Bipolar lidelse og enkeltstående mani hos voksne, børn og unge - medicinsk behandling (Medicinråd/RADS)

At sikre ensartet høj kvalitet i den medicinske behandling af enkeltstående mani og bipolar lidelser hos voksne, børn og unge baseret på rekommandationer fra Medicin Rådet (tidligere RADS).

Denne vejledning resumerer Medicinrådets (tidligere RADS) vejlednings beskrevne algoritme for lægemiddelvalg til behandling af bipolar lidelse hos voksne, børn og unge. For oplysninger om den praktiske anvendelse af de enkelte lægemidler henvises til de respektive produktresuméer eller promedicin.dk. For gennemgang af evidensen og argumentationen bag anbefalingerne henvises til baggrundsnotat. De relevante afsnit vedr. børn og unge kan endvidere findes i et særskilt appendix for børn og unge

Sundhedspersonale som er involveret i medicinsk behandling af enkeltstående mani eller bipolar lidelse hos voksne og børn og unge i psykiatrien i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Denne vejledning omfatter patientgrupper med Enkeltstående mani eller Bipolar Affektiv Sindslidelse. Bipolar Affektiv Sindslidelse defineres i henhold til ICD-10 som patienter, der har haft mindst to episoder med ændring i stemningsleje og aktivitetsniveau, og hvoraf mindst en af episoderne har været en mani, en hypomani eller en blandingstilstand.

Vejledningen inddeler i bipolar lidelse af type I eller type II i henhold til DSM-systemet som henholdsvis patienter, der haft et forløb med depression og mindst en mani klassificeres som bipolar lidelse (type I) og patienter der har haft depression og mindst en hypomani episode (men ikke mani) (type II).

Medicinrådet: (tidligere RADS): nationalt råd for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin

Tilbage til top

1. Indledning

1.1. Kliniske karakteristika

Diagnosen enkeltstående mani forudsætter at patienten ikke tidligere har haft depressioner, mani, hypomani eller blandingstilstande. Bipolar lidelse er en sindslidelse karakteriseret ved to eller flere episoder, hvor patientens stemningsleje og aktivitetsniveau har været tydeligt ændret, med såvel opstemthed/vred-agtighed, øget energi og øget aktivitet (hypomani eller mani), som nedtrykthed, nedsat energi og nedsat aktivitet (depression).

1.2. Observation og vurdering, herunder monitorering

Under indlæggelse observeres for søvnlængde og søvnkvalitet, aktivitetsniveau, psykotiske symptomer, selvmordstanker og evt. tiltag til selvmordshandlinger. Maniske patienter kan rates med ###NAVN### Scale og depressive patienter med Hamiltons Depressionsskala.

1.3. Udredning

• Psykiatrisk/psykologisk
  Organisk årsag må altid overvejes som udløsende årsag for depression og mani. Thyreoideasygdom bør udelukkes ved måling af TSH. Beta-blokkere, alfa-blokkere, prednisonpræparater, visse perorale antibiotika og cytostatika kan udløse eller vedligeholde affektiv sygdom.
• Somatisk/paraklinisk
• Funktionsmæssigt
• Socialt

2. Farmakologisk behandling af bipolar lidelse - generelt

2.1. Generelle principper

Det er afgørende vigtigt ved behandlingen af den enkelte affektive episode at anskue episoden som del af den bipolare lidelse med deraf følgende risiko for tilbagefald. Overvejelser omkring start / justering / ændring af forebyggende behandling skal derfor altid inddrages. Dosering er individuel afhængig af effekt og bivirkninger hos den enkelte patient.

Depressiv episode hos patienter med tidligere maniske episoder (bipolar lidelse, type I) bør ikke behandles med antidepressiva (heller ikke SSRI), uden samtidig behandling med stemningsstabiliserende medicin.

Patienten skal have grundig information om lidelsens natur, mulige forløb og behandling. Samtidig med at den farmakologiske behandling iværksættes, er det væsentligt at gøre sig klart om der foreligger væsentlige psykosociale stressorer, som kan påvirke behandlingsforløbet.

