1. Antikonception og antiepileptika
Samtidig brug af p-piller og visse antiepileptika kan være forbundet med komplicerede farmakologiske interaktioner. P-piller kan nedsætte effekten af visse antiepileptika og vice versa. Mange patienter med epilepsi opfatter ikke umiddelbart p-piller som medicin og tænker ikke over at fortælle deres behandlende læge, hvis de starter eller ophører med p-piller.
- Patienten skal rutinemæssigt udspørges om anvendelse af og behov for antikonception og skal gøres opmærksom på at give besked ved ændringer i p-pille brug.
Antiepileptikas (AED) påvirkning af effekten af antikonceptiva:
- Enzyminducerende AED, phenobarbital, carbamazepin, phenytoin, felbamat, topiramat (over 200 mg), eslicarbazepin acetat, oxcarbazepin, rufinamid og perampanel reducerer effekten af hormonelle antikonceptiva (såvel kombinationspræparater som rene gestagenpræparater). Der er ikke evidens for at højdosis østrogenpræparater (over 35 mikrogram) er sikker prævention ved brug af enzyminducerende AED, og supplerende barriere metode (kondom, pessar) må anbefales.
- Ved anvendelse af topiramat i monoterapi med døgndosis på max. 200 mg, er p-piller med 35 mikrogram østrogen dog formentlig sufficient. Midtcyclus blødning kan være tegn på p-pillesvigt og supplerende barriere metode (kondom, pessar) må anbefales.
- Effekten af NuvaRing® kan reduceres af enzyminducerende AED supplerende barriere metode (kondom, pessar) må anbefales.
- Effekten af levonorgestrel- og kobberspiral påvirkes ikke af AED.
1.1 Antikonceptions effekt på virkningen af AED:
- Eliminationen af lamotrigin øges med mere end 50 % ved anvendelse af østrogenholdige p-piller. Denne effekt mindskes ved kombineret behandling af lamotrigin og valproat. Eliminationen af andre AED, der også metaboliseres ved glucuronidering (valproat og oxcarbazepin) kan også øges. Det anbefales derfor at bestemme og korrigere plasmakoncentrationen af alle AED, som glucuronideres ved påbegyndelse og ophør med østrogenholdige p-piller. Eliminationshastigheden af lamotrigin varierer i løbet af menstruationscyclus. Bestemmelse af plasmakoncentrationen af lamotrigin bør derfor standardiseres i relation til cyklus og bestemmes mest fordelagtigt umiddelbart før p-pillepausen.
- Eliminationen af lamotrigin øges i nogen men mindre grad ved anvendelse af NuvaRing®.
2. Rådgivning forud for graviditet
Prævalensen af fødsler hos gravide med epilepsi anslås til ca. 0,3-0,8 %, hvilket svarer til ca. 250-500 fødsler pr. år (i Region Hovedstaden således ca. 100 pr. år). Medicinsk behandling af epilepsi under graviditet er derfor en relativ hyppigt forekommende situation. Behandlingen er kompliceret, da interesser på den ene side stiler mod at bevare anfaldskontrol og på den anden side søger at minimere mængden af medicin af hensyn til risikoen for teratogenicitet.
- Ved ønske om graviditet bør det overvejes, om AED stadig er nødvendig eller kan reduceres. Der tilstræbes altid monoterapi i lavest mulig dosering.
- Seponering af AED ved epilepsi i remission (anfaldsfrihed mere end 3–5 år) bør overvejes forud for evt. graviditet. Derefter tilsigtes en observationsperiode på 2-6 mdr. inden graviditet.
- Ved velindiceret behov for AED under graviditet bør stillingtagen til præparatvalg, og evt. præparatskift, foregå forud for graviditeten. Behandling med valporat bør undgås, se nedenfor.
- Patienter med epilepsi, der ønsker graviditet, kan henvises til neurologisk afdeling med hovedfunktion i epilepsi. Er patienten ikke anfaldsfri, eller behandles med polyterapi, skal patienten henvises til neurologisk afdeling med regionsfunktion i epilepsi iht. den gældende Specialeplan. Hvis det pågældende AED fremstilles som Retard-formulering, bør disse foretrækkes.
