Diabetes og nyresygdom, behandling af patienter med (NBV)

At understøtte optimal og ensartet behandling af patienter med både diabetes og nyresygdom.

Tilbage til top

Læger der arbejder med:

• Patienter med diabetes og diabetisk nyresygdom
• Patienter med non diabetisk nyresygdom og diabetes
• Patienter med PTDM (Post Transplantations Diabetes Mellitus)

Tilbage til top

Ingen.

Tilbage til top

SFR Nefrologi og Endokrinologi i Region Hovedstaden har tilsluttet sig og henviser til at Diabetisk Nyresygdom ved Type 2 Diabetes lægges til grund for udredning og behandling af patienter med type 2 diabetes.

For behandling af type 1 diabetes henvises til Type 1 diabetes.

Dette dokuments tabeller angiver derudover overvejelser for generelle non-farmakologiske og farmakologiske overvejelser ved forskellige grader af nyresygdom.

Desuden tabeller om behandlingsmuligheder hos nyretransplanterede med diabetes eller post- transplantationsdiabetes.

Klassifikation af grad af nyresygdom

###TABEL_1###

Se generel klassifikation af nyresygdomme i henhold til Kidney Disease Improving Global outcome initiativet

Antihypertensiva

###TABEL_2###

ACEi = ACE inhibitor, ARB = Angiotensin-II Receptor Blokker, MRA = mineralokorticoid receptor antagonister.

*) Der kan fraviges fra dette mål, men beslutning herom træffes på konference og dokumenteres.

**) Relativ kontraindikation, behov for monitorering af kalium.

Kolesterolsænkende behandling

###TABEL_3###

 

Antithrombotisk behandling

###TABEL_4###

ASA= Acetylsalicylsyre

Anæmi behandling

###TABEL_5###

I.V. jernbehandling med det formål af øge Hb koncentrationen hos patienter der ikke får ESA (Erythropoese stimulerende lægemidler (agents)) hvis ferritin under 800 ug/l eller TSAT under 30 % eller mindste dosis af ESA, QoL: Quality of life

Renal knoglesygdom

###TABEL_6###

DNS: Dansk Nefrologisk Selskabs guidelines 2011, oversat fra KDIGO guidelines. Regelmæssigt check af P-magnesium og basisk fosfatase. Aktivt D-vitamin (calcitriol, alfacalcidol, eller paricalcitol) behandling til CKD 3-4 ptt følger nedenstående guideline, og monitorering og justering følger KDIGO guidelines.

Anbefalede niveauer af PTH, CA²⁺ og Fosfat ved påbegyndelse af behandling med aktivt D-vitamin samt startdoser hos patienter med CKD stadie 3 og 4

###TABEL_7###

Calciumcarbonat (flere fabrikater) 400 - 500 mg 1-2 tbl. x 3, undgås ved hypercalcæmi. Phos-Ex® calciumacetat 1.000 mg = 250 mg calcium 1-2 tbl. x 3, undgås ved hypercalcæmi. Osvaren® 435 mg calciumacetat = 110 mg calcium og 235 mg magnesiumcarbonat = 60 mg magnesium 1-4 tbl. x 3, mindre risiko for hypercalcæmi end præparaterne ovenfor, risiko for hypermagnesiæmi. Renagel® 800 mg sevelamer-HCl 1-4 tbl. x 3, calciumfri binder. Renvela® 800 mg sevelamer-carbonat 1-4 tbl. x 3, calciumfri binder. Fosrenol® 500, 750, 1.000 mg lanthanumcarbonat 1 tbl. x 3, calciumfri binder.

Paricalcitol (Vitamin D analog) anvendes ikke i Region H. Doseres individuelt vejledt af PTH.

Acidose behandling

###TABEL_8###

BT: blodtryk

Protein, Kalium og Saltrestriktion

###TABEL_9###

*Obs. Phosphatbegræsning omtales under Renal Knoglesygdom

Glykæmisk behandling af patienter med diabetes type 1 og 2

Overordnede principper

Diabetespatienter med nefropati og/eller nedsat nyrefunktion er karakteriseret ved øget risiko for såvel alvorlig hypoglykæmi som kardiovaskulær sygdom. Samtidig har en række studier samstemmende vist en association mellem forekomst af alvorlig hypoglykæmi og kardiovaskulær sygdom og død. Der skal derfor til hver patient fastsættes et individuelt behandlingsmål, som er en balance mellem at opnå nærnormalisering af blodsukker og undgå hypoglykæmi induceret af de anvendte medikamenter. Ved behandling med præparater uden selvstændigt potentiale for at inducere hypoglykæmi (metformin, SGLT2-hæmmerer, DPP4-hæmmere og GLP1-receptoragonister), kan der stiles mod nærnormalisering af HbA_1c. Hvis behandlingen omfatter insulin eller SU-præparater, bør HbA_1c-målet individualiseres, afhængig af udvikling af hypoglykæmi og vil ofte være relativt højt.   

HbA_1c bør ikke stå alene som glykæmisk mål, men suppleres med blodsukkerprofiler, kontinuerlig blodsukkermåling (CGM) eller flash glukose monitorering (FGM). for at vurdere evt. forekomst af hypoglykæmi. Særligt bør alvorlig hypoglykæmi ikke forekomme og asymptomatisk hypoglykæmi, som er associeret med risiko for alvorlig hypoglykæmi bør reduceres mest muligt. Ydermere er validiteten af HbA_1c hos patienter med nyresygdom problematisk pga. ændret erythrocytlevetid.   

Type 1-diabetes

Behandlingsmålet for ukompliceret type 1 diabetes er HbA_1c så tæt på 53 mmol/mol som muligt, samtidig skal risiko for hypoglykæmi tages i betragtning.
Patienter med type 1 diabetes og nyresygdom er som anført at betragte som komplicerede, og der vil være behov for at individualisere både behandling og behandlingsmål.
Behandlingen er som hovedregel basal-bolus regime eller insulinpumpe behandling. Behandlingen kan med fordel understøttes af CGM eller FGM.

Udover måling af HbA_1c vurderes og justeres insulinbehandlingen ud fra blodglukoseprofiler, som udgangspunkt fastende om morgenen, før frokost, før aften og før sengetid (4-punktprofil), eventuelt suppleret med postprandielle målinger eller CGM/FGM profiler. Afhængig af patienten kan implementering af boluskalkulation på baggrund af kulhydrattælling være et middel til at opnå mindre glykæmisk variabilitet.

Type 2-diabetes
De generelle anbefalinger mht. behandlingsmål er:

HbA_1c under 48 mmol/mol

Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt.

HbA_1c under 53 mmol/mol

Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer.

HbA_1c under 58 mmol/mol

Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.

HbA_1c 58-75 mmol/mol

Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt.

Kommentar til behandlingsmål

Som anført ovenfor bør det individuelle behandlingsmål fastsættes således, at risikoen for hypoglykæmi minimeres, dog vil tilstedeværelse af anden mikrovaskulær sygdom end nyresygdom, f.eks. diabetisk øjensygdom tale for et behandlingsmål tæt på 53 mmol/mol ved insulin/SU-behandling. Hos patienter i insulinbehandling suppleres som udgangspunkt med måling af blodsukker fastende om morgenen, før frokost, før aften og før sengetid (4-punktprofil).

Generelt er det ikke fundet, at en reduktion i blodsukker reducerer risikoen for makrovaskulær sygdom, CVD, men at dette er tilfældet for mikrovaskulær sygdom.

Der henvises i øvrigt til vejledning fra Dansk Nefrologisk Selskab – se bilag.

Derudover er der i nedenstående tabeller angivet præparatvalg ved type 2 diabetes og nedsat nyrefunktion, ved type 2 diabetes og nyretransplantation og ved posttransplantationsdiabetes.

Oversigt over glukosesænkende præparater der kan anvendes ved type 2 diabetes ved forskellige niveauer af nedsat nyrefunktion

Klik for større billede

Skraveret område angiver eGFR niveau hvor man kan overveje at fortsætte behandling

*Dapagliflozin kan opstartes ned til eGFR 25 ml/min. Empagliflozin 10 mg kan opstartes ned til eGFR 20 ml/min ved samtidig hjertesvigt (EF under 40 %).

Oversigt over glukosesænkende præparater der kan anvendes hos personer med type 2 diabetes og nyretransplantation

###TABEL_10###

Ad transplanterede patienter:  Principielt stilles mod behandlingsmål under 53 mmol/mol under hensyn til at minimere risikoen for hypoglykæmi

Oversigt over glukosesænkende præparater der kan anvendes ved Posttransplantationsdiabetes

###TABEL_11###

*) pga af manglende sikkerhed for at medikamenterne ikke påvirker optagelse af immunsuppressivae

Tilbage til top

• Sygehusledelser og hospitalsdirektioner har ansvaret for at vejledningen distribueres til relevante afdelinger
• Center-, afdelings-og klinikledelser har ansvaret for at vejledningen er kendt, og for evt. at udfærdige lokale instrukser for behandlingen, hvor relevant.

Tilbage til top

Retningslinjerne er udarbejdet ved at gennemgå behandlings retningslinjer fra de nationale videnskabelige selskaber

 

1. Dansk Nefrologisk selskab: Diabetisk Nyresygdom ved Type 2 Diabetes
2. Dansk Endokrinologisk Selskab; Type 2 Diabetes – Dansk Endokrinologisk Selskab
3. Diabetes in CKD
4. For behandling af type 1 diabetes henvises til Dansk Endokrinologisk selskab
5. European Renal Best Practice Guidelines (EBPG).
6. Generel klassifikation af nyresygdomme i henhold til Kidney Disease Improving Global outcome initiativet.
7. Anbefalede doser og typer af statin til behandling af patienter med kronisk nyresygdom i henhold til Dansk Nefrologisk Selskabs Guideline om Lipidsænkende behandling ved kronisk nyresvigt.

Tilbage til top

Diabetisk Nyresygdom ved Type 2 Diabetes - NBV

Tilbage til top