2.2. Residualsymptomer

Tilstedeværelsen af depressive eller maniske restsymptomer (f.eks. søvnbesvær) øger risikoen for tilbagefald. Derfor skal behandlingen søges optimeret ved dosisregulering og stillingtagen til evt. tillægsbehandling, samt hvorvidt restsymptomerne skal behandles med ikke-farmakologiske tiltag (f.eks. døgnrytme regulering, alkohol reduktion, psykoedukation, mv.)

2.3. Seponering

Ved ønske om seponering bør psykofarmaka generelt nedtrappes gradvist for at mindske risiko for affektivt tilbagefald.

3. Farmakologisk behandling af voksne

3.1. Behandling af den maniske episode

Hos en patient uden kendt bipolar lidelse kan enkeltstående sværere mani i visse tilfælde præsentere sig uden tydeligt stemningspræg som en akut psykotisk urotilstand (akut polymorf psykose), hvorfor der henvises til behandlingsvejledning herfor. Det er vigtigt hurtigst muligt at afklare diagnostisk, om der er tale om en manisk tilstand.

3.1.1. Den udbehandlede kompliante patient (lettere til moderat mani)

Efter kontrol af EKG, TSH, nyrestatus, elektrolytter og serum calcium: Lithiumbehandling i antimaniske doser. Ved normale værdier startes umiddelbart med lithiumcarbonat eller lithiumcitrat (Litarex) hurtigt optrappet sv.t. serum-lithium: 1.0 – evt. 1,2 mmol/l. Serum-lithium kontrolleres efter 1 uge. Høj lithiumdosering fortsættes i 1-3 uger afhængig af effekt og evt. bivirkninger og aftrappes sv. t. serum-lithium 0,6 – 0,8 mmol/l. Ved uro og søvnforstyrrelser suppleres evt. med benzodiazepin.

Er der anamnestisk erfaring for at lithium ikke tåles eller ikke har tilstrækkelig forebyggende effekt, anvendes enten et nyere antipsykotikum (olanzapin, quetiapin) eller valproat. Obs. kontraindikation ved leverlidelse. Før behandling med valproat startes, undersøges hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, serum-ASAT eller -ALAT, serum-basisk fosfatase, serum-bilirubin, plasma-koagulationsfaktorer, plasma-amylase og serum-kreatinin), og for kvinder sikres, at de ikke er gravide. Er der tale om graviditet, må stoffet kun benyttes under visse forudsætninger.

3.1.2. Den udbehandlede ikke-kompliante patient (moderat til svær mani, ofte indlagt)

EKG tilstræbes før behandlingsstart og løbende under behandling sammen med tæt monitorering af vitale værdier (BT, puls, temperatur, væskeindtagelse, mv).

Såfremt patienten ikke vil acceptere blodprøvetagning i forbindelse med lithium start eller er motorisk urolig og/eller psykotisk, anvendes olanzapin startende med 10 mg stigende afhængig af effekt til 30 (- 40 mg)/døgn (højst 40 mg/døgn i 3 døgn) eller quetiapin startende 1. dag med 300 mg x 1 stigende til 600 mg x 1 dagligt på 2. dag. Herefter titreres dosis afhængig af effekt og bivirkninger til 800 mg i døgnet.

Højere doser end de nævnte skal konfereres med overlæge.

Monoterapi tilstræbes (dog fraset evt. supplement med benzodiazepin). Ved manglende effekt suppleres med valproat. Obs. kontraindikation ved leverlidelse.

Dosis af valproat: Start med 20 mg pr. kg legemsvægt i døgnet fordelt på 1-2 doser og øg dosis ved behov sv.t. 30 mg pr. kg legemsvægt i døgnet og afhængig af plasmaniveau: 350-700 mikromol/l.

Såfremt patienten ikke accepterer peroral medikamentel behandling anvendes olanzapin intramuskulært i refrakte doser af 5 - 10 mg med mindst 2 timers interval og max 20 mg i.m./døgn. Behandlingen kan suppleres med benzodiazepin p.o.

Kun efter aftale med overlæge, kan det i sjældnere tilfælde være nødvendigt at anvende haloperidol 5 mg/ml. i refrakte doser af 5 mg intramuskulært (eller intravenøst (forsigtighed ved iv)), max 20 mg/døgn. Vær obs på risiko for EPS.

Behandlingen kan suppleres med benzodiazepin p.o., eller om nødvendigt i.m./i.v.

