ECT-behandling

• At understøtte ensartet, optimal og sikker behandling og pleje til patienter, der skal have behandling med ECT. 
• At understøtte ensartet uddannelse og oplæring af sundhedspersonale, som medvirker ved ECT.

Sundhedspersonale på psykiatriske og anæstesiologiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland, som er involveret i forberedelse til og gennemførelse af behandling af patienter med ECT, både ambulant og under indlæggelse.

ECT: Elektro-konvulsiv terapi.

Præanæstesiologisk vurdering: Vurdering af om patienten kan bedøves.

Præinduktiv vurdering: Vurdering af om patienten kan bedøves netop nu.

Impedans: Elektrisk modstand som en elektronisk komponent eller transducer frembyder over for vekselstrøm, måles i ohm

0-krampeanfald: Uændret EEG-mønster efter stimulation. Stimulus har været under tærskelniveau.

A-Krampeanfald: Komplet gradvist opbygget anfald = med paroxystisk aktivitet, som tiltager i amplitude og synkronisering, mens frekvensen aftager i løbet af anfaldet. Mod slutningen af anfaldet aftager amplituden atter indtil anfaldets ophør, eller anfaldet ophører mere pludseligt. Efter anfaldet er EEG ofte fladt, især i begyndelsen af en behandlingsserie

T-krampeanfald: Tærskel anfald, et kortvarigt ”A”-lignende anfald eller et anfald af paroxystisk aktivitet af lav amplitude uden det umiddelbart nedenfor nævnte anfalds karakteristiske opbygning og udvikling. Tærskelanfald er terapeutisk ineffektive og efterfølges ofte af en ubehagelig psykisk tilstand med bl.a. angst.

ASA-klassifikation: American Society of Anaesthesiologists. En risikovurdering i relation til anæstesi eller lign.

DSAIM: Dansk Selskab for anæstesiologi og Intensiv Medicin

I. Indledning (før ECT)

Elektro-konvulsiv terapi (ECT) er en behandlingsform rettet mod svære psykiske lidelser. Man inducerer et generaliseret tonisk-klonisk anfald ved stimulation af hjernen med kortvarige strømimpulser.

Behandlingen foregår under anæstesi og curarisering, hvorved de muskulære krampefænomener, der er uden betydning for den terapeutiske effekt, mindskes.

ECT bruges overvejende til behandling af svær depression, men virker også godt på en række andre tilstande.

Tilbage til top

II. Indikationer og kontraindikationer

Generelle indikationsområder

Akutte, livstruende (på grund af somatiske eller psykiatriske sygdomme) neuropsykiatriske tilstande, uanset ætiologi, er en klar indikation for hurtig iværksættelse af ECT-behandling. Det drejer sig især om følgende tilstande, hvor en hurtig terapeutisk effekt kan være livsreddende:

• Psykiske sygdomme med særlig høj selvmordsrisiko
• Katatoni, især kataton stupor og eksaltation
• Psykogent delirium (delerium acutum, på engelsk: malignant catatonia = Bell´s mania)
• Depressiv stupor

Specifikke indikationsområder

• Depression
• Mani
• Akutte delirøse tilstande
• Skizofreni
• Parkinsonisme
• Epileptiske psykoser
• Andre tilstande (f.eks. malignt neuroleptikumsyndrom, psykotiske tilstande under graviditet eller puerperiet).

ECT under anvendelse af tvang

Tvangsbehandling med ECT kan i Danmark kun gives ved aktuel eller potentiel livstriende tilstand. Dette ordineres som tvangsbehandling i henhold til psykiatriloven - se tværregional vejledning Psykiatriloven - Tvangsbehandling. Procedure ved tvangsbehandling, herunder udfyldelse af tvangsprotokol, varetages af en læge fra det afsnit, hvor patienten er indlagt. Ved selve ECT-behandlingen bør læge fra patientens afsnit medvirke.

Tilbage til top

Kontraindikationer

Der findes ikke absolutte kontraindikationer for ECT-behandling. Der findes derimod relative kontraindikationer:

• Neurologiske lidelser:
  Sygdomme, der medfører øget intrakranielt tryk, er forbundet med øget risiko ved ECT (inkarceration). Der kræves derfor nøje vurdering ved f.eks. hjernetumorer. Tilsvarende er der risiko for ruptur af bestående intrakranielle aneurysmer. Der er formentlig en vis risiko for cerebralt attak ved kendt arteriosklerotisk lidelse i hjernekarrene, dvs. tidligere apopleksi. Man skal være specielt tilbageholdende med ECT-behandling i de første uger til måneder efter en apopleksi. Nøje styring af blodtrykket under behandlingen er her essentielt. Epilepsipatienter har ikke øget risiko, hvis de er velbehandlede.
• Kardiovaskulære lidelser:
  Akut myokardie infarkt er en tungtvejende relativ kontraindikation, og kan kun komme på tale ved livstruende behov for ECT. Hjertearytmier, angina pectoris, hypertension o.l. betyder som ved enhver anden anæstesi øget risiko. Hvis patienten er velbehandlet, kan ECT gennemføres. Sympaticusblokade kan nedsætte den ledsagende blodtryksstigning og dermed mindske risikoen for komplikationer (aneurismeruptur, blødning og infarkt).
• Pulmonale lidelser:
  Patienter med astma eller kronisk obstruktiv lungelidelse skal indtage eventuelt ordinerede bronkodilatatorer før ECT behandlingen – og de skal være tilgængelige efter behandlingen. Der er øget risiko for larynx- og bronkospasmer ved anvendelsen af barbiturat til astmapatienter.
• Øjensygdomme:
  Glaucom skal være behandlet inden ECT. Hvis patienten er velbehandlet herfor, er der ikke øget risiko. Ved anæstesien bør atropin ikke anvendes. Endvidere skal man konferere tilstande som retinaløsning og excessiv myopi med øjenlæge forud for ECT-behandling.
• Graviditet:
  ECT kan gennemføres i alle trimestre. Ultralydsundersøgelser samt cardiotocografi har ikke afsløret nogen ændringer i fostrets hjerterytme, fosterbevægelser eller uterin tonus under ECT. Risikograviditeter skal dog CTG monitoreres. I princippet medfører ECT øget frigørelse af oxytocin, som er vestimulerende, så enkelte forfattere anbefaler, at man har tocolytisk medicin i beredskab. Konferér med obstetriker. Risiko for karkompression under behandlingen kan afhjælpes med kile. Den øgede risiko for aspiration gør, at nogle anæstesiologer vælger at intubere eller at give antacida før behandlingen.
• HIV og AIDS:
  Disse patienter kan udmærket behandles med ECT, men man skal være opmærksom på, at de har øget forekomst af intrakranielle rumopfyldende processer, som kan udøve en masseeffekt med risiko for inkarceration.
• Endokrine lidelser:
  ECT kan medføre svær hyperglykæmi, hvorfor blodsukker hos diabetikere måles før og efter hver behandling.
• Medicin:
  Kan komplicere ECT behandling: MAO-hæmmere kræver ekstra forsigtighed, men er ingen kontraindikation forudsat valg af egnet anæstesi. Skal konfereres med anæstesiolog forud for ECT (husk beredskab i form af phentolamin inj.væske).
• Andre tilstande:
  Der almindeligvis kræver særlige forholdsregler før en anæstesi: svær dehydrering med elektrolytforstyrrelser, kronisk obstruktiv lungelidelse, tidligere malign hypertermi. Frakturer af nyere dato eller svær osteoporose. Svær overvægt med BMI over 40.

