Febril leuko- eller neutropeni hos onkologiske patienter, behandling af

At sikre hurtig, relevant og effektiv udredning og start af antibiotisk behandling hos patienter med febril leuko- eller neutropeni.

Tilbage til top

Sundhedspersonale på afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som behandler onkologiske patienter i antineoplastisk behandling i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Patienter med sepsis, svær sepsis eller septisk shock behandles efter sepsis vejledningen - se Sepsis - initiel observation, diagnostik og behandling af onkologiske patienter

Tilbage til top

Febril leuko- eller neutropeni foreligger, når nedenstående kriterier er opfyldt:

• Leukocytter under 1,0 x 10⁹/l eller neutrocytter under 0,5 x 10⁹/l eller forventet fald under disser værdier
  og
• Feber over 38,5^o (eller over 38,0^o i 2 målinger inden for 2 timer)

Tilbage til top

Vigtigste symptomer

Febril peni opstår hos ca. 1 %, hyppigst 7-14 dage efter kemoterapi. Mortaliteten er ca. 10 %.

Patienterne vil ofte være uden fokale symptomer, og i mange tilfælde afsløres ikke et fokus ved objektiv undersøgelse. Pneumoni er ikke altid synlig ved røntgenundersøgelse af lungerne, og abscesser dannes sjældent pga. manglende leucocytter.

Hos ca. 30 % af patienterne påvises en mikroorganisme (bakterier - sjældent gær) som årsag til feberen, hos ca. 20 % konstateres bakteriæmi. I 80 % af tilfældene er der tale om en endogen infektion - f.eks. E. coli udgående fra mavetarmkanalen. Floraen varierer dog bl.a. i forhold til standardregimer for antibiotika.

Vær opmærksom på risikoen for neutropen colit (typhlitis), som er en livstruende nekrotiserende enterocolitis. Tilstanden skal indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser hos patienter med febril neutropeni og mavesmerter.

Undersøgelser

• Objektiv undersøgelse.
• Biokemi: Hæmoglobin, leukocytter, eventuelt differentialtælling, trombocytter, væsketal, CRP og bloddyrkning (også med ekstra dyrkninger fra evt. CVK).
• Hæmoglobin, leukocytter, evt. differentialtælling, trombocytter, CRP og kreatinin kontrolleres dagligt, indtil tilstanden er overstået med leucocytstigning over 1,0 x 10⁹/l (og evt. neutrocytter over 0,5 x 10⁹/l).
• Billeddiagnostik og mikrobiologi: Røntgen af thorax (ved pulmonale symptomer), urinstix + urindyrkning, fæces til dyrkning ved diarré samt dyrkning fra mistænkte foci.

Behandling

Antibiotisk behandling skal påbegyndes empirisk, når kriterierne for diagnosen er opfyldt.

Højrisikopatienter:

• Piperacillin-tazobactam 4 g x 4 i.v.

• Gentamicin* 5 mg/kg x 1 i.v. kan tillægges efter individuel vurdering

  • Der gives som oftest enkeltdosis. Eventuelt. fortsat gentamicin behandling justeres i forhold til indikation, serumkoncentration og nyrefunktion.

  • Gentamicin frarådes ved tidligere cisplatin og/eller svært nedsat nyrefunktion og derfor behandles i stedet med piperacillin-tazobactam 4 g x 4 i.v. + ciprofloxacin 0,4 g x 2 i.v.

• Ved cillinallergi: Meropenem 1-2 g x 3 i.v. (uden tillæg af gentamcin)

*Gentamicin kan erstattes af tobramycin i samme dosis.

Patienter med neutropeni og sepsis/septisk shock behandles efter sepsis vejledningen - se Sepsis - initiel observation, diagnostik og behandling af onkologiske patienter

Lavrisikopatienter:

Kan få peroral antibiotika under indlæggelse, medmindre patienten er hæmodynamisk ustabil, har pneumoni, CVK, bløddelsinfektion, organ svigt eller dårlig absorption fra mave-tarm kanalen:

Tbl ciprofloxacin 500 mg x 2 i kombination med 

Tbl amoxicillin-clavulansyre 500/125 mg x 3

Lavrisiko patienter defineres som MASCC score over/lig med 21.

Lavrisikopatienter i peroral behandling kan udskrives efter 1-2 døgns observation, såfremt de er i bedring subjektivt, objektivt og biokemisk og under trygge forhold i hjemmet/pårørende tilstede.

Supplerende antibiotisk behandling

• Ved stærk mistanke om stafylokokinfektion (specielt CVK infektion) kan suppleres med vancomycin 1 g x 2 i.v.
• Ved stærk mistanke om anaerob infektion (f.eks. ved abdominale eller gynækologiske foci) kan suppleres med metronidazol 500 mg x 3 i.v.
• Til alle empiriske regimer kan suppleres med tablet fluconazol 150 mg som éngangsdosis. Ved symptomgivende stomatit fortsættes med 50 mg x 1 til 3 dage efter seponering af øvrige antibiotika.

Revision af antibiotisk behandling

Antibiotikabehandlingen justeres i henhold til dyrkningssvar og klinisk effekt.

Ved fortsat feber efter 2-3 døgn skal skift af antibiotika overvejes, og anaerob dækning sikres (f.eks. skift til meropenem). Det anbefales at konferere med klinisk mikrobiolog.

Der bør foretages ny grundig objektiv undersøgelse og nye dyrkninger fra blod, urin og andre relevante foci.

Invasiv svampeinfektion skal overvejes og i så fald skal behandling baseres på rådgivning fra mikrobiologisk afdeling.

Seponering af antibiotika

Den antibiotiske behandling kan seponeres hos patienter med ukendt fokus, som har været afebrile i 1-2 døgn og har leukocytter over 1,0 x 10^9/l eller neutrocytter over 0,5 x 10^9/l og er asymptomatiske.

Ved oplagt klinisk fokus og dokumenteret infektion behandles 10-14 dage, såfremt patienten ikke fortsat er i peni eller har feber. Der skiftes så vidt muligt til peroral behandling.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for formidling og implementering af vejledningen.
• Afdelingsledelserne på de onkologiske afdelinger er ansvarlige for, at vejledningen implementeres og følges.

Tilbage til top

• Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines

Tværregional vejledning

• Sepsis - initiel observation, diagnostik og behandling af onkologiske patienter
• Sepsis og septisk shock, udredning og behandling af

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top