Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Konsultation hos sygeplejerske
Sygdomsmestring
Samtale og information om samliv og seksuelle problematikker for patienter med hjertesvigt - Bilag 1
Teach-back metoden - Bilag 2

Formål

Formålet er at understøtte et ensartet grundlag for rehabilitering af patienter med hjertesvigt.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale på kardiologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der varetager rehabilitering af patienter med hjertesvigt.

Definitioner

HADS eller HADscore: HADS = Hospital Anxiety Depression Scale er et valideret screeningsredskab til at score patientens risiko for angst eller depression.

NYHA: NYHA står for New York Heart Association og definerer graden af hjertesvigtsymptomer ud fra fire NYHA-funktionsklasser, NYHA I, II, III, IV.:

NYHA-klasse I: Patienten har ingen fysisk begrænsning ved almindelig aktivitet.
NYHA-klasse II: Patienten får åndenød og/eller oplever træthed ved moderat til hårdere fysisk anstrengelse, det kan f.eks. være ved gang på trapper til mere end anden sal.
NYHA-klasse III: Patienten får åndenød og/eller oplever træthed ved lettere fysisk anstrengelse, det kan f.eks. være ved gang på trapper til mindre end anden sal, eller ved meget beskeden aktivitet, som f.eks. at tage tøj af og på.
NYHA-klasse IV: Patienten får åndenød og/eller oplever træthed i hvile.

BNP: Brain natriuretc peptide er et peptidhormon, der fortrinsvis dannes og afgives fra ventriklernes myokardium som svar på volumen- og trykbelastning. Specielt ved hjertesvigt har analysen vist sig at have en vis diagnostisk værdi.

Borg skala: Borg-skalaen bruges til at styre intensiteten ud fra, hvor anstrengende man selv oplever træningen.

Sygdomsmestring har til formål at styrke borgeres egenomsorg og dermed forbedre helbredsstatus og/eller livskvalitet og gøre borgere i stand til på bedst mulig måde at leve livet med kronisk(e) sygdom(me). "Sygdomsmestring" refererer til en struktureret sundhedspædagogisk indsats, der sigter på at støtte borgeren i sin forståelse af livet med en given kronisk sygdom, herunder af den konkrete sygdoms nærmere karakter, behandlings- og forebyggelsesmuligheder samt sygdommens betydning for samspillet med omgivelserne. Indsatsen er sygdomsspecifik og kan foregå individuelt og/eller gruppebaseret.

Kardiel kakeksi: Er en katabolsk tilstand med negativ energibalance, efterfulgt af vægttab. Dvs. i tilfælde hvor patienten har 6 % ufrivilligt vægttab (som ikke er væske) over en periode på 6 måneder.

Teach-back: Er en let metode, til at få bekræftet patientens forståelse af den information/undervisning/vejledning, der er givet. Dvs. personalet beder patient eller pårørende om at forklare eller opsummere, deres forståelse af information eller undervisning.

VBA (Very brief advice): VBA er en rekrutteringsmetode udviklet til frontmedarbejdere. Metoden tager 30 sekunder og er bygget op om tre enkle trin:

Spørg til rygestatus
Oplys om, at rådgivning øger chancen for rygestop
Henvis til et kommunalt rygestoptilbud, hvis borgeren er interesseret.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Sygeplejerskens ansvarsområde i Hjertesvigtsklinikken

Det er en kardiologisk speciallæge der har behandlingsansvaret for patienter i hjertesvigtsklinikken. Sygeplejersken handler med et delegeret ansvar

Patienter har som hovedregel en sygeplejerske der varetager rollen som kontaktperson med ansvar for koordineringen af behandlingsforløbet i hjertesvigtsklinikken.

Lægen konsulteres efter behov f.eks. hvis patientens forløb afviger fra det forventede forløb eller ved markant ændring af patientens tilstand og symptomer.

1. Konsultation hos sygeplejerske

1.1. Kontrol af symptomer

Som hovedregel indledes hver konsultation (fremmøde eller telefon) med at patienten inviteres til kort, at fortælle hvordan han/hun har det samt præsentere evt. spørgsmål/emner, der skal tales om.

Desuden observeres/spørges til:

Dyspnø
Ødemer
Træthed
Svimmelhed
Smerter
Arytmi
Vægt og abdominalfylde
Vandladning.
Tegn på angst eller depression.

