At fastlægge fælles principper for udarbejdelse og håndtering af de dokumenttyper, der er omfattet af Region Hovedstadens webbaserede dokumentstyringssystem (VIP).
Formålet med dokumentstyring er at sikre:
Vejledningen omfatter regionens administration, den regionale kvalitetsorganisation og alle centre samt virksomheder med tilhørende enheder i Region Hovedstaden. Vejledningen er målrettet ansatte, der deltager i udfærdigelse, høring, godkendelse, formidling og vedligeholdelse af retningsgivende dokumenter, som skal følges af andre ansatte.
Afgrænsning
Vejledningen omfatter ikke udarbejdelse, høring og godkendelsesprocesser for virksomhedernes dokumenter, der publiceres i VIP. Her henvises til vejledningen: Udarbejdelse, høring, godkendelse og publicering af regionale dokumenter til det regionale dokumentstyringssystem - Instruks 1.
Dokumentstyring: Systematisk dokumenteret sikring af at gældende dokumenter er tilgængelige, godkendte, opdaterede og forfattet af de relevante personer, og at dokumenterne kan identificeres entydigt.
VIP: Region Hovedstadens webbaserede dokumentstyringssystem, der understøtter publicering, fremsøgning, versionsstyring, revision og arkivering af dokumenter.
Dokumentegenskaber/egenskaber: Metadata/basisoplysninger, der knyttes til det enkelte dokument for at sikre oplysninger om revisionsdato, dokumenttype, versionsnummer, godkendelsesdato, fagligt ansvarlige mv.
Dokumenttypen SP Sundhedsplatform: Tværregionalt dokument der alene udgives af niveauet Region Hovedstaden.
Dokumenter, der publiceres i VIP, er gældende for det område, personale, arbejdsprocesser og de patientforløb, som dokumentet adresserer. Det betyder, at anvisningerne skal følges, med mindre der er væsentlige individuelle forhold hos patienten eller i situationen, som gør det nødvendigt at fravige anvisningerne.
I VIP indgår dokumenter, der:
Regionens retningsgivende dokumenter målrettet virksomhederne, og virksomhedernes og afdelingernes politikker, vejledninger og instrukser mv. skal placeres og vedligeholdes i VIP.
Undtagelser:
Ved behov for supplerende registreringsfunktionalitet:
Indenfor en række diagnostiske specialer kan der være dokumentationskrav til registreringer af kalibrering, kontroller mv. af udstyr. Til disse registreringer kan tilkøbes et modul til VIP. Kontakt regionens systemansvarlige for yderligere oplysninger.
Det er ikke tilladt at udfærdige og vedligeholde retningsgivende dokumenter i eksterne systemer.
Der udfærdiges politikker, standarder, retningslinjer mv. fra mange offentlige myndigheder og nationale faglige fora.
For dokumenter, der udstikkes af alle offentlige myndigheder med tilsynsforpligtelser, gælder, at krav i bekendtgørelser, instrukser, vejledninger og andre regulativer skal følges.
For vejledninger, modelprogrammer, referenceprogrammer, faglige retningslinjer mv., f.eks. fra faglige sammenslutninger og videnskabelige selskaber, gælder følgende:
For at sikre at det altid er den aktuelle udgave af et VIP-dokument, der anvendes, bør brugerne begrænse print mest muligt. Nødprocedurer og beredskabsplaner hører til undtagelserne.
Brugeren skal være opmærksom på risikoen ved et printet VIP-dokument, idet brugeren ikke kan være sikker på, at printet er den seneste og aktuelle version af dokumentet.
Ved print fremgår versionsnummer og dato for print af sidefoden.
Der må under ingen omstændigheder indgå cpr. numre eller andre personfølsomme oplysninger i dokumenter på VIP.
Der må som udgangspunkt aldrig publiceres dokumenter med brugernavne og passwords til it-systemer på VIP. Hvis angivelse af brugernavne og passwords til it-systemer er nødvendige i VIP-dokumentet, må der kun være tale om interne systemer, som ikke vil kunne nås eller tilgås af uvedkommende i og udenfor regionen ved at bruge det i dokumentet anførte brugernavn og password. I disse tilfælde må dokumentet ikke publiceres til internettet.