Under hele behandlingen og ved skift af medicinklasse skal der videst muligt tages EKG, BT, puls. Der skal føres væskeskema og søvnregistreres.

Når tilstanden tillader det, indledes forebyggende behandling med anden stemningsstabiliserende medicin (primært lithium, alternativt valproat/lamotrigen), og benzodiazepin søges aftrappet inden udskrivelse. Såfremt der opnås effekt af quetiapin eller af olanzapin ved den akutte mani kan der være indikation for at fortsætte med quetiapin 200-400 mg dgl. eller olanzapin 5-20 mg dgl i kombinations-vedligeholdelsesbehandling med anden stemningsstabiliserende medicin (lithium/valproat).

Det frarådes at behandle med to antipsykotika samtidigt.

Kan tilstanden ikke brydes med ovennævnte kombinationsbehandling af et antipsykotikum, lithium og valproat i løbet af højst en uge, er der risiko for fysisk udmatning, dehydrering og udvikling af delirium, hvorfor ECT som blokbehandling må overvejes/iværksættes.

3.1.3. Den behandlede patient

Patienter, som trods stemningsstabiliserende behandling (lithium, valproat (eller antipsykotikum)), udvikler gennembrudsmani. Manien er ofte relativ mild. Dosis af primære stemningsstabiliserende medicin øges og suppleres evt med benzodiazepin og evt. en mindre dosis antipsykotisk medicin (quetiapin eller olanzapin). Dog ikke 2 antipsykotika samtidigt.

Er recidivet svært, må det konstateres, at det primære profylaktikum er utilstrækkeligt, hvorfor der suppleres med et andet profylaktikum (antipsykotisk medicin quetiapin eller olanzapin eller antiepileptikum valproat) og begge fortsættes fremover.

Dosis af valproat: (se under 3.1.2.)

Ved mistanke om metabolisk syndrom

Ved mistanke om metabolisk syndrom (central overvægt/fedme, dyslipidæmi, hypertension, nedsat glukosetolerance) kan som alternativ til olanzapin/quetiapin overvejes behandling med andre atypiske antipsykotika, som har vist effekt ved mani (aripiprazol, risperidon). Det skal dog erindres om, at ingen af disse præparater har vist effekt eller er undersøgt ved evt. senere udvikling af bipolar depression eller ved forebyggelse af depressive episoder ved bipolar lidelse (vedligeholdelsesbehandling).

3.1.4. Den behandlingsrefraktære mani

Ved inadækvat respons på kombinationsbehandling af antipsykotisk medicin, lithium, valproat og benzodiazepiner må clozapin og ECT overvejes.

3.2. Behandling af blandingstilstande

Behandling af blandingstilstande inddeles i tilstande domineret af maniske symptomer og tilstande domineret af depressive symptomer:

Manisk blandingstilstand: kombiner lithium, valproat eller quetiapin (parvis eller alle tre).

Depressiv blandingstilstand: kombiner lithium, lamotrigen eller quetiapin (parvis eller alle tre).

3.3. Behandling af bipolar depression

Antidepressiv behandling til patienter med bipolar lidelse, type I, bør gives under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Det er uafklaret om antidepressiv medicin har effekt ved bipolar depression.

Ved let til moderat depression kan ændring af lithium dosis forsøges, evt. ved at øge dosis midlertidigt sv.t. serum-lithium: 1,0 mmol/l under serum-monitorering af klinisk vurdering. I andre tilfælde kan nedsættelse af dosis til under 0,6 mmol/l have effekt. Der kan tillægges lamotrigen. Ved svær bipolar depression suppleres lithium med lamotrigen og/eller quetiapin. Quetiapin doser gradvis stigende afhængig af effekt og bivirkninger op til 300-600 mg/døgn og højst 800 mg/døgn. Først herefter iværksættes evt. supplerende antidepressiv behandling. SSRI præparat anbefales, idet risiko for udløsning af mani eller blandingstilstand må anses for mindre end ved TCA/SNRI/NaSSA. SSRI anbefales oftest seponeret, når de depressive symptomer er svundet (typisk efter nogle få måneder), for at undgå udløsning af mani og stemningsinstabilitet. Ved sværere depression anbefales ECT.