Lægen (og spl) overvejer at finde årsagen til den nyopståede hjertesvigt: Iskæmi, arytmi, HOCM, Amyloidose eller andet.
Overvej konkurrerende lidelser specielt KOL samt patientens evt. brug af NSAID præparater.

1.2. Klinisk status

Ved hver kontrol sammenfattes en klinisk status, der indeholder følgende områder:

Måling af
- Puls.
- Blodtryk.
Vurdering af og opfølgning på monitering af vægt
Vurdering af NYHA klasse (se definitioner)
Vurdering af og opfølgning på ernæringsplan fra indlæggelse. (Se afsnit 2.4 Ernæring)
Optitrering af medicinsk behandling ifølge skema og vurdering af evt. bivirkninger, se Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning, kap. 5. Hjertesvigt, opdatere CAVE, evt. nitroglycerintest - se Nitroglycerintest på patienter med iskæmisk hjertesygdom - sygepleje
Ordination af undersøgelser
Undervisning og vejledning, herunder evt. henvisning til tværfaglige samarbejdspartnere
Vurdering af patientens egenomsorgskapacitet
Vurdering af behov for konsultation med læge
Planlægning af den videre behandling, herunder stillingtagen til fremmøde eller telefonkonsultationer. Evt. udlevering af opdateret medicinliste.

1.3. Ordination af undersøgelser og PN medicin (varierer fra konsultation til konsultation)

Ordination af undersøgelser:

EKG ved optitrering af betablokker
Blodprøver i forbindelse med justering af diuretika, Angiotensin Converting Enzyme inhibitor 1(ACE-I)/Antithrombin II (ATII) og digoxin, Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor (ARNi)
- Væsketal, blodsukker, INR, Brain Natriuretic Peptid (pro-BNP), s-digoxin.

Andre undersøgelse som sygeplejersken ud fra klinisk vurdering og symptomer kan bestille, hvis der aftaler om delegationsret, er:

Holter-monitorering, rtg. af thorax, ekkokardiografi, 6 min. gangtest eller arbejdstest, døgnblodtryk.

Ved øgede symptomer på pumpesvigt og evt. ved vægtøgning og ødemer kan sygeplejersker, hvis der lokalt er aftaler om delegationsret, ordinere: Furix, Burinex og Kaleorid. Ved konf. med læge ordineres også Zaroxolyn, typisk 1 gang ugentligt.

1.4. Sygeplejersken skal konferere med læge ved følgende problemstillinger:

Kreatinin stigning på mere end 50 % relateret til ACE-I behandling. S-K højere end 5,5 mmol/l eller symptomatisk hypotension.
Ved behandling med betablokker: Symptomatisk hypotension, bradykardi mindre end 50 eller vægtøgning mere end 2 kg inden for kort tid.
Mangel på bedring eller forværring, trods medicinsk behandling.

2. Sygdomsmestring

2.1. Medicin og sygdomsforståelse

Undersøg patientens forståelse af sygdommen og de faglige betegnelser der anvendes. Eksempelvis opleves benævnelsen hjertesvigt meget skræmmende for mange patienter og sygeplejersken kan introducere ”Hjertesvækkelse” i stedet.

Sygeplejersken skal afdække patientens erfaringer og rutiner og på den måde støtte patienten til at administrere medicinen bedst mulig iht. anbefalede ordinationer.

Sygeplejersken underviser og vejleder patienten ifht. administration af medicin og brug af PN medicin.

Sygeplejersken og patienten vurderer således:

om patienten efterlever den anbefalede medicinske behandling..
hvis patienten ikke efterlever anbefalinger, identificeres og handles på barrierer for dette.

2.2. Samtale om sygdommens udvikling og palliation

Der henvises til Dansk Cardiologisk Selskabs Holdningsphapir vedr. palliation ved fremskreden hjertesygdom.
Se Palliation og hjertepatienter - identifikation, samt sen og terminal palliativ behandling og pleje

2.3. Fysisk aktivitet

Patient og sygeplejerske, vurderer, hvornår patienten skal henvises til træning ved fysioterapeuterne. Det er relevant for udvalgte stabile patienter (NYHA klasse I-III) mhp. at forbedre funktionsniveauet og prognosen. Træningsprogrammerne varierer i længde fra hospital til hospital.

