Formål

At understøtte ensartet optimal rehabilitering af patienter med hjertesygdom.

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale på kardiologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, der er involveret i hjerterehabilitering af patienter med hjertekar sygdomme:

Iskæmisk hjertesygdom
Hjerteklap sygdom
Hjerteinsufficiens
Atrieflimren.

Definitioner

Hjerterehabilitering: En fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom.

Efterbehandlingssamtaler: Alle patienter, der er omfattet af det nationale forløbsprogram. For begge Regioner er der udviklet et særligt forløbsprogram for rehabilitering - se Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme. I programmerne er nævnt patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjerteklap sygdom, atrieflimmer, hjerteinsufficiens, som tilbydes en struktureret efterbehandlingssamtale og risikovurdering senest 14 dage efter udskrivelse, dog gælder det for atrieflimmer patienter, at det aftales individuelt. Ved samtalen, som foregår under ansvar af en kardiologisk speciallæge, fastlægges patientens behov for rehabilitering og de individuelle behandlingsmål.

Sygdomsmestring har til formål at styrke borgeres egenomsorg og dermed forbedre helbredsstatus og livskvalitet og gøre borgere i stand til på bedst mulig måde at leve livet med kronisk(e) sygdom(me). "Sygdomsmestring" refererer til en struktureret sundhedspædagogisk indsats, der sigter på at støtte borgeren i sin forståelse af livet med en given kronisk sygdom, herunder af den konkrete sygdoms nærmere karakter, behandlings- og forebyggelsesmuligheder samt sygdommens betydning for samspillet med omgivelserne. Indsatsen er sygdomsspecifik og kan foregå individuelt og/eller gruppebaseret.

HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale er et screeningsredskab, som anvendes i forbindelse med vurdering af risikoen for at udvikle angst og depression.

DHRD: Er forkortelsen for Dansk HjerteRegister Database.

NBV: Nationale Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Hjerterehabilitering anbefales som en del af den samlede behandling til patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt samt hjerteklapopererede patienter. Andre patientgrupper kan have behov for hjerterehabilitering efter individuelt behov, herunder patienter med atrieflimren samt patienter med ICD.

Rehabilitering har som formål at forbedre patientens funktionsniveau fysisk, psykisk og socialt og fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet, og gøre det muligt for den enkelte hjertepatient at leve et så godt liv som muligt med hjertesygdommen.

Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med et kerneteam bestående af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeuter, samt i nogle tilfælde et understøttende team af psykolog, socialrådgiver og præst. Kardiologiske speciallæger har ansvar for, at patienten er lægefagligt risikovurderet på hospitalet forud for påbegyndelse af et rehabiliteringsforløb. Hospitalet skal yde rådgivning af kommuner og praktiserende læger i forbindelse med den fysiske træning i kommunen. Se Hjerterehabilitering.

Hjerterehabiliteringens faser

Overordnet set er der 3 faser i rehabiliteringsforløbet med hver deres specifikke indhold.

Fase 1 foregår på hospitalet. Inden udskrivelse henvises patienten til fase 2, hvorefter patienten overgår til fase 3 med livslang opfølgning hos praktiserende læge/kommune. Varigheden i de forskellige faser varierer og kan overlappe hinanden.

Klik for større billede

Rehabiliteringsfase 1 og 2

Organisering
For en beskrivelse af den overordnede organisering henvises til Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme, kapitel 4.

For en detaljeret beskrivelse af praksis vedr. organisering og indhold i individuelle samtaler og gruppe-forløb samt lokale forhold vedr. henvisning og samarbejde på tværs af sektorer henvises til lokale instrukser/lokale tilføjelser.

Rehabiliteringsindsatser

Den sygdomsspecifikke undervisning og vejledning varetages i et tæt tværfagligt samarbejde. Der er forskel på hvilke faggrupper der varetager de enkelte undervisningstemaer hospitalerne imellem, men fælles er, at sygeplejen spiller en afgørende rolle igennem hele forløbet.
Ved efterbehandlingssamtalen tilbydes patienter som udgangspunkt gruppebaseret undervisning på hold med ligesindede og deres pårørende. Patienter med hjerteinsufficiens tilbydes derudover individuelle konsultationer i hjertesvigtsklinik med særlig vægt på optitrering af medicin.
Alle patienter, som af fysiske, psykiske, og sproglige årsager, eller efter eget ønske ikke kan eller vil deltage i hjerterehabilitering på hold, tilbydes individuelle samtaler omhandlende:

Medicinsk behandling
Sygdomsmestring
Fysisk træning
Ernæringsindsats
Tobaksafvænning
Samtaler om alkohol
Psykosocial indsats
Arbejdsfastholdelse
Seksualitet
Multisygdom
Palliation
Minimumsstandarder

For beskrivelse af indholdet i de forskellige indsatser henvises til Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme, kapitel 5.

Patienter med tidligere hjerterehabiliteringsforløb

Tilbud til patienter, der tidligere har modtaget et rehabiliteringsforløb henholdsvis inden for det sidste år og efter et år - se lokale vejledninger/lokale tilføjelser.

Hjerterehabilitering – individuelle konsultationer

Individuelle konsultationer bør indeholde en start samtale og en slutsamtale, med læge eller sygeplejerske.

Sygeplejesamtalen kan variere ift. lokale variationer og om det er en samtale - se Bilag 1.