- Plasma koncentrationen af AED ved bedste behandlingsresultat bør bestemmes før graviditet og anvendes som individuelt tilstræbte "referenceniveau" gennem graviditeten.
- Den daglige dosis af AED deles i 2 (- 3).
- Der bør informeres om evt. behov for dosisjustering under graviditet
- Alle patienter tilrådes tilskud af folinsyre 0,4 mg dagligt, startende én måned før og fortsættes under graviditeten (minimum indtil 2. trimester). Hvis patienten tager enzyminducerende AED eller valproat, har tidligere født barn med neuralrørsdefekt, har familiær disposition til neuralrørsdefekt eller ved påvist folatmangel, anbefales dog 5 mg dagligt (receptpligtig). Evidensen herfor er dog sparsom.
3. Graviditet – risikoen for teratogenicitet og vækstreduktion
- Behandling med AED under graviditet medfører risiko for medfødte misdannelser hos 2-25 % (baggrundsbefolkningen: 1-2 %) afhængig af præparatvalg og dosering.
- AED behandling under graviditet anbefales generelt da risikoen for føtal og maternel død eller fysisk skade ved generaliserede krampeanfald eller status epilepticus anses for at overskygge risikoen for teratogenicitet.
- Risikoen for føtal og maternel død eller fysisk skade ved generaliserede krampeanfald anses for at overskygge risikoen for teratogenicitet.
- Risikoen for strukturelle medfødte misdannelser er størst ved behandling med valproat (op til 20 %) og størst ved høje doser af valproat (over 1.000 mg dagligt) og ved polyterapi. Valproatbehandling under graviditet er endvidere associeret med udviklingsforstyrrelser og autisme. Valproat er relativ kontraindiceret til behandling af kvinder i fødedygtig alder og skal derfor være særligt begrundet og ledsaget af systematisk information. Sikker prævention bør anvendes. Indikation for valproatbehandling hos kvinder i den fødedygtige alder skal iht. EMA revideres af speciallæge i neurologi og dokumenteres i journalen én gang om året.
- Ved behandling med topiramat er der øget risiko for strukturelle misdannelser (3-5 %) og reduceret fostertilvækst.
- Der er evidens for at behandling med lamotrigin, levetiracetam og carbamazepin (under 1.000 mg dagligt) er forbundet med relativ lav teratogen risiko (2-4 %), men der foreligger ikke sikker evidens for størrelsen af den teratogene risiko ved behandling med øvrige AED.
- Der bør så vidt muligt tilstræbes monoterapi med den medicin patienten er bedst behandlet med (bortset fra valproat), og i den lavest mulige effektive dosis fordelt på 2-3 døgndoser. Behandling med nyere AED, hvor erfaringsgrundlaget er beskedent, bør dog undgås under graviditet.
- Generelt skal AED ikke ændres til andet AED eller seponeres, når graviditeten først er konstateret.
- Hvis tilskud af folinsyre ikke er påbegyndt inden graviditet skal sikres relevant folinsyre-tilskud så snart graviditeten er konstateret.
- Hvis patienten behandles med polyterapi, hvor enzyminducerende AED indgår, kan overvejes tilskud af vitamin-K (tablet Menadion® 10- 20 mg daglig) 1 mdr. før forventet fødsel.
- Tilskud vitamin K 1 mg i.m. anbefales til alle børn ved fødslen uanset behandlingen.
4. Graviditet – anfaldshyppighed og dosisjustering
- Eliminationen af AED øges under graviditeten. Dette er særligt udtalt for lamotrigin og oxcarbazepin. Plasmakoncentrationsværdier for AED måles månedligt (hvis muligt - plasmakoncentrationen for visse AED kan ikke bestemmmes) med henblik på vurdering af behov for dosisjustering. Plasmakoncentration af benzodiazepiner måles ikke.
- Øget anfaldshyppighed ses i gennemsnit hos ca. 25 % af patienterne og den største risiko for anfaldsforværring er hos patienter, der behandles med lamotrigin eller oxcarbazepin.
- God anfaldskontrol i en længere periode før graviditeten, tæt monitorering og rutinemæssig dosisjustering af AED med det prægravide plasmakoncentrationsniveau som reference kan nedsætte risikoen for anfaldsforværring under graviteten.