Træning anbefales til alle hjertesvigtspatienter i NYHA-funktionsklasse I-III, hvis de er velkompenserede. Af sikkerhedsmæssige årsager og for at fastlægge individuel arbejdskapacitet bør træningen forudgås af en symptomlimiteret arbejdstest eller 6 minutters gangtest. Medicinen optitreres løbende under træningsforløbet.

Det er vigtigt at støtte og opmuntre patienten til at foretage dagligdags aktiviteter, som:

Stå ud af sengen hver dag
Vaske tøj
Lave mad
Tørre støv af
Få noget frisk luft
Fitness eller andre for pt. vanlige sportsaktiviteter.

Og i det omfang det er muligt:

Støvsuge og vaske gulve
Havearbejde
Gå tur
Foretage indkøb.

Aktiviteter kan være med til at reducere oplevelsen af træthed, øge søvnkvalitet og ernæringsindtag.

2.4. Vægt, væske og saltindtag

Vægt

En vigtig del af behandlingen ved kronisk hjertesvigt er kontrol af vægt og væskeindtag. Det er vigtigt, at sygeplejersken afklarer og undersøger patientens forståelse af vægtkontrol og væskereduktion.

Vægten er et bedre kontrolparameter end mange kliniske tegn på væskeretention. Når idealvægten er fastlagt, bliver denne benyttet som behandlingsmål. Patienten skal veje sig regelmæssigt (minimum 3 gange om ugen) og bliver instrueret i selv at øge den diuretiske behandling ved markante vægtstigninger (f.eks. 2 kg. over 3 dage).

Det er vigtigt at vejlede patienten til at fastlægge en rutine, mhp. at vægten moniteres iht. det aftalte interval.

Ved kardiel kakeksi bliver idealvægten løbende justeret.

Væske og saltindtag skal reduceres ved svær hjertesvigt.

Væskeindtag

Se kap 5.5.3 i Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning - hyppige problemstillinger ved kronisk hjertesvigt.

Salt

Patienter bør undgå saltholdige fødeemner som f.eks. chips, dåsemad, færdigretter etc. Desuden skal lakrids undgås.

2.5. Ernæring

I de fleste tilfælde er fokus rettet imod at vedligeholde og støtte til at genoprette appetitten. Mange patienter har nedsat appetit, hvorfor det er relevant at følge op på denne problemstilling (jf. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice og Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning, kap. 34 Forebyggelse af hjertesydom)

Ernæring er særlig vigtig ved kardiel kakeksi, som er et dårligt prognostisk tegn. Diagnosen kakeksi bør overvejes hvis BMI er under 22 kombineret med et utilsigtet vægttab på over 5 kg. (eller over 6 % af den non-ødematøse kropsvægt) inden for 6 måneder.

Screening

Følgende vurderes:

- Har patienten haft nedsat kostindtag i den sidste uge?
- Spiser patienten 3 hovedmåltider om dagen?
- Er portionerne samme størrelse som vanlig?
- Er portionerne mindre?

Se Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne

Overvægt

Overvægt hos patienter med hjertesvigt defineres som BMI mellem 25-30 og fedme som BMI over 30.

Vægtparadokset ved hjertesvigt - altså at prognosen er bedre ved BMI mellem 30-35 sammenlignet med normalvægtige - kan således alene være tegn på progression af sygdom og ikke relateret til et tilsigtet vægttab. I kardiologisk afdeling anbefales vægttab ved BMI over 30.

Hos patienter med BMI over 30, sammenholdes BMI med patientens kliniske tilstand og der tages beslutning om patienten skal vedligeholde sin vægt. Se Ernæringsterapi - voksne

Kostanbefalinger til patienter i NYHA 1-IV

Kostanbefaling til NYHA I, følger kostråd, som for den øvrige befolkning. Anbefaling af fedtindtag som den almindelige befolkning, dvs.: Max. 30E % fedt og heraf max. 10E % mættet fedt.
Kostanbefalingerne ved svær hjertesvigt defineret ud fra NYHA II- IV. Fokus bør være på at dække energibehovet, hvilket bl.a. kan opnås ved øget indtagelse af fedt.