ECT-behandling af patienter, hvor der er relativ kontraindikation, drøftes med relevant specialist og dernæst anæstesilæge.

Tilbage til top

ECT til børn og unge

ECT kan anvendes til børn og unge. Indikationerne er principielt de samme, som hos voksne, men bør vurderes af børne-ungdomspsykiater. Hos børn under 15 år skal forældremyndighedsindehaver give samtykke, mens unge i alderen 15-17 år selv kan give samtykke, men det anbefales dog at medinddrage forældremyndighedsindehaver i informeret samtykke. I livstruende tilfælde kan behandling under tvang være indiceret i henhold til psykiatriloven.

Henvisning

Se lokale instrukser for henvisning og booking på de enkelte geografier.

Ambulant ECT

Patienter der gives sammedags-ECT kan indlægges i forbindelse med behandlingen eller kan modtage behandlingen som en ambulant ydelse. Journalføring følger gældende vejledninger for henholdsvis indlagte og ambulante patienter.

Sammedags-ECT forudsætter, at det er realistisk, at patienten kan møde fastende og udredt som anført ovenfor. Hvis ikke, kan patienten eventuelt indlægges dagen inden behandlingen.

Der skal foreligge en aktuel somatisk lægelig vurdering.

Uanset om patienten bliver indlagt i forbindelse med sammedags-ECT eller modtager behandlingen som en ambulant ydelse, foretages præanæstesiologisk vurdering og andre aktuelle vurderinger som anført i nærværende retningslinje. Derskal foreligge en lokal instruks for organisering og arbejdsgang vedrørende dette.

Patienten skal være informeret om, at der skal gå min. 24 timer efter behandlingen, før man bør føre motorkøretøj.

Tilbage til top

III. Forberedelse af patienten til ECT

Forundersøgelser

Det sikres, at patienten føler sig tryg under forundersøgelsen og informeret om forløbet. 

Relevante forundersøgelser skal foreligge. Rutinemæssigt tages:

• Højde og vægt, BMI.
• Blodtryk, puls og temperatur
• Stetoskopi af hjerte og lunger
• EKG m. prækordialafledninger
• Kreatinin
• Hæmoglobin
• Natrium
• Kalium
• Leukocytter
• TSH
• CRP
• Urin ABS (U-ABS)

Den kliniske undersøgelse og gennemgang af patienten foretages af en læge fra patientens stamafdeling. Derudover bestilles prøver og tilsyn afhængig af patientens tilstand og anamnese. Resultatet af dette og evt. supplerende tiltag dokumenteres i journalen. Det sikres at patienten føler sig tryg og velinformeret.

Varighed af objektive undersøgelser og biokemiske analyser

Anamnese og almen objektiv undersøgelse gennemført af psykiater må højest være 30 dage gammel.

Anæstesilægetilsyn og parakliniske data/prøver må højst være 1-3 måneder gamle (afhængig af patientens ASA score (American Society of Anaesthesiologists)). U-stix må aldrig være mere end 1 døgn gamle - se tværregional vejledning Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn). Tidsgrænser varierer ud fra patientens generelle fysiske helbredssituation og risiko, vurderet ved ASA klassifikationen.

Faste

Patienten skal faste 6 timer inden bedøvelsen. Dog må patienten, med mindre andet oplyses, drikke vand, saft, kaffe og te (uden mælk) indtil 2 timer inden anæstesiens start. Børn dog 1 time - se Faste i forbindelse med anæstesi

Hvis patienten inden bedøvelsen skal have beroligende eller smertestillende medicin, må patienten gerne tage lidt vand til dette.

Patienten skal have ladt vandet umiddelbart før ECT-behandlingen.

Rygning

For at mindske risikoen for bivirkninger ved en bedøvelse, må patienten ikke ryge de sidste 2 timer inden bedøvelsen. Ved hjerte-lungesygdom dog ikke de sidste 12 timer.

Præmedicin

Ved behov for præmedicin kan gives Tbl. Chlorprothixen 25-75 mg. Der skal være opmærksomhed på, at det samtidig sænker krampetærsklen. Skal gives en time før behandling med en smule vand.

Anæstesi

Det primære mål med anæstesien under stimulationsbehandling er muskelrelaksation og ventilation, som sekundært nødvendiggør søvn. Selve stimulationen kan aldrig opleves som ubehageligt for patienten, da den medfører momentan bevidstløshed. Da anæstesien i sig selv er krampebeskyttende og derfor modificerer EEG-responset på stimulationen og dermed den terapeutiske effekt, bør den behandlende psykiater have et vist kendskab hertil, selv om anæstesien principielt er anæstesilægens kompetenceområde.