- Hvis det prægravide referenceniveau ikke er kendt, anvendes den første tilgængelige plasmaværdi i graviditeten som reference, såfremt epilepsien er velkontrolleret.
- Ved fald i plasmakoncentration under referenceniveauet øges det respektive AED med 20 – 25 %.
- Patienten bør inden fødslen tilbydes ulykke forebyggelsessamtale ved specialsygeplejerske i Epilepsiklinikken/neurologisk afdeling. Samtalen skal tilpasses patientens anfaldstype og sociale forhold. Der skal særligt vejledes i forebyggelse af ulykker i tilfælde af anfald ved bleskift, badning og amning samt forebyggelse af søvnunderskud, etablering af netværk til aflastning mm.
- Anfald under selve fødslen optræder sjældent (under 2 %), men med størst risiko hos patienter, der har haft dårlig anfaldskontrol under graviditeten.
- Anfald under fødslen behandles efter almindelige retningslinjer for akut anfaldsbehandling med benzodiazepin (sædvanligvis diazepam) som 1. valgs anfaldsbrydende behandling
- Ved status epilepticus behandles i henhold til vejledningen (jf. Konvulsivt status epilepticus - behandling af voksne), men levetiracetam bør foretrækkes, da valproat er relativ kontraindiceret og konference med højt specialiseret afdeling.
- Der bør, allerede før fødslen foreligge en plan for evt. nedtrapning af AED efter fødsel.
5. Behandling efter fødslen
- Efter fødslen vil plasmakoncentrationen af de fleste AED stige i løbet af få dage til uger. Dette er mest udtalt for lamotrigin og oxcarbazepin.
- Der skal foreligge en nedtrapningsplan for AED, hvis AED er øget i graviditeten.
- Nedtrapningen af lamotrigin og oxcarbazepin skal påbegyndes umiddelbart efter fødslen. Ved øgning af AED med mere end 100 %, foreslås reduktion af AED med 25 % umiddelbart efter fødslen. Dosis reduceres gradvisttil det prægravide niveau efter kontrol af plasmakoncentrationen af AED 1 – 2 uger efter fødslen. Ved lave plasmakoncentrationer kan det dog være en fordel at holde plasmakoncentrationen lide højere i de første måneder efter fødslen.
- Det bør overvejes, om der er behov for særlig indsats med henblik på ulykke forebyggelse og sociale foranstaltning eventuelt i form af tværfaglig konference med involvering af relevante fagpersoner.
- Generelt anbefales amning, uanset hvilken AED patienten behandles med. Der vil være varierende mængde af AED i brystmælken afhængig af proteinbindingen af de enkelte AED.
- Der er generel konsensus om, at fordelene ved amning overstiger ulemperne, men amningen bør foregå med særlig opmærksomhed på barnets trivsel, især ved børn født før termin og børn, hvor moderen tager nyere AED med begrænset erfaringsgrundlag.
- Hvis moderen har været behandlet med benzodiazepiner og/eller barbiturater i graviditeten, bør barnet observeres for eventuelle tegn på abstinenssymptomer. Observation for abstinenssymptomer kan foretages på barselsgangen, og indlæggelse af mor og barn på børneafdelingen er normalt ikke nødvendigt.
6. Samarbejde mellem obstetrisk-gynækologisk afdeling og epilepsiklinikken
- Så snart graviditet er påvist henvises patienten til henholdsvis Epilepsiklinik/neurologisk afdeling og obstetrisk afdeling med henblik på kontrol indenfor få uger. Ved særligt vanskelige tilfælde, dvs. svær epilepsi eller tidligere særligt kompliceret graviditet henvises til højt specialiseret afdeling for epilepsi og obstetrik iht. specialeplanen.
- Der bør etableres tværfaglig indsats med deltagelse af relevante fagpersoner ved behov.
- Vedrørende svangrekontrol og fødsel, se rapport fra DSOG: Epilepsi før, under og efter graviditeten
- Ved udskrivelsen fra barselsgangen bør det sikres, at Epilepsiklinikken er orienteret om at fødslen har fundet sted.
Tilbage til top