###TABEL_1###

Diæt er en del af behandlingen til overvægtige patienter med hjertesvigt (BMI over 30), Hvis hospitalet har tilbud om individuel vejledning hos diætist kan patienten tilbydes dette.

2.6. Rygning

Principperne i VBA følges:

Spørg til rygestatus
Oplys om, at rådgivning øger chancen for rygestop
Henvis til et kommunalt rygestoptilbud, hvis borgeren er interesseret.

Se Sundhedsstyrelsens inspirationsark vedr. VBA.

For henvisningsmåde: Se lokale instrukser/lokale tilføjelser.

2.7. Alkohol

Der er en lav risiko for at blive syg på grund af alkohol ved et forbrug på 7 genstande om ugen for kvinder og 14 for mænd samt ikke mere end 5 genstande på en dag. I tilfælde af alkoholisk kardiomyopati, tilrådes fuldstændigalkohol-abstinens. Se Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

2.8. Vaccination

Patienter anbefales influenza vaccine. Se Sundhedsstyrelsens anbefaling vedr. vaccination af kronisk syge.

2.9. Samliv og seksuelle problemstillinger

Kønslivet og seksuelle problemer er hyppige. Patient og eventuel partner bør beroliges, hvis sygdommen har medført angst for at have seksuel aktivitet.

Seksuel rådgivning kan være indiceret

Hyppigste emner under samtale er:

Svækket lyst til sex.
Selvopfattelse og sex.
Impotens (medicin bivirkninger kan have betydning for både mænd og kvinder).

Se Bilag 1.

Steinke Elaine E. m-fl. (2013).

2.10. Fysisk og mental træthed og søvn

Sygeplejersken afdækker og undersøger årsagen til trætheden, samt om det både er fysisk og/eller mental træthed.

Fysisk træthed defineres som - se Træthed hos patienter med hjertesvigt.

Mangel på kræfter og styrke til at være aktiv. Kroppen kan føles ekseptionel tung og træt efter fysisk aktivitet. Træthed i kroppen kan være lokaliseret til tyngde i benene eller tunge øjenlåg, men kan også føles i hele kroppen. Træthed kan være konstant tilstede eller den kan komme pludseligt og være overvældende.

Mental træthed defineres som:

En følelse af tristhed, opgivenhed eller irritation. Nogle patienter oplever en mental træthed i form af manglende engagement, tab af hukommelse og mangel på initiativ og ideer.

Årsager til træthed:

Væskeophobning og åndenød:
Der er årsager til trætheden, som kan behandles helt eller kan reduceres. Træthed er sammen med væskeophobninger i kroppen og åndenød de mest almindelige symptomer på hjertesvigt.
Trætheden kan skyldes alder, men det kan også have sammenhæng med reduceret EF. Derved bliver iltforsyningen til kroppen nedsat.
Anæmi:
10-55 % af hjertesvigt patienter har anæmi.
Kaliummangel, som opstår, som virkning til den vanddrivende medicin, kan medføre træthed. Derfor er det en god idé at aftale med din læge, hvor ofte du skal komme til blodprøvekontrol, og hvad du eventuelt kan gøre for at modvirke trætheden.
Søvn:
Søvn kan forstyrres af vejrtrækningsproblemer, smerter, uro i benene. Disse forstyrrelser der kan reduceres ved at ændre medicin dosis, samt tidspunkter for administration.
Depression:
Depression forekommer hos mange patienter med hjertesvigt - ca. 20-35 %, så det er vigtigt at HADS score patienten under forløbet i hjerteklinikken.

Information og støtte til at håndtere træthed

Afdæk i samråd med patienten og pårørende hvad der er vigtige værdier og hvad de i dag har fravalgt eller undgår f.eks. fysisk aktivitet, begrænsning af sociale aktiviteter både udenfor og i hjemmet.
Overvej om det for patienten er en bekymring eller strategi, at tale trætheden ind i en sammenhæng med sygdommen, og om trætheden kan skyldes at de er blevet ældre.
Tal om hvad der før sygdommen kunne være energigivende og positive oplevelser eller aktiviteter i dagligdagen.
Tal om at på trods af træthed, kan fysisk træning bidrage til større grad af velvære, det kan være daglige gøremål i hjemmet, øvelser eller aktiviteter som svømning, cykling og gåture.
Tal om, at sociale aktiviteter med familie, venner og naboer kræver energi på den ene side, men at mange prioriterer dette, da det samtidig giver dem positive oplevelser.
Find ud om begrænsninger hænger sammen med behovet for boligændringer eller hjælpemidler og hjælp til at undersøge, om der kan være hjælp at hente fra sociale bevillinger.

