At understøtte ensartede procedurer for ambulant diagnosticering, behandling og opfølgning af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
Sundhedspersonale på lungemedicinske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland i forbindelse med diagnosticering, behandling og opfølgning af KOL patienter.
Vejledningen er gældende for patienter på 18 år og derover.
KOL: Kronisk obstruktiv lungesygdom; ikke fuldt reversibel luftvejsobstruktion målt som post - bronkodilatatorisk FEV1/FVC under 0,70.
DLCO: Diffusionskapacitet for kulmonoxid.
FEV1: Forceret ekspiratorisk volumen efter 1 sekund (angives i absolut værdi og i procent af forventet).
FVC: Forceret vitalkapacitet (angives i absolut værdi og i procent af forventet).
GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Patienter med KOL inddeles i kliniske GOLD grupper A, B, C og D afhængig af sværhedsgraden af deres sygdom og spriometrisk grad 1-4 afhængig af lungefunktionsnedsættelsen.
Forkortelser:
LFU: Lungefunktionsundersøgelse.
MRC: Medical Research Council’s 5-trins skala fra 0 til 5 til kvantitering af åndenød.
SABA/LABA: Short acting-/Long acting beta-2-agonist.
SAMA/LAMA: Short acting-/Long acting muscarinic antagonist/antikolinergikum.
Stilles på baggrund af anamnese (herunder lungesymptomer og relevant eksposition (tobak, erhverv)) og lungefunktionsundersøgelse (LFU) (essentiel) med fund af post-bronkodilatatorisk Forceret ekspiratorisk volumen efter 1 sekund (FEV1)/Forceret vitalkapacitet (FVC) under 0,70.
Ved mistanke om astma bør reversibilitetstest udføres:
FEV1 stigning: En stigning i FEV1 på over 12 %, dog mindst 200 ml, ansed for at være signifikant. Dog er den diagnostiske sikkerhed (positiv prædiktive værdi) højere ved en reversibilitet på 15 % i 400 ml. (ifølge Dansk Lungemedicinsk retningslinje for astmaudredning).
Negativ reversibilitetstest udelukker ikke klinisk effekt af medicinsk behandling.
Tidligere klassifikation alene baseret på graden af luftvejsobstruktion har ikke vist sig at korrelere tilstrækkeligt til fysiske formåen, livskvalitet og prognose, hvorfor klassifikationen nu baseres på en samlet vurdering af:
Figur 1. Kombineret vurdering af stabil KOL. Modificeret fra GOLD
###TABEL_1###
I tilslutning til figur 1 bør 1. indlæggelseskrævende exacerbation være tilstrækkelig for at være i gruppe C/D.
Hovedbehandlingen af stabil KOL er rygestop og rehabilitering (se nedenstående skema). Der er stærk evidens for effekten af begge.
###TABEL_2###
Tabel 1. Non-farmakologisk behandling af stabil KOL. Der henvises til gældende behandlingsvejledning fra RADS og Dansk Lungemedicinsk Selskabs KOL guidelines.
Rygestop bør altid kombineres med tilbud om farmakologisk behandling (nikotin substitution, Vareniclin (Champix) eller Bupropion (Zyban)), se DLS Tobaksafvænning.
Influenza: Influenza- og evt. pneumokok vaccination foregår hos egen læge.
Fysioterapi: Patienter med sekret bør altid instrueres i støde- og hosteteknik. Sekretmobiliseringen kan evt. understøttes med et redskab afhængig af fysioterapeutens vurdering og patientens præferencer. Patienter kan desuden instrueres i dyspnø håndtering, f.eks. PLB (Pursed Lip Breathing).
Ernæring: Hos nogle patienter med svær KOL ses progredierende vægttab som ved malign sygdom, undertiden betinget af øget katabolisme, som følge af prednisolon behandling eller hyppige infektioner. Det er vigtigt med nærende kost, hyppige måltider, evt. proteindrikke. Der kan overvejes henvisning til diætist.
Tabel 2. Farmakologisk behandling ved stabil KOL. Der henvises til gældende behandlingsvejledning fra RADS.