Den publiceringsansvarlige bekræfter elektronisk forud for publicering, at der ikke forefindes personlige oplysninger i dokumentet. Den publiceringsansvarlige bekræfter også, at hvis der findes passwords er disse kun til interne systemer, og dokumentet kan derfor kun tilgås af personer, der er ansatte i regionen.
Hvis ansvaret for dokumentets indhold placeres organisatorisk et andet sted, skal dette indsættes i lokal tilføjelse.
Dokumenter i VIP udformes som en af følgende typer:
Politik: Beskrivelse af målsætninger, visioner, indsatsområder og planer.
Vejledning: Beskrivelse af formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af kliniske, administrative og/eller tekniske opgaver.
SP Sundhedsplatform: Beskrivelse af formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af kliniske, administrative og/eller tekniske opgaver. Vejledningerne gælder for både Region Hovedstaden og Region Sjælland, dog kan der forekomme regionale forskelle. Dokumenttypen kan kun udgives/publiceres af niveauet ”Region Hovedstaden”.
Instruks: Specifik og detaljeret anvisning, forskrift, beskrivelse af arbejdsproces eller procedure for, hvorledes konkrete kliniske eller administrative opgaver skal udføres. Instrukser retter sig typisk mod den enkelte medarbejders udførelse af eget arbejde.
Skemaer og tjeklister: Skemaer og tjeklister/dokumentationslister som skal versionsstyres.
Lommekort: Kort, komprimeret og let læsbar information/instruktion. Kan være i form af en tjekliste, et billede, en punktopstilling, et flowdiagram etc. Lommekort vises under et særskilt og let tilgængeligt menupunkt på appen VIP2go, der sikrer hurtig adgang for brugerne. Det anbefales, at lommekortet refererer til et overordnet VIP dokument.
Tværsektorielle beskrivelser
Interne patientforløbsbeskrivelser: Beskrivelse af indsats, koordinering af opgaver, opgavefordeling og kommunikation internt i en afdeling på tværs af hospitalsafdelinger og/eller hospitaler i relation til en nærmere defineret patientgruppe/diagnose.
Interne visitationsretningslinjer: Dokumenter, der beskriver forhold omkring visitation mellem hospitaler/afdelinger i regionen for patienter med specifikke sygdomme eller symptomer. Fokus er somatiske og psykiatriske sundhedsfaglige kriterier for henvisning til specialafdelinger og for udvisitering fra specialafdelinger til andre afdelinger på hospitaler eller i psykiatrien.
Der er to typer hierarkier, som har indflydelse på det enkelte dokuments status.
Det drejer sig om:
Dokumenter udstedt på øverste ledelsesniveau skal efterleves på underliggende niveauer. Samme princip gælder for dokumenter, der er udgået fra Center for HR og Uddannelse, MED-systemet (ledelses- og medarbejderrepræsentanter samarbejder om opgaver i forbindelse med arbejds-, personale-, samarbejds- og arbejdsmiljøforhold). Dette indebærer, at dokumenter udarbejdet på afdelingsniveau ikke må indeholde anvisninger eller indhold, der er i konflikt med dokumenter udfærdiget på virksomhedsniveau eller regionalt niveau. Tilsvarende må dokumenter udarbejdet på virksomhedsniveau ikke være i konflikt med regionale og tværregionale dokumenter.
Skærpelser og tilføjelser til overordnede dokumenter skal indsættes som lokale tilføjelser. Disse vises, hvis brugeren har opsat sin Min profil i VIP. Alternativt skal brugerne, når de åbner et dokument, altid orientere sig via den gule knap i topmenuen ”OBS! Lokale tilføjelser”. De lokale tilføjelser må ikke være i strid med dokumentets principielle indhold og formål. Indhold i lokale tilføjelser til dokumenter, der er publiceret og godkendt på et højere niveau i organisationen, må ikke slække på krav men må uddybe, detaljere eller skærpe anvisninger i det oprindelige dokument. Der henstilles til, at der ikke udarbejdes lokale dokumenter, der gentager indholdet i regionale og tværregionale dokumenter.
