronisk viral hepatitis, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledning for intern medicin: gastroenterologi og hepatologi samt intern medicin: infektionsmedicin.

Journaloptagelse

Der klarlægges smitteforhold og tidspunkt om muligt, misbrugsproblemer, co-morbiditet og sociale forhold.

Ved første ambulante kontrol tages:

HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc total/IgM samt HBV-DNA.
Leverstatus vurderes ved objektiv undersøgelse og ud fra biokemi: ALAT (evt. ASAT), bilirubin, basisk fosfatase, koagulationsfaktor II, VII, X /INR, albumin og alfa-føtoprotein (AFP).
Desuden vurdering af hæmatologiske forhold med hæmoglobin, trombocytter og leukocyttal.

Kontrol af HBV-DNA er vigtig for diagnosen, behandlingsindikation og efterfølgende monitorering. Patienten skal screenes for HDV, HCV og HIV co-infektion og udredes for samtidig alkoholisk, autoimmun eller metabolisk leversygdom.

Patienten bør screenes for eventuel anden underliggende leverlidelse med immunoglobuliner, antinukleære antistof (ANA), glat muskelcelle antistof (SMA) eller anti-actin antistof (AAA) og ferritin. Desuden tilrådes undersøgelse for tidligere hepatitis A.

Efter de initiale undersøgelser vil man i de fleste tilfælde undersøge for tilstedeværelsen af fibrose/cirrose. Guldstandard for undersøgelse for fibrose er histologisk undersøgelse ved leverbiopsi, som er en invasiv undersøgelse med sjældne, men alvorlige komplikationer. Alternativt kan fibrosegraden bestemmes ved non-invasive metoder (elastometrisk måling; fibroscan), som generelt er bedre til at forudsige cirrose (metavir 4) end betydende fibrose (metavir 2-3).

Information

Patienten informeres om smitterisiko og husstandsmedlemmer/sexualpartnere tilrådes undersøgt og evt. vaccineret for hepatitis B via egen læge.

Patienter med kronisk hepatitis B bør tilbydes ambulant kontrol. Formålet er at følge patienterne med henblik på at vurdere, om der er/bliver indikation for antiviral behandling samt at diagnosticere og behandle komplikationer til infektionen.

Anmeldelsespligt

Kronisk hepatitis B er anmeldelsespligtig. Se Individuelt anmeldelsespligtige sygdomme.

Tilbage til top

Behandling og kontrol

Formålet med behandling er at forhindre cirroseudvikling, dekompensation og udvikling af hepatocellulært carcinom (HCC). Disse mål kan i et vist omfang opnås ved at reducere HBV-DNA til under 10-20 IU/ml, hvilket medfører reduktion i histologisk aktivitet og normalisering af ALAT. Derimod synes fuldstændig eradikation af HBV endnu ikke mulig på grund af tilstedeværelsen af cccDNA i leveren.

Indikation for behandling

Indikationerne for behandling er de samme for HBeAg positiv og anti-HBe positiv kronisk hepatitis B og baseres på kombinationen af 3 kriterier: HBV-DNA niveau, ALAT niveau og histologisk vurdering (inflammatorisk grad og fibrose stadie).

Fibroscanning viser over 9 kPa (med normal ALAT) eller 12 kPa (ved ALAT stigning) eller biopsi viser inflammationsgrad over/lig med A2 og/eller fibrosestadium over/lig med F2 fibrose og der er enten HBV-DNA over 2.000 IU/ml eller ALAT over øvre normal grænse
Ligeledes bør patienter med HBV-DNA over 20.000 IU/ml og ALAT over 2 x øvre normal værdi og normal fibroskanning udredes med leverbiopsi mhp. evt. start af behandling.
Behandling bør også overvejes, hvis patienten har en familieanamnese med HCC eller er gravid.

Behandlingsmål

Umåleligt HBV-DNA (under 10-20 IU/ml)
Serokonvertering HBeAg/anti-HBe
Normalisering af ALAT
Normalisering af leverhistologi
Serokonvertering HBsAg/anti-HBs.

Farmakologisk behandling

Se Dansk Selskab for Infektionsmedicins guidelines og Medicinrådets behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for behandling af kronisk hepatitis B.

Opfølgning af patienter med kronisk hepatitis B og cirrose

###TABEL_1###

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektioner er ansvarlige for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere retningslinjen.
Afdelings- og klinikledelser på kliniske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland har ansvar for, at lægerne har kendskab til denne retningslinje samt at retningslinjen følges, hvis der ikke er dokumenterede forhold som taler imod.
Den enkelte læge har ansvar for at kende og efterleve retningslinjen.

Tilbage til top