2.11. Psykiske reaktioner og sociale problemstillinger

Det er afgørende, at identificere patienter der er i risiko for, at have angst og depression idet undersøgelser viser, at op imod 30% af patienter med hjertesvigt har dette. Begge tilstande er forbundet med udvikling og progression af hjertesvigt.

Tal med patienten om, at det er ganske naturligt, hvis humøret er påvirket af triste og/eller angstfulde tanker når man har fået en kronisk sygdom, som hjertesvigt.

De fleste vil dog opleve at støtte fra familie og venner kombineret med opretholdelse af daglige aktiviteter vil lette såvel tristhed som bekymringer med tiden.

Det er imidlertid også vigtigt at fortælle, hvor afgørende professionel støtte er, hvis tristhed og bekymring bliver så alvorligt, at det virker begrænsende for hverdagens aktiviteter.

Patienter screenes som minimum ved første og sidste konsultation i klinikken.

Hvis patienter scorer lig med eller over 8 på HADS A eller D opfordres der til at opsøge praktiserende læge med henblik på henvisning til psykoterapeutisk behandling eller medicin.

Hvis afdelingen har et tilbud ved sygeplejerske eller psykolog henvises patienten til dette.

Sygeplejersken afdækker evt. bekymringer relateret til bolig, arbejdssituationen, sygemelding, rejser og kørekort. Se Behandlingsvejledning for udstedelse af kørekort hos patienter med hjertelidelser, Dansk Cardiologisk Selskab.

Der er en afgørende sammenhæng imellem sociale forhold (civil status og uddannelsesbaggrund) og progressionen i udviklingen af hjertesvigt idet lavt uddannelsesniveau og det at bo alene er forbundet med høj incidens og dødelighed af hjertesvigt. Derfor skal denne patientgruppe gives en særlig opmærksomhed i forhold til støtte og vejledning omkring medicinering, symptomhåndtering og livsstil. Hvis der er behov for særlig social støtte kan patienten vejledes om, at henvende sig hos egen læge eller til kommunen, men på få hospitaler er er der mulighed for henvisning til socialrådgiver. Se Hjerteforeningen - Hjertesvigt i Danmark 2017.

2.12.Identificer personlige barrierer

Fysisk helbred og livskvalitet hos mennesker med hjertesvigt afhænger i nogen grad af den enkelte patient efterlever anbefalinger om medicin og livsstil. Udover de sociale barrierer, som er omtalt ovenfor, skal der lægges vægt på, at identificere personlige barrierer i forhold til dette.

Typiske barrierer er:

Dårlige erfaringer fra tidligere kontakt med sundhedsvæsenet
Manglende færdigheder (fysisk eller kognitivt)
Manglende motivation
Træthed-udmattelse
Vaner og rutiner i hverdagen
Mentale udfordringer (angst eller depression)
Manglende støtte fra pårørende(ensomhed)

Når barriererne er identificeret beslutter patienten og sygeplejersken, hvordan den videre vejledning og undervisning tilrettelægges.
Formålet er, at patienten har opnået handlekompetencer i forhold til at leve livet med hjertesvigt.Det indebærer, at patienten med egne ord kan redegøre for (Teach back-bilag 2):

Hvilke symptomer der skal holdes øje med, hvorfor og hvordan
Hvordan ændringer skal vurderes.
Hvem der skal kontaktes ved evt. ændringer.
Hvem der overtager ansvaret for patientens behandling når forløbet er afsluttet i hjertesvigtsklinikken.

Registrering i Dansk Hjertesvigts Database

Data indberettes i øjeblikket til Klinisk Måle System (KMS), Dansk Hjertesvigts Database og samkøres med data fra CPR-registeret og landspatientregisteret. Indberetningen af data udføres af forskellige personer, som den enkelte afdeling har udnævnt til opgaven.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
Center-, afdelings- og klinikledelser i kardiologiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
Medarbejderne i kardiologiske afdelinger er ansvarlige for at kende og følge vejledningen.

Tilbage til top