Instruksen henvender sig til neurologer, neurofysiologer, kardiologer og intensivlæger i Region Hovedstaden, og angiver retningslinjer for klinisk vurdering samt for valg af parakliniske undersøgelser til belysning af den kliniske tilstand og prognosen hos voksne patienter i koma efter hjertestop.
cEEG: Kontinuerligt EEG
CT: Computer Tomografi
EEG: ElektroEncephaloGrafi
FOUR score: Full Outline of UnResponsiveness score (se Bilag 1)
GCS: Glasgow Coma Scale
Koma: Dyb bevidstløshed, lukkede øjne, ingen voluntære bevægelser, ingen reaktion på omgivelserne, efterkommer ingen opfordringer, ingen eller unormal reaktion på smertestimuli, sv.t. FOUR score under 11 og GCS under 9
MR: Magnetisk Resonans
NKSE: Non-Konvulsivt Status Epilepticus
NSE: Neuron-Specifik Enolase
RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale
ROSC: Return Of Spontaneus Circulation (genoplivningstidspunkt)
Sedation/analgosedation: Behandling med anæstetika f.eks propofol, midazolam, samt analgetika som fentanyl, remifentanil o.lign.
SSEP: Somato-Sensorisk Evokerede Potentialer
TTM: Targeted temperature management
Vegetativ tilstand (unresponsive wakefulness syndrome): Ukontaktbar, søvn-vågen rytme med tidvis åbne øjne, men ingen blikkontakt og følger ikke genstande med øjnene, ingen voluntær reaktion på omgivelserne, efterkommer ingen opfordringer, bevaret hjernestammefunktion.
Tilstræbt tidsforløb for cerebral prognosticering ved koma efter hjertestop hos voksne (18 år eller derover) 1)
###TABEL_1###
1) De for skemaet tilgrundliggende studier baserer sig primært på hjertestop uden for hospital, af formodet kardiel ætiologi, men anbefalingerne er sandsynligvis også valide for hjertestop af anden ætiologi/indenfor hospital.
2) Propofol/fentanyl seponeret mindst 12 timer forud, remifentanil seponeret mindst 1 time forud, helst længere. Hvis pt har været sederet med langtidsvirkende anæstetika f.eks midazolam, skal dette være seponeret mindst 2 døgn forud. Der bør endvidere ikke være givet diazepam, clonazepam eller lignende benzodiazepiner mindst 1 time før undersøgelsen. Ovenstående forudsat eGFR over 30 eller kontinuert dialyse.
3) Ved muskelartefarkter gives kortvarig neuromuskulært blokerende middel under undersøgelsen, hvilket er en forudsætning for at undersøgelsen kan fortolkes korrekt. Der skal IKKE gives sedativa herunder.
4) Det påhviler den undersøgende speciallæge at sikre sig at patientens tilstand ikke kan være under indflydelse af rest-sedation, muskelrelaksantia, benzodiazepiner, morfika mv. Denne prognostiske vurdering med evt. beslutning om behandlingsafslutning bør tidligst foretages 72t efter ROSC (ved mangl. pupil og cornea-reflekser) hhv. 96t efter ROSC (ved bevarede pupil og/eller corneareflekser). Prognostisk vurdering må typisk udsættes hvis patient har været sederet ud over de første par døgn, eller ved refraktær NKSE. I fravær af flere indikatorer for dårlig prognose (se afsnit, Multimodal neuroprognosticering), fortsættes aktiv behandling, og vurdering gentages efter 1-2 døgn.
Ovenstående tidsforløb tilstræbes ud fra det praktisk mulige. Det skal bemærkes, at der ikke bliver udført SSEP i weekenden, og at EEG i weekenden kun udføres på RH-Blegdamsvej.
VIGTIGT: Prognostiske parakliniske us. bestilles KUN ved fortsat dyb bevidstløshed herunder intet eller kun reflektorisk motor-respons ved smertestimulation OG restsedation er udelukket som årsag.
Hos en patient i koma efter genoplivning efter hjertestop er der følgende muligheder for outcome:
I praksis er opgaven at identificere de patienter som har meget dårlig prognose, dvs. patienter med ekstrem lav sandsynlighed for opvågning, mhp. beslutning om evt. behandlingsafslutning. Disse patienter kan man med nogen sikkerhed identificeres tidligt, dvs. fra 72 timer efter ROSC ved manglende pupil- og corneareflekser hhv. fra 96 timer efter ROSC ved bevarede hjernestammereflekser. Hos de øvrige forbliver det ofte svært så tidligt at præcisere prognosen og derfor bør observation og behandling fortsætte.
Patienterne bør være indlagt på intensiv afdeling. Neurologiske undersøgelser, inklusiv FOUR-score, skal foretages gentagne gange i forløbet efter sedationsophør. Det påhviler undersøgende læge at vurdere først det differentialdiagnostiske spektrum ved fortsat koma, siden hen (speciallæge i intensiv terapi/neurologi/kardiologi) foretage multimodal neuroprognosticering. Det skal tilstræbes at undgå unødig forsinkelse af diagnostik og prognosticering, herunder bestilling og udførelse af parakliniske undersøgelser.
Patienten bør, hvor det er muligt, være usederet efter 1. døgn. Hvis fortsat let sedation er nødvendig, f.eks pga. intraktable myoklonier der vanskeliggør ventilation, skal sedationen pauseres mindst 12 timer (propofol/fentanyl) før klinisk neurologisk vurdering; ”prognostisk” EEG- og SSEP-undersøgelse. Hvis dette er umuligt, kan patienten undtagelsesvist i denne tidsperiode sederes med remifentanil i lavest mulige dosering, som skal stoppes mindst 1 time før undersøgelse (både ”prognostisk” EEG, SSEP- og neurologisk undersøgelse). Tidspunktet for hvornår endelig prognostisk vurdering kan foretages, vil således især afhænge af tidspunktet for sedationsophør. Ved behov for sedation ud over de første par døgn er man derfor nødsaget til at udsætte prognosticering tilsvarende, dvs. evt. ud over tidsangivelserne i ovenstående skema.
Efter sedationsophør observeres patienten for tegn på opvågning. Hvis fortsat koma foretages neurologisk undersøgelse (gerne ved neurologisk tilsyn), CT-cerebrum (hvis ikke foretaget tidligere) og ”diagnostisk” EEG, obs. NKSE. Reversible metaboliske årsager til koma udelukkes. Neurologisk undersøgelse, inklusiv FOUR score og parakliniske svar, beskrives i journalen.
NKSE: Ved EEGrafiske tegn på NKSE behandles efter gældende instruks. Der forsøges evt. flere præparater på baggrund af kontrol EEG, typisk loading med levetiracetam, valproat og/eller fos-fenytoin samt efterfølgende vedligeholdelsesdoser (se Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af).
Myoklonier/’Status myoklonicus’: Ses hyppigt efter anoksi. Principielt er der ingen indikation for at sedere patienter pga. myoklonus. Udtalte spontane eller stimulusinducerede myoklonier, som påvirker ventilationen, interfererer med plejen, eller bekymrer pårørende, kan behandles med levetiracetam i.v., første døgn 2.000 mg x 2, herefter 1.000 mg x 2. Dosis reduceres ved nyrepåvirkning. Ved manglende effekt forsøges clonazepam 1 mg x 3-4 (helst per sonde, ellers i.v.).
Præmisser for undersøgelsen: Tidspunkt for ophør af sedativa angives i journalen med præparatnavn(e) og evt. doser. Evt. fortsat administreret sedativa eller anden medicin med mulig indflydelse på undersøgelsen skal anføres med præparat og dosering.
Den objektive neurologiske undersøgelse bør indeholde:
Et EEG med sikker eller mulig NKSE bør medføre antiepileptisk behandling (loading og vedligehold med relevant antiepileptikum, se Non-konvulsivt status epilepticus hos voksne - behandling af) og følges op af kontrol-EEG, typisk døgnet efter.
Der vil i udvalgte tilfælde være mulighed for at monitorere effekten af den antiepileptiske behandling med kontinuert EEG (cEEG), hvilket dog kun udføres på RH-Blegdamsvej.
’Status myoklonicus’ er et klinisk begreb, defineret som generaliserede myoklonier bilateralt i ekstremiteterne i mindst 30 min. Kun vha. EEG kan afgøres om myoklonierne er led i status epilepticus eller ej. Sporadiske universelle myoklonier m/u kortikalt EEgrafisk korrelat på en affladet (supprimeret) baggrund opfattes ikke som værende NKSE. Tidligt optrædende status myoklonicus, dvs. indenfor 2 døgn, er oftest forbundet med dårlig prognose. Derimod bør man være opmærksom på at myoklonier opstået efter de 2 første døgn eventuelt kan være udtryk for et Lance-Adams syndrom, som er foreneligt med godt kognitivt outcome. Perioder med højfrekvent rysten (shivering) har typisk intet kortikalt korrelat og er ikke udtryk for NKSE.
Prognostisk EEG skal klassificeres i en af følgende kategorier (a.m. Westhall, 2016):
Højmalignt EEG indikerer en dårlig prognose. Benignt EEG indikerer god prognose. I gruppen der har intermediært EEG vil nogle have dårligt og nogle have godt outcome, hvorfor denne kategori ikke bidrager væsentligt i den multimodale prognostik. Dog øges sandsynligheden for dårlig prognose ved tilstedeværelse af 2 eller flere af de intermediære elementer.
”Prognostisk” EEG bør altid udføres før der bestilles SSEP. Ved overensstemmelse mellem neurologisk vurdering, EEG, CT-cerebrum og NSE kan medianus-SSEP undlades. Hvis der derimod ikke kan drages en konklusion baseret på disse undersøgelser, men én af disse tyder på dårlig prognose, bør der foretages medianus-SSEP.
Ved benignt EEG (se ovenfor) er der ikke indikation for medianus-SSEP.
Neuron-specifik enolase (NSE):
Internationale guidelines anbefaler, at den prognostiske vurdering er multimodal og foretages tidligst 72 timer efter ROSC (ved manglende pupil og cornea-reflekser), hhv. 96 timer efter ROSC (ved bevarede pupil og/eller corneareflekser). Den multimodale prognosticering udføres mhp. beslutning om evt. ophør af livsforlængende behandling, og bør foretages ved speciallæge med rutine i disse undersøgelser efter hjertestop. Det påhviler den undersøgende læge at sikre sig, at patientens tilstand ikke kan være under indflydelse af rest-sedation, muskelrelaksantia, benzodiazepiner, morfika mv. Enhver form for tegn på bevidsthed (indtryk af kontakt/reaktion på stimuli som ej er reflektorisk) skal medføre, at aktiv behandling som udgangspunkt fortsættes.
Prognosticering bør altid være multimodal, og der lægges særlig vægt på følgende faktorer:
Tilstedeværelse af 2 eller flere af disse faktorer indikerer en særdeles dårlig prognose for opvågning. Flere andre faktorer kan inddrages i prognosticering, herunder omstændighederne ved hjertestoppet (ikke stødbar rytme, ROSC-varighed), alder, co-morbiditet osv. Prognosen vurderes af speciallæge med erfaring indenfor feltet.