Den præanæstesiologiske vurdering finder sted i 3 faser:

1. Fase
   Den psykiatriske læge vurderer patientens egnethed til ECT i forbindelse med ordination af ECT. I den forbindelse tager psykiateren stilling til, om patienten skal have et særligt præanæstesiologisk tilsyn, eller om patienten kan gå videre til næste fase. (Ved sygdomme beskrevet i kapitlet ”Kontraindikationer” eller ved mistanke om sådanne skal de relevante specialer inddrages, og der skal ordineres tilsyn af anæstesilæge inden påbegyndelse af behandling.)
2. Fase
   Den præanæstesiologiske vurdering finder sted i umiddelbar tilknytning til første behandling. Her vurderer anæstesilægen, om patienten kan gives anæstesi som planlagt. Denne vurdering dokumenteres.
   Anæstesilægen udfører i denne proces sin risikovurdering.og vurderer patienten ud fra de prøveresultater, der foreligger (se ovenstående) og ud fra de aktuelle værdier. Ved første behandling er der således sammenfald mellem den præanæstesiologiske og den præinduktive vurdering (vurdering umiddelbart før ECT-behandling).
3. Fase
   Foretages et præanæstesiologisk tilsyn forud for første behandling, udføres der præinduktiv vurdering ved første behandling.
   Ved de efterfølgende ECT-behandlinger finder en præinduktiv vurdering sted i tilknytning til behandlingerne.
   Den præanæstesiologiske vurdering er gældende i 2 måneder. Se tværregional vejledning Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)

Tilbage til top

Farmaka i forbindelse med ECT-behandling

Samtidig farmakologisk behandling giver generelt få problemer, men kan have betydning for ECT-behandlingen. Da nogle præparater kan påvirke krampetærsklen og anfaldets varighed, skal man inden ECT-behandlingen påbegyndes, overveje om den aktuelle behandling skal ændres eller giver anledning til særlige forholdsregler.

Psykofarmakologisk behandling

• Behandling med antidepressiva:
  Igangværende behandling med antidepressiva kan videreføres.
  Ved brug af isocarboxazid (Marplan) eller andre MAO-hæmmere skal der forinden konfereres med anæstesien mhp. anæstesiformen, og man skal kunne behandle en hypertensiv krise med en alfablokker (phentolamin 5-10 mg IV).
• Behandling med lithium:
  Der er ikke indikation for seponering ved igangværende behandling. Ved høj serumværdi tilrådes dog at nedsætte dosis. Der skal udvises forsigtighed ved ældre patienter, da konfusion og uro kan forekomme, specielt udgør dehydrering et problem pga. den nødvendige faste. Risikoen for dette kan reduceres ved behandling så tidligt på dagen som muligt. Der er beskrevet forlængede anfald ved kombination af lithium og ECT.
• Behandling med antipsykotika:
  Igangværende behandling videreføres. Bemærk at krampetærsklen sænkes af især højdosis antipsykotika. De kan dog også give anledning til hypotensive episoder. Adskillige rapporter peger på, at kombinationen med atypiske antipsykotika ikke volder problemer, heller ikke clozapin.
• Behandling med benzodiazepiner:
  Benzodiazepiner øger krampetærsklen, og skal, når det er klinisk muligt, ikke benyttes i dagene op til behandlingen.
  Er der behov for sedativa eller hypnotika, kan højdosis antipsykotika benyttes i stedet (oftest Chlorprothixen). Chlorprothixen er uhensigtsmæssig til ældre grundet risiko for blodtryksfald – her kan antihistaminer eller lav/middeldosis neuroleptika (Olanzapin) evt. anvendes.
  I de tilfælde, hvor brug af benzodiazepiner er nødvendig, skal der benyttes midler med kort halveringstid og uden aktive metabolitter (f.eks. oxazepam), dog bør det ikke benyttes senere end kl. 17 dagen inden behandlingen.
  Som hypnotika kan evt. benyttes midler med meget kort halveringstid.
• Behandling med antikonvulsive midler:
  Antikonvulsiva øger krampetærskelen. Ved indikationen epilepsi bør behandlingen oftest fortsætte. Er behandlingen givet som stemningsstabiliserende, bør den oftest seponeres eller reduceres. I tilfælde af anvendelse af Lamotrigen nedsættes dosis til 50 mg.
• Behandling med cholinesterasehæmmere:
  Kan øge virkningen af depolariserende muskelrelaksantia.
• Behandling med barbiturater:
  Øger krampetærsklen og bør undgås i dagene inden ECT-behandling. Ved anæstesien holdes dosis af barbituresyre så lav som muligt for at mindske den krampedæmpende effekt.

Somatisk medikamentel behandling

• Behandling med kardiovaskulære virkende midler:
  Antihypertensiv og antianginøs medicin gives med lidt vand ca. 2 timer inden ECT-behandling.
  Transdermale nitritter gives mindst 30 min. før behandling.
  Lidokain bør ikke benyttes under ECT-behandling pga. en kraftig antikonvulsiv virkning.
• Behandling med diuretica:
  Behandling med diuretica, især hurtigtvirkende, øger risikoen for blæreruptur. Bør ikke gives før efter behandlingen.
• Behandling med antidiabetica:
  Pga. fastetiden kan det være nødvendigt at justere dosis. Som regel venter man med morgendosis, til patienten kan indtage føde. Af samme grund skal diabetes patienter behandles så tidligt på dagen som muligt. Patienter, der let udvikler ketoacidose, konfereres med endokrinolog.
• Behandling med astmamidler:
  Stereoider og beta-agonister skal gives før ECT for at forebygge bronkokonstriktion.
  Theofyllamin sænker krampetærsklen med risiko for forlængede kramper (evt. epileptisk status).
  Medicinsk tilsyn mhp. eventuel omlægning af astmabehandling anbefales.

Tilbage til top

Behandlingsinterval

ECT bør gives 3 gange ugentlig, hvor det er muligt, men kan gives 2 gange ugentlig. Tiden til remission bliver dog forlænget ved behandling 2 gange om ugen, men de kognitive bivirkninger tenderer til at blive mindre. Denne form for applikation af behandlingen er derfor velegnet til f.eks. ældre patienter, som er specielt følsomme for disse bivirkninger.

Se Bilag 1.