3.4. Vedligeholdelsesbehandling ved bipolar lidelse

Patienten skal i neutral fase grundigt informeres om forløb, prognose, risikofaktorer og behandling af den bipolare lidelse, herunder indikationer for vedligeholdelsesbehandling. Patientens motivation for vedligeholdelsesbehandling skal afdækkes, herunder forventet adhærens (kompliance) med behandlingen. Patienten skal informeres om ikke at stoppe behandlingen abrupt grundet risiko for tilbagefald ved pludseligt ophør.

Vedligeholdelsesbehandling anbefales efter første mani (enkeltstående mani eller som led i bipolar lidelse) eller afhængig af patientens ønske om at undgå tilbagefald.

Lithium er første valg som forebyggende behandling, dog under hensyn til aktuel medicinsk behandling og hvorvidt forløbet har været domineret af primært manier eller primært depressioner.

Hvis den bipolare lidelse domineres af manier kan der, såfremt der har været effekt af quetiapin eller olanzapin mod akut mani, være indikation for at fortsætte med quetiapin eller olanzapin dagligt som vedligeholdelsesbehandling. Alternativt kan lithium suppleres med valproat, som særlig synes at forebygge maniske episoder. Obs: Kontraindikation ved fertile kvinder grundet risiko for teratogene skader.

Hvis den bipolare lidelse trods lithium behandling domineres af depressive episoder, kan der være indikation for at supplere med quetiapin (som forebygger såvel depressive som maniske episoder) eller lamotrigen (som forebygger depressive episoder, men ikke maniske episoder).

3.5. Bipolar lidelse, type II

Kun få studier. Lithium, lamotrigen og quetiapin kan anvendes i monoterapi eller i kombination. Der kan suppleres med antidepressivum (SSRI).

3.6. Behandling af patienter med skizo-affektiv lidelse

For patienter med skizo-affektiv lidelse gælder samme principper for behandling af den akutte affektive episode og for forebyggelse af affektive episoder som for patienter med affektiv lidelse - dog skal patienterne fortsætte i antipsykotisk medicin for at undgå psykotisk recidiv.

3.7. Behandling under indlæggelse - andre forhold

Maniske patienter har behov for skærmning, grænsesætning, ro og stimulationsbegrænsning. Adgang til elektroniske medier bør begrænses. Bør have enestue.

Depressive patienter har brug for ro, tilsyn (da patienterne ofte isolerer sig) og evt. skærmning, og der kan være brug for hjælp til almindelig personlig pleje.

3.8. Behandling ambulant

Medicinsk behandling skal langtidsplanlægges og bør ikke stå alene.

Patienter i Region Hovedstaden med nyligt diagnosticeret enkeltstående mani eller bipolar lidelse (debuterende bipolar lidelse) skal henvises til CVI, som visiterer disse patienter til et af regionens to kompetencecentre for affektive lidelser med regionsfunktion (ved Psykiatrisk Center København og Psykiatrisk Center Nordsjælland) efter bopæl, og mhp. kombineret optimeret farmakologisk og psykologisk behandling (se herunder).

3.9. Behandlingens mål og forventede varighed

Fuld remission, dvs. ingen affektive symptomer og tilbagevenden til tidligere funktionsniveau.

3.10. Ambulant behandling i Kompetencecenter for Affektive lidelser

De affektive klinikker med regionsfunktion i Region Hovedstaden modtager patienter jf. Sundhedsstyrelsens Specialevejledning for Psykiatri. Nedenstående henvisningskriterier er vejledende:

• Tidlig intensiv behandling
  Patienter med nyligt diagnosticeret enkeltstående mani eller bipolar lidelse (debuterende bipolar lidelse).
  Behandlingen består af optimering af den farmakologiske langtidsbehandling, individuelle lægesamtaler og psykoedukation i grupper. Behandlingsvarighed: 2 år.
   
• Senere behandling
  Behandlingsrefraktær lidelse.
  Den affektive lidelse må ikke være kronificeret. Der må ikke have været alkohol- eller cannabis-misbrug i de seneste 3–6 måneder.
  Ustabil eller rapid cycling bipolar lidelse trods behandling med lithium og antiepileptikum og evt. nyere antipsykotikum.
  Tilbuddet består primært i medicinsk behandling, individuelle lægesamtaler, evt. suppleret med gruppe-psykoedukation.
   
• Graviditet
  Gravide eller kvinder som ønsker