Efterbehandlingssamtalen/konsultation ved sygeplejersker eller læge:

At sikre, at patienten har modtaget tilbud og har taget stilling til fysisk træning ved fysioterapeuter.

Afhængig af patientens behov drøftes:

Sygdomsforløb og symptomer (herunder for patienter, der har gennemgået operation kontrolleres cikatrice).
Risikofaktorer og motivation (rygning, diabetes, hypertension, kost, motion og kolesterol, etc.), Medicin og opfølgning af behandling. Hvis lipidstatus og eller BT kontrol ikke er i mål jf, nationale behandlingsvejledninger (NBV) eller der konstateres diabetes, konfereres med læge mhp. behandlingsplan, der anføres og ordineres på elektronisk medicinkort. Det sikres, at patienten har og er bekendt med anvendelsen af nitroglycerin, evt. afprøves medikamentet under konsultationen (dette gælder ikke for klap-patienter uden iskæmi). Se tværregional vejledning Nitroglycerintest på patienter med iskæmisk hjertesygdom - sygepleje
Naturlig krise/stress reaktion, samt screening for depression/angst- der udleveres skema til screening for angst og depression (HADS) - se Bilag 4. Alle patienter som deltager i hjerterehabiliteringsprogrammerne, skal tilbydes screening for angst og depression.
Psykosocialt (samliv og seksualitet, livskvalitet, sygemelding, kritisk sygdom, erhverv, pension, kørekort, rejseliv samt rekreation).
Hjerteforeningen eller andre patientforeningers tilbud.
Udlevering af patientinformation og pjecer samt henvisning til relevante hjemmesider.
Diætist, psykolog eller socialrådgiver eller andre relevante tværfaglige samarbejdspartnere

Er der behov for individuel vejledning, kan der henvises til relevante tværfaglige samarbejdspartnere. Der vil dog være lokale variationer angående mulighed for dette.

Ligeledes sikres at patienten har tid til afsluttende samtale cirka 8 uger efter rehabscreening/sygeplejesamtalen. Hvis patienten har behov for yderligere opfølgning hos sygeplejerske, tilbydes dette. Patienten kan sluttelig stratificeres til tværgående rehabiliteringstilbud.

Afsluttende samtale/konsultation ved sygeplejerske eller læge

Læge/sygeplejerske skal sikre fortsat behandlingsplan, samt stillingtagen til videre visitering, Fase 3.

Lægekonsultationen indeholder:

Gennemgang af sygdoms/behandlingsforløb.
Gennemgang af blodprøver, herunder lipidprofil med opfyldelse af mål efter gældende retningslinjer - se Dansk Cardiologisk Selskab - dyslipidæmi. Såfremt det ikke er opnået, plan for videre optitrering til egen læge. Status for blodsukkerprofil, med evt. opfølgning via egen læge.
Der gives status for obj. us., der foretages en justering af behandlingsplan og der tages stilling til evt. yderligere udredning.
Opfølgning på Depressions- og angstscore - HADS.
Medicinafstemning
Evt. henvisning til Fase 3 forløb. Stillingtagen på baggrund af fysioterapeutens afsluttende notat til, hvorvidt patienten skal tilbydes et ikke-specialiseret træningsforløb på kommunernes træningscentre, eller et kommunalt tilbud, med udfærdigelse af lokalt henvisningsskema. Der findes oplysninger om tilbud og henvisning til de enkelte kommuner via Sundhed.dk - Sundhedstilbud - Sundhedsfaglige.
Afsluttes til fortsat kontrol hos egen læge og med notat om nævnte indhold for konsultationen.

For patienter der er opereret for hjerteklapsygdom gælder:

Afsluttes fra rehabiliteringsforløbet på lige fod med de øvrige hjertepatienter, men skal naturligvis have kontroltid i ambulatoriet jvf. gældende anbefalinger for hjerteklapsygdom se - Hjerteklapsygdom - udredning og behandling (NBV)

Hjerterehabilitering - Hold forløb

Hold hjerterehabiliteringsforløbet tilrettelægges ud fra lokale rammer, hvor både patienter og pårørende kan deltage.

Patientundervisningen varetages tværfagligt afhængig af emne.

Rehabiliteringstilbuddet herunder patientundervisningsprogrammet.

Indholdet i undervisningen er mere generelt end ved de individuelle samtaler og kan indeholde undervisning og samtalekomponenter - se Bilag 1

Sygdomsspecifik undervisning om hjertets anatomi og fysiologi, iskæmisk hjertesygdom inkl. AMI, CABG, PCI, samt hjerteklapsygdom og sygdomsforståelse.
Medicinsk behandling - se Bilag 1.
Risikofaktorer, psykiske reaktioner, livsstilsændringer og socialrådgivning.
Krisereaktioner, angst, seksualitet og forandring af livsstil.
Hjertesund mad, herunder også KRAM - se Bilag 2.
Sociale regler og lovgivning.

Undervisningen suppleres dels med individuelle samtaler som min. en start samtale og slut samtale samt opfølgning på aftale om træningsforløb ved fysioterapeuterne.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitalsdirektioner/kvalitetsafdelinger har ansvaret for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger.
Center-, afdelings- og klinikledelser samt evt. faglig ansvarlig kontaktperson er ansvarlige for implementeringen af vejledningen og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og efterleve vejledningen i den udstrækning de er en del af pleje- og/eller behandlerteamet.

Tilbage til top