Den ønskede effekt opnås sædvanligvis efter 8-12 behandlinger. Ved behov for mere end 10 ECT-behandlinger i én serie, bør indikationen revurderes.

Ved delirium, stupor og overhængende suicidalfare skal startes med blokbehandling - det vil sige daglig behandling i tre dage.

Ved vedligeholdelsesbehandling starter man typisk med 1-2 uges intervaller mellem de enkelte behandlinger i en måned, for derefter at øges i intervaller med en uge ad gangen per mdr. indtil 4-6 ugers intervaller er opnået.

Tilbage til top

IV. Klargøring af patienten

Informeret samtykke - se tværregional vejledning Informeret samtykke til behandling

Forud for ECT informerer den psykiatriske læge patienten om både anæstesi og ECT. Informationen er både mundtlig og skriftlig. Til dette anvendes informationsmateriale - se Patientinformation

Den psykiatriske læge indhenter samtykke til såvel anæstesi som ECT-behandling. Se Informeret samtykke til behandling. Samtykke indhentes til 10 behandlinger ad gangen og dokumenteres i patientjournalen. Hvis informeret samtykke ikke kan opnås, skal dette begrundes og dokumenteres i journalen. ECT kan efter psykiatriloven i Danmark gives under tvang ved potentiel livsfare.

Makeup, neglelak, piercinger og tandstatus:

På selve behandlingsdagen må patienten ikke bære make-up, ansigtscreme eller neglelak. Piercing af tungen skal fjernes før behandling. Tandstatus vurderes, og der tages stilling til individuel tilpasning af tandbeskytter.

Sundhedsfagligt personale ledsager patienten til ECT-behandling og er med patienten under hele proceduren, indtil patienten er vågnet og kan orientere sig. Der kan udarbejdes lokal instruks for dette personale.

Tilbage til top

V. Praktisk procedure (under ECT)

Punkt A. Sikring af patientidentifikation:

Se tværregional vejledning Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Behandlende psykiatriske læge skal inden behandlingens start sammen med yderligere en medarbejder sikre identifikation af patienten som beskrevet i Identifikation af patienter

Desuden gennemgås ECT-proceduren for patienten.

Sørg for at tandskinne er klar.

Der anlægges venflon m.v. til anæstesi.

Punkt B. Apparat tilslutning:

Se bilag 1.

• Apparatet skal være indstillet til programvalg 2XDOSE. Denne indstilling kan gemmes automatisk, og skal således ikke indstilles fra gang til gang.
• Tænd for afbryderen (grøn POWER) på apparatet, så denne står på 1. Sørg endvidere for at hovedafbryderen (denne er også grøn) på selve konsollen bag ECT-stativet er tændt og lyser. Der skal være tilsluttet strømstik i væggen.
• Rul evt. konsolbord frem og lås hjulene, så bordet ikke under betjening kan rulle baglæns.

ECT ansvarlig læge kan vælge andet program end 2XDOSE, begrundet i patientindikation, og skal i det tilfælde dokumentere indikationen i patientens journal.

Punkt C. Dosering:

Der bruges aldersbaseret behandlingsalgoritme:

• Ved bilateral behandling: Ved første behandling indstilles omskifteren til en værdi i procent, der nærmest svarer til halvdelen af patientens kronologiske alder (eks. 51 år=25 %, 27 år=15 %).
• Ved unilateral behandling: Ved første behandling indstilles omskifteren til en værdi i procent, der nærmest svarer til patientens kronologiske alder (eks. 51 år=50 %, 27 år=30 %).

Ved insufficient krampeanfald: se punkt L.

Punkt D. Elektrodeplacering:

En effektiv serie ECT-behandlinger medfører i større eller mindre grad kognitive forstyrrelser.

• Bilateral frontotemporal elektrodeplacering
  Bilateral frontotemporal elektrodeplacering anvendes som standard-behandling. Der er dels god dokumentation for, at bilateral elektrodeplacering er noget mere effektiv end unilateral, dels er den præcise placering teknisk vanskeligere ved unilateral elektrodeplacering.
  Hvis andet end bilateral frontotemporal elektrodeplacering vælges, skal det begrundes og dokumenteres i journal. Ved bilateral frontotemporal elektrodeplacering kan anvendes engangs-thymapad elektroder.

1. Måleelektroder: 0”-elektroden (grøn-elektrode) placeres over næsen eller over claviclen. De røde elektroder placeres i panden på hver side. De sorte elektroder placeres på processus mastoideus bilateralt.
2. Centrum af behandlingselektroderne: Placeres ca. 2 cm. over midten af en linje trukket fra laterale øjenkrog til øregangen.
   Se billeder af elektrodeplacering ved bilateral frontotemporal elektrodeplacering.

Klik for større billede

 

• Unilateral elektrodeplacering

ECT med unilateral elektrodeplacering over den non-dominante hemisfære er forbundet med mindre udtalte kognitive forstyrrelser end ved bilateral elektrodeplacering. Unilateral elektrodeplacering kan derfor ordineres

1. Ved behandling af ældre patienter.
2. Til patienter, hvor der foreligger anamnese om udtalte kognitive bivirkninger under tidligere bilateral ECT-behandling.

Se tegning af elektrodeplacering for unilateral elektrodeplacering:

Klik for større billede

 

• Huden vaskes svarende til elektrodeplaceringsområderne med pimpstenssalve eller fysiologisk saltvand (alkoholholdige servietter må ikke anvendes).
• Der påsættes EKG- og EEG-elektroder samt pulsoximeter.
• Der måles puls, blodtryk og iltsaturation.

Punkt E. Apparat selvtestning:

• Når apparatet tændes, foretager det en selvtest ("SELFTEST"). Er denne i orden vises der i displayet til venstre ”NO BASE”.

Punkt F. Kontrol ved papirfremføring:

• Ved at trykke på (start/stop) knappen og slukke igen kontrolleres papir fremføring og EEG-elektrodekontakt.

Punkt G. Impedanstesting og basis EEG registrering "BASELINE":

Hvis der anvendes Thymapads:

• Gul kontakt mærket ”IMPEDANS” trykkes ind og holdes inde, og denne skal vise mellem 100-2.700 ohm.
• Når knappen slippes, registreres basis EEG (Baseline) – det tager 6-10 sekunder.
• Mens basis EEG registreringen foregår, skal patienten ligge så stille som muligt. Ingen andre procedurer skal foretages (ventilation, venflonlægning m.v.). Basis EEG-registrering er nødvendigt for, at EEG-registreringen under anfald kan finde sted (den sorte linje øverst på papiret).
  
  Ved for høj impedans renses huden med pimpstenssalve. Ved for lav impedans kan der være tale om vådt hår eller svedig hud. Såfremt impedansen er over 3.000 ohm, vil apparatet ikke afgive strøm.

Når Baseline er testet, lyser displayet ”READY”, og apparatet er klar til behandling.

Punkt H. Time-out:

Anæstesilæge, psykiatrisk læge og sygeplejerske udfører sammen time-out - se Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Punkt I. Anæstesi gives

• For at undgå bradykardi eller excessiv slimproduktion fra øvre luftveje kan gives inj. atropin 0,1 % 0,5 mg i.v.
• Venflons placering kontrolleres altid før indgift af Thiopental ved indgift af isotonisk NaCl.
• Anæstesien induceres ved intravenøs injektion af et ultrakort virkende universelt anæstetikum inj. Thiopental 25 mg/ml i.v., 2-4 mg/kg legemsvægt, dog lidt mindre hos gamle.
• Kan Thiopental ikke anvendes, f.eks. på grund af barbitursyreallergi, kan i stedet anvendes inj. Propofol 1-1,5 mg/kg legemsvægt i.v. Hvis der i særlige tilfælde ikke kan induceres adækvat krampe, kan hypnomidat overvejes.
• Når patientens ciliære refleks er udslukket gives Suxameton mellem 0,5 og 1 mg pr. kg legemsvægt i.v.
• Patienten hyperventileres i mindst 1 minut.
• Dosis af anæstetikum justeres løbende, afhængig af anæstesiens dybde og anfaldenes kvalitet. Angst og uro (takykardi) før behandlingen medfører behov for større dosis og bør modvirkes med præmedicinering som angivet nedenfor.
• I tilfælde af paravenøs injektion af Thiopental (stærk basisk opløsning) lades kanylen in situ, og injektionsområdet infiltreres med 2-5 ml isoton-NaCl, eventuelt efterfulgt af inj. lidocaini non vasoconstringens 1 % 5-10 ml.

Punkt J. Impedanskontrol:

Hvis der anvendes håndholdte elektroder: Denne udføres ved at gentage impedansmåling – som under punkt G.

Punkt K. Behandling:

• Der trykkes på den gule ”TREAT” knap, og denne holdes inde, til apparatet selv slår fra, og papiret begynder at køre (op til 8 sek.).

Punkt L. Vurdering af krampeanfald:

• Se på udskriften: Når anfaldet er ovre (ikke bare de synlige kramper), svarende til at den sorte ubrudte linje stopper på EEG-strimlen, vent i 5 sekunder, derefter trykkes på start/stop-knappen.

Anfald indikeres ved tynd, sort linje øverst på udskriften. Der stiles efter et A-krampeanfald af mindst 20-25 sekunders varighed. Varighed og styrke af kliniske kramper afhænger af, hvor meget Suxamethonium patienten har fået.

Restimulation

• Er EEG-krampetiden under 15 sekunder (missed seizure) eller er det et 0-anfald, skal patienten restimuleres ved samme behandlingsseance med 100 % dosis-øgning (fordobling af dosis).
• Ved T-anfald skal man tage stilling til, om stimulusdosis skal øges ved næste behandling, hvor dosis typisk øges med 50 % (altså 1,5 x dosis).
• Hvis patienten derimod er meget dårlig (f.eks. suicidal eller i delir), kan den psykiatriske læge beslutte at restimulere i samme seance. I så fald skal der restimuleres med min. 100 %.
• Impedansmåling gentages, før der foretages fornyet stimulation. Der må kun restimuleres 1 gang på samme dag. Se afsnit Vurdering af krampeanfald.
• På næste behandlingsdag øges energiprocenten med x 1,5, ex. 40 % energi øges til 60 %. Evt. kan suppleres med Chlorprothixen (tabl. Truxal) 50 mg. 1 time før ECT og/eller Theophyllin (tbl. Nuelin Retard) 300-350 mg. aftenen før ECT. Dette nedsætter krampetærsklen.

Punkt M. Observation efter behandling:

Efter afsluttet behandling køres patienten til opvågningsafsnit. Se afsnit VII. Observation under opvågning og udskrivning.

Pkt. N: Sluk apparatet.

Pkt. O: Vedligeholdelse:

• Papirskift: Se manual til apparatet.

Tilbage til top

VI. Monitorering og vurdering af anfald

EKG

ECT kan både forårsage og forværre kardiale symptomer. Både parasympatiske og sympatiske arytmier af forskellig art er hyppigt observeret under og efter ECT. Det kan dreje sig om sinusbradykardi, paroksystisk atriel takykardi, atrieflagren og -flimren, sinustakykardi, ventrikulær takykardi og ventrikelflimren. Skønt disse komplikationer optræder sjældent, og som oftest er godartede, skal patienter monitoreres med EKG både under og mindst ca. 5 minutter efter ECT-behandling.

EEG

Kontinuerlig EEG-monitorering af krampeanfaldet, suppleret med den kliniske observation og måling af varigheden af det motoriske anfald, må betragtes som værende rutineprocedurer ved ECT-behandling. Ved mere præcis monitorering af de muskulære kramper, kan Cuff-metoden anvendes, hvor man inden indgift af muskelrelakserende medicin pumper en BT-manchet op til det systoliske blodtryk.

Traditionelt har man antaget 20 sekunder som værende den mindste varighed af det motoriske anfald, og 25 sekunder for krampeanfald på EEG. Dette er blevet accepteret som en af målestokkene for et adækvat anfald.

Den parameter, som mest robust har vist sammenhæng med antidepressiv effekt, er den postiktale suppression af EEG'et. Jo fladere det postiktale EEG er umiddelbart efter krampeanfaldets ophør, des bedre terapeutisk effekt, svarende til højt postiktalt suppressionsindex.

Tilbage til top

Vurdering af krampeanfald

EEG-responset varierer glidende fra netop erkendelig paroxystiske fænomener til et omgående indsættende generaliseret kraftigt epileptisk anfald. Boksen herunder viser de typiske iktale og postiktale faser af ECT-behandling:

• Fase 1: opbygning (rekruttering)
• Fase 2: hypersynkrone polyspikes (toniske del af anfaldet)
• Fase 3: polyspikes og slow wave (kloniske del)
• Fase 4: afslutning efterfulgt af supression (electrical silence)

###TABEL_1###

Med henblik på justeringen af efterfølgende stimuli foretages en skønsmæssig placering af EEG-responset i én af nedenstående 5 klasser (beskrevet i bullets nedenfor) af mønstre (idet der samtidig tages hensyn til evt. blanding af myoelektrisk aktivitet og variationer i amplituden af EEG-aktiviteten på grund af forstærkningen eller andre måletekniske forhold).

• Intet respons = "0-anfald” defineres som uændret EEG-mønster efter stimulation. Stimulus har været under tærskelniveau.
• Tærskel anfald, "T-anfald” et kortvarigt ”A” -lignende anfald eller et anfald af paroxystisk aktivitet af lav amplitude uden det umiddelbart nedenfor nævnte anfalds karakteristiske opbygning og udvikling. I en del tilfælde er et sådant EEG-mønster muligvis udtryk for en ufuldstændig generalisering af anfaldet. Denne type anfald tyder på, at stimulus har været af omkring tærskelstørrelse. Tærskelanfald er terapeutisk ineffektive og efterfølges ofte af en ubehagelig psykisk tilstand med bl.a. angst.
• Komplet gradvist opbygget anfald = "A-anfald” med paroxystisk aktivitet, som tiltager i amplitude og synkronisering, mens frekvensen aftager i løbet af anfaldet. Mod slutningen af anfaldet aftager amplituden atter indtil anfaldets ophør, eller anfaldet ophører mere pludseligt. Efter anfaldet er EEG ofte fladt, især i begyndelsen af en behandlingsserie. Et sådant mønster modsvarer det terapeutisk effektive generaliserede (grand mal) epileptiske anfald og udløses af stimuli, som er noget kraftigere end tærskelstimuli. Varigheden af denne type anfald er oftest 40-60 sek. Se eksempel på A-anfald i nedenstående boks.

###TABEL_2###

Anfald varende over ca. 2 min. ses sjældent. Hvis et anfald varer mere end 2 minutter skal det afbrydes, for eksempel med injektion af diazepam (5-10 mg, gentages hvis nødvendigt).

• Anfald, som placerer sig på overgangen mellem et T- og et A-anfald "A-T anfald”.
• Komplet pludseligt indsættende anfald = "S-anfald” med paroxystisk aktivitet af høj amplitude til stede allerede umiddelbart efter stimulationen. EEG-mønstret er i øvrigt som A-anfald. Denne type anfald er fuldt terapeutisk effektive, men indicerer, at stimulus har været unødvendigt kraftig.

Tilbage til top

Faktorer, som påvirker anfaldstærsklen og varigheden

Anfaldstærsklen og evnen til at respondere på stimulation varierer betydeligt fra individ til individ og hos det enkelte individ fra behandling til behandling, men påvirkes samtidig af en række faktorer, hvortil der må tages hensyn ved stimulus-dosering:

• Anæstesi-midlet (ultrakortvirkende barbiturat) virker antiepileptisk. Dosis må derfor ikke overstige det nødvendige, og evt. søges nedsat ved tegn på høj tærskel og lav følsomhed.
• Hypnotika, antikonvulsivae og sedativae: Patienter i elektrostimulationsbehandling bør så vidt muligt ikke få disse præparater i behandlingsperioden, da de øger anfaldstærsklen. I stedet kan anvendes sederende højdosisneuroleptika så som klorprotixen (truxal) f.eks. i doseringen 25 mg til 75 mg. Klorprotixen har yderligere den fordel, at den snarere nedsætter anfaldstærsklen. Vedr. antiepileptika se afsnit III.
• Hypocapni nedsætter anfaldstærsklen, mens hypercapni øger den, hvilket er én begrundelse for hyperventilation af patienterne umiddelbart forud for stimulation.
• Med stigende alder øges anfaldstærsklen betragteligt, et forhold, der tages hensyn til ved dosering af stimulus.
• Antal forudgående behandlinger i en behandlingsserie har betydning, idet anfaldstærsklen ofte viser stigende tendens i løbet af en behandlingsserie, hvilket nødvendiggør løbende justeringer af stimulus.
• Umiddelbart forudgående subtærskel stimulation synes at øge anfaldstærsklen noget som forklaring på, at efterfølgende stimuli også ofte svigter, medmindre øgningen af stimulus er tilstrækkelig stor.
• Forudgående anfald inden for sidste ca. 3 min, idet tærskeløgningen aftager med styrken af og med tiden efter det forudgående anfald.

Tilbage til top

VII. Observation under opvågning og udskrivning

Observation foretages på opvågningsstue. Patienten observeres her af psykiatrisk ledsagepersonale, eller ECT-klinikkens personale. Se tværregional vejledning Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne

Puls og blodtryk og saturation monitoreres. Patienten kan udskrives fra opvågningsstuen efter følgende *parametre, der dokumenteres i journalen.

1. Bevidsthedsniveau: Vågen og klar samt svarer relevant

2. Respirationsfrekvens over 10

3. Iltsaturation over 94

4. Puls over 50 og under 100

Ved udskrivelse fra opvågningen signerer udskrivende anæstesilæge.

*Patienten udskrives i henhold til "DSAAIM 's Rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier".

Tilbage til top

VIII Bivirkninger og komplikationer

Bivirkninger til ECT er korreleret til mængden af den afsatte elektriske energi, som derfor må søges tilpasset til at fremkalde et generaliseret epileptisk anfald af sufficient varighed.

Der er ingen holdepunkter for, at ECT forårsager irreversible, funktionelle, biokemiske eller morfologiske cerebrale skader, selv ikke efter gentagne serier.

Kardiovaskulært:                                                                                                   

Der ses efter ECT typisk få minutter varende moderat sinustakykardi og blodtryksstigning (250/120 mm Hg, evt. højere) og evt. ekstrasystoli, som er uden klinisk betydning. Alvorligere kardiale arytmier og intrakraniel blødning kan ses, men er yderst sjældne i forbindelse med det her beskrevne behandlingsregime og under hensyntagen til ovennævnte kontraindikationer.

Postiktal konfusion:

Er en relativ hyppig tilstand i forbindelse med opvågning fra ECT, normalt af minutters varighed. Hvis tilstanden strækker sig over længere tid eller er meget voldsom, taler man om postikatalt (emergens) delir, som kan brydes med i.v. diazepam 5-10 mg.

Sjældent ses konfusionelle tilstande i tiden mellem eller efter behandlingerne. Man skal da mistænke non-konvulsivt status epilepticus. Tilstanden skal forsøges brudt med for eksempel diazepam 5 mg iv (se i øvrigt DPS-rapport).

Kognitive bivirkninger:

Kan inddeles i retrograd amnesi (RA) og anterograd amnesi (AA).

• Ved RA opstår der hukommelseslakuner fra tiden før ECT. RA forsvinder typisk i løbet af få uger til få måneder, men i sjældne tilfælde kan det forekomme, at enkelte hukommelseslakuner persisterer.
• Ved AA i forbindelse med ECT er der tale om forstyrrelser i den forsinkede hukommelse dvs. indlært stof, der forsøges reproduceret efter timer. Der er ikke problemer med den umiddelbare genkaldelse, hvilket der imidlertid ofte er ved depressioner. AA forsvinder som RA efter få uger til få måneder.

Såvel RA som AA er mest udtalt ved bilateral ECT.

Tandskader:

Forebygges ved tandbeskytter. Øget risiko hvis patientens tandstatus er meget dårlig. Det kan da være nødvendigt med individuelt tilpasset tandbeskytter.

Forbrændinger af huden:

Dette kan forekomme under stimulationselektroderne ved dårlig kontakt.

Tilbage til top

VIIII. Uddannelse af personale der medvirker ved ECT-behandling

Læger

De afdelinger der tilbyder ECT-behandling, skal sørge for, at der udpeges en ECT-ansvarlig overlæge. Denne er en erfaren speciallæge med praktisk erfaring vedr. ECT, og opdateret teoretisk viden om behandlingen. Han/hun skal være tilgængelig for råd og vejledning, er ansvarlig for uddannelsen af læger i ECT-behandling, og skal løbende sikre supervision og undervisning.

Den ECT-ansvarlige overlæge er ansvarlig for, at den læge der skal give ECT-behandling besidder tilstrækkelig viden og træning, til at kunne give ECT-behandling selvstændigt. Godkendelsen dokumenteres.

Se Region Hovedstadens Psykiatris vejledning:  ECT- Retningslinjer for uddannelse af læger

Det anbefales at undervisning/oplæring i ECT-behandling sker ud fra en checkliste tilpasset lokale forhold. Denne bør indeholde følgende emner:

• Forundersøgelser
• Indikationer
• Kontraindikationer
• Risici
• Bivirkninger
• Forhold ved samtidig behandling med medicin
• Forhold ved samtidig somatisk lidelse
• Anæstesiforhold
• Anfaldsmonitorering
• Stimulusdosering og elektrodeplacering
• Informeret samtykke
• Demonstration og brug af apparatur
• Gennemgang af time-out procedure
• Evt. lokale procedurer.

Idet ECT-behandling kræver rutine i selve behandlingen, arbejdsgangen og i samarbejdet med ECT-sygeplejerske og anæstesi, skal lægen, inden der gives tilladelse til selvstændig behandling, have overværet behandlingen, og have udført en række behandlinger under direkte supervision af en erfaren kollega. Det vurderes, at 10 behandlinger under supervision vil give tilstrækkelig rutine i behandlingen, til at den kan udføres selvstændigt. Den ECT-ansvarlige læge deltager i Dansk Psykiatrisk Selskabs årlige ECT-kursus, som kan sikre en løbende opdatering af viden og videreudvikling af kompetencer.

Efter uddannelsen skal dette dokumenteres som ovenfor beskrevet, og der udfærdiges en samlet liste over læger i afdelingen, der er godkendt til ECT-behandling.

Ved tidligere ECT-erfaring kan undervisningsbehovet vurderes individuelt, og lægen kan godkendes af den ECT-ansvarlige overlæge, når lægen findes med viden og erfaring svarende til ovenstående.

Anæstesilæge

Anæstesi til ECT-behandling skal varetages af speciallæge i anæstesi, og fremgangsmåde beskrevet i afsnittet anæstesi skal følges.

Tilbage til top

Plejepersonale

De afdelinger der tilbyder ECT-behandling, skal sørge for, at der udpeges en ECT-ansvarlig sygeplejerske, der kan koordinere og varetage oplæringen, samt løbende supervision af sygeplejepersonale på den enkelte afdeling. Den ECT-ansvarlige sygeplejerske er en kyndig sygeplejerske med praktisk erfaring i, og viden om sygeplejen i forbindelse med ECT-behandling.

Den ECT-ansvarlige sygeplejerske har et ansvar for at holde sig ajour med relevant litteratur. Den ECT-ansvarlige sygeplejerske deltager i Dansk Psykiatrisk Selskabs årlige ECT-kursus, som kan sikre en løbende opdatering af viden og videreudvikling af kompetencer.

Den ECT-ansvarlige sygeplejerske er ansvarlig for, at det plejepersonale der deltager i ECT-behandlingen besidder tilstrækkelig viden og træning til denne opgave. Godkendelse dokumenteres som nævnt ovenfor.

Se Region Hovedstadens Psykiatris vejledninger

• ECT-behandling - Sygepleje i forbindelse hermed
• ECT - Retningslinjer for oplæring og uddannelse af plejepersonale

Det plejepersonale der indgår i ECT-behandlingsteamet, skal have uddannelse som sygeplejerske, plejer eller social og sundhedsassistent. Her ud over skal de oplæres og have tilegnet sig følgende kompetencer:

• Kendskab til indikationer.
• Kontraindikationer.
• Risiko og bivirkninger ved ECT-behandling.
• Kendskab til de anæstesiologiske forhold.
• Fortrolighed med funktionen af apparaturet.
• Kendskab til de relevante skriftlige vejledninger og instrukser.
• Fortrolig med de praktiske sygeplejeopgaver i forbindelse med gennemførelsen af ECT-behandlingen.
• Fortrolig med de krav der stilles til dokumentation i forbindelse med ECT-behandlingen.
• Fortrolig med relevante observationer i opvågningsfasen.
• Indblik i mulige komplikationer samt relevante interventioner.

Plejepersonalet skal indenfor det første halve års ansættelse tilbydes specialkursus vedr. ECT fra psykiatriens uddannelsesenhed. Ved ECT-behandling skal minimum én af de medvirkende plejepersoner have gennemført specialkursus vedr. ECT.

Plejepersonale under oplæring skal medvirke i minimum 10 direkte superviserende behandlinger, inden selvstændig varetagelse af funktionen. Efter oplæring skal dette dokumenteres i HR-portalen som ovenfor anført, og der udfærdiges en samlet liste over sygeplejepersonale i afdelingen, der er godkendt til at indgå i ECT-behandlings-teamet.

Tilbage til top

Ledsagende sygeplejepersonale

Det ledsagende sygeplejepersonale skal være uddannet enten som sygeplejerske, social og sundhedsassistent eller plejer, og fastansat i afdelingen. Sygeplejepersonalet skal være oplært i funktionen. Formålet med oplæringen er, at plejepersonalet er fortrolige med at pleje en patient i forbindelse med ECT-behandling, før, under og efter; herunder faglige, etiske og medmenneskelige overvejelser.

Afdelingerne skal sikre, at det ledsagende sygeplejepersonale oplæres og tilegner sig følgende kompetencer:

• Kendskab til indikationer, kontraindikationer, risiko og bivirkninger ved ECT-behandling.
• Kendskab til de anæstesiologiske forhold.
• Kendskab til de relevante skriftlige vejledninger og instrukser.
• Fortrolig med de praktiske sygeplejeopgaver i forbindelse med forberedelse af patienten forud for ECT-behandling samt på selve behandlingsdagen.
• Fortrolig med relevante observationer i opvågningsfasen.
• Indblik i mulige komplikationer samt relevante interventioner.
• Kender proceduren og kriterier for udskrivelse af patienten fra opvågningen til stamafdelingen.
• Fortrolig med de krav der stilles til dokumentation i forbindelse med ECT-behandlingen.

Nærmeste leder for det pågældende plejepersonale skal sikre og dokumentere som nævnt ovenfor, at de nødvendige kompetencer er til stede, inden plejepersonalet selvstændigt kan varetage funktionen

Se Region Hovedstadens Psykiatris vejledning: ECT - Retningslinjer for oplæring og uddannelse af plejepersonale

Det anbefales at ledsagende sygeplejepersonale under oplæring overværer og deltager som observatør før, under og efter en række ECT-behandlinger og som minimum 10 superviserede behandlinger. Det anbefales, at samarbejde med anæstesien om kursus og oplæring i funktionen ved opvågningen. Der skal lokalt udarbejdes en litteraturliste, som forudsættes bekendt for sygeplejepersonalet.

Tilbage til top

X. Organisering - anbefalinger

Som led i den fortsatte vedligeholdelse og øgning af viden på området, tilslutter SFR Psykiatri sig Dansk Psykiatrisk Selskabs anbefaling om, at der oprettes et ECT-team med deltagelse af psykiatriske læger, anæstesilæger og plejepersonale. Dette med henblik på varetagelse af supervision og undervisning, koordination og kvalitetssikring. Herunder anbefales regelmæssig ECT-konferencer.

Tilbage til top

• Hospital- og sygehusdirektioner, centerledelser er ansvarlige for distribuering og formidling af vejledningen.
• Afdelings- og klinikledelser i psykiatrien er ansvarlig for implementering af vejledningen - og hvor relevant for konkretisering heraf
  • Afdelings- centerledelser i psykiatriske centre er ansvarlige for selve behandlingen med ECT, herunder forundersøgelser, forberedelse, vurdering, prøver, samtykke.
  • Afdelingsledelsen i anæstesiologiske afdelinger, der betjener psykiatrien er ansvarlig for implementering af den anæstesiologiske procedure ifm. ECT i de psykiatriske centre/afdelinger.
• Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og anvende vejledningen.

Region Hovedstadens Psykiatri:

• Afdelingsledelser på anæstesiologiske afdelinger, som betjener Region Hovedstadens Psykiatri, er ansvarlige for anæstesien, herunder den præinduktive vurdering, den anæstesiologiske behandling, samt patientens udskrivning fra opvågningsstuen.

Tilbage til top

• "ECT-vejledning" - Dansk Psykiatrisk Selskab 2011.
• "ECT-behandling og dødsfald - en udredning" - Sundhedsstyrelsen 2010
• ”Effects of ECT on diabetes mellitus”, Acta Psychiatr Scand. 1984 Oct. 70(4):321-6
• Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intern Medicin's Rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark. Version 5.0. Godkendt af DASAIM

Tværregionale dokumenter

• Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)
• Journalføring - vurdering og indhold
• Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation
• Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne
• Unipolar depression - udredning, behandling og rehabilitering af voksne
• Depression hos den ældre patient
• Psykiatriloven - Tvangsbehandling
• Unipolar depression hos børn og unge
• Informeret samtykke til behandling
• Faste i forbindelse med anæstesi
• Identifikation af patienter

Patientinformation Region Hoveddstadens Psykiatri

• ECT -bedøvelse og behandling

Region Hovedstadens Psykiatris vejledninger

• ECT-behandling - Sygepleje i forbindelse hermed
• ECT- Retningslinjer for uddannelse af læger
• ECT - Retningslinjer for oplæring og uddannelse af plejepersonale

Tilbage til top

Bilag 1 Fabrikantens brugervejledning til Thymatron IV

Tilbage til top