Politikker er overordnet vejledninger og instrukser. Vejledninger er overordnet instrukser. Således må indholdet i instrukser og vejledninger ikke være i strid med intentioner og mål angivet i politikker.
Øvrige dokumenttyper er på niveau med vejledninger med undtagelse af skemaer og tjeklister samt lommekort, som er på instruksniveau.
Bilag: Kan indsættes i alle dokumenttyper. Desuden skal der øverst i bilaget være en henvisning til hoveddokumentet.
4. Dokumentegenskaber (Metadata)
Uanset hvilken dokumenttype, der udarbejdes til VIP, bør dokumentet som minimum indeholde nedenstående i forbindelse med distribution af det endelige dokument.
Der stilles som minimum følgende dispositionskrav til dokumenttyperne:
Indledning: Ganske kort om f.eks. baggrund, problem og definition.
Forløb i almen praksis: Herunder f.eks. undersøgelser inden henvisning, kriterier for og ønskede oplysninger i henvisningen og visitation.
Forløb i specialist-regi: Herunder f.eks. undersøgelses- og behandlingstilbud.
Forløb i kontrolfasen: Herunder hvem, der f.eks. har ansvar for opfølgning og særlige forhold og behov.
Yderligere information: Herunder (ICPC2-koder og links til Lægehåndbogen, forløbsprogrammer evt. relevante praksiskonsulenter og SFR godkendelse).
Alle dokumenter i VIP skal vedligeholdes for at sikre fortsat gyldighed og opdatering.
Senest hvert tredje år skal ethvert dokument revurderes af dokumentets fagligt ansvarlige eventuelt i samarbejde med en eller flere forfattere. Der skal tages stilling til:
Bilag uddyber eller supplerer indholdet i hoveddokumentet (f.eks. informationsmateriale, tjekliste, skema eller andre grafiske fremstillinger).
Hvis der ikke findes bilag til dokumentet, anføres ”Ingen” under dispositionspunktet.
Forældede dokumenter, herunder tidligere versioner af samme, arkiveres efter gældende arkiveringsregler og lovgivning på en sådan måde, at tidligere versioner kun er elektronisk tilgængelige for redaktører.
Elektronisk arkivering af tidligere versioner eller udgåede dokumenter skal ske i mindst 5 år.
VIP driftes via to spejlede servere, hvilket indebærer fortsat stabil drift ved udfald af den ene. Der tages daglig back-up af dokumenter i VIP, og VIP skal kunne anvendes 24/7 hele året rundt.
For yderligere se regional instruks: Nødprocedure for VIP - forholdsregler og melding.
Hvis slutbrugere oplever problemer med systemets funktioner, kan disse indsendes til ###EMAIL###.
Fejl og mangler i VIP’s funktioner kan indrapporteres af regionens VIP-ansvarlige og CIMT til leverandøren inden for almindelig arbejdstid. Ved kritiske fejl og mangler skal leverandøren løse problemet straks.
Virksomhedsdirektioner, centerdirektører og center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for udbredelse og implementering af denne vejledning.
Det regionale Udvalg for Kvalitetsdokumenter (UFK) har godkendelseskompetence for regionale og tværregionale kvalitetsdokumenter. Samlet har UFK ansvar for at:
Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed er ansvarlige for til stadighed at vedligeholde regionens kvalitetsdokumenter samt sikre, at processer for udarbejdelse, høring, godkendelse, revision, publicering og arkivering forløber iht. nærværende vejledning, herunder at:
Centerdirektionen og Virksomhedsdirektioner har ansvar for at:
Den faglige ansvarlige har ansvar for i forhold til egne dokumenter at holde sig opdateret med ændringer på områder, som har relevans for dokumentindholdet. Evt. ændringer indføjes – i samarbejde med redaktøren - løbende eller ved revision, alt efter vigtighed.
SFR og komitéer har i forbindelse med oprettelse af såkaldte forklædedokumenter i VIP, hvor der henvises til nationale guidelines fra specialets videnskabelige selskab, ansvaret for at tage stilling til og vurdere indholdet mhp. om rekommandationer skal følges eller justeres.
Regionale instrukser