Hovedbehandlingen er langtidsvirkende bronkodilatator - Long acting muscarinic antagonist/antikolinergikum (LAMA) og/eller Long acting beta-2-agonist (LABA). Der forsøges først enkelt behandling med LABA eller LAMA. Ved fortsatte symptomer kan kombinationsbehandlingen Short acting beta-2-agonist (SABA) gives, evt. i kombination med SAMA, efter behov.
Eksempler på SABA og SABA+SAMA:
Salbutamol, Terbutalin. Forstøverapparat udleveres i særlige tilfælde til de dårligste patienter med hyppige exacerbationer. (Eksempler: Salbutamol+Ipratropium, Fenoterol+Ipratropium)
LABA:
Øger FEV1, fysisk kapacitet og livskvalitet og reducerer antallet af execerbationer.
Eksempler: Formoterol, Indacaterol, Olodaterol, Salmeterol.
LAMA:
Øger FEV1, fysisk kapacitet og livskvalitet og reducerer antallet af exacerbationer.
Eksempler: Tiotropium, Umeclidinium, Glycopyrroniumbromid, Aclidinium.
LAMA/LABA:
Øger FEV1, fysisk kapacitet og livskvalitet og reducerer antallet af exacerbationer.
Eksempler: Aclidinium+Formoterol, Glycopyrroniumbromid+Indacaterol, Tiotropium+Olodaterol, Umeclidinium+Vilanterol.
ICS:
Kun indiceret hos patienter, som har exacerbationer trods behandling med LAMA+LABA. ICS bør ikke anvendes i højdosis og kan med fordel forsøges udtrappet eller evt. seponeret hos stabile patienter uden tegn til astma eller eosinofili.
Eksempler: Budesonid, Ciclesonid, Fluticasonpropionat, Fluticasonfuroat, Beclometason.
ICS findes i flere kombinationspræparater med LABA. Såfremt en sådan kombination vælges, skal man sikre sig, at patienten ikke også får kombination af LAMA+LABA, men kun LAMA
Patienter som har brug for trippel behandling med LAMA, LABA og ICS kan behandles med enten 2 inhalatorer jf. ovenstående med én af følgende trillep-behandlinger:
Pulverinhalatorer er 1. valg.
Inhalationsteknik kontrolleres jævnligt og det inspiratoriske flow skal matche det valgte device. Ved nedsat sugekraft foretrækkes generelt spray via spacer. Valget af inhalationsmedicin bør i øvrigt baseres på pris, effekt og patient - præference og fortrolighed med device.
Roflumilast (Daxas):
Kan overvejes hos patienter med FEV1 under 50 %, gentagne exacerbationer og bronkial hypersekretion. Vægtkontrol er essentiel.
Azithromycin:
(250 mg 3 gange ugentligt) behandling kan overvejes hos patienter med gentagne infektiøse exacerbationer trods optimal behandling i øvrigt. Man bør være opmærksom på risikoen for udvikling af langt Qt interval og arytmi samt hørenedsættelse, og grundig anamnese med henblik herpå samt EKG kontrol hver 3. måned anbefales. Ved exacerbation bør ekspektorat sendes til dyrkning.
Prednisolon:
Gives ved akut exacerbation 37,5 mg x 1 i 5 dage. Kun i fast lav dosering i få udvalgte tilfælde hos patienter med terminal sygdom.
Hjemmeilt:
Ved iltsaturation i hvile under 92 % bør tages a-punktur og det vurderes, om der er indikation for behandling med hjemmeilt (Long Term Oxygen Therapi (LTOT)).
Venesectio:
Ved hæmatokrit (EVF) over 55 og symptomer overvejes venesectio med udtømmelse af 500 ml ad gangen med mindst 1 uges interval til EVF 45-47.
Patienter med KOL skal kontrolleres mindst 1 gang årligt samt ved behov. Som udgangspunkt er opfølgning af KOL en opgave for primærsektor, men enkelte patienter med stor sygdomsbyrde og/eller betydende komorbiditet har brug for opfølgning af specialist-regi. Der henvises til regionernes forløbsprogrammer mht. stratificering til forløb i primær- eller sekundærsektoren.
KOL rehabilitering kan foregå i sygehusregi eller i kommunalt regi i henhold til forløbsprogrammer for den respektive region - se Forløbsprogram for KOL
Se desuden Lungerehabilitering til patienter med kronisk lungesygdom
Tværregionale vejledninger
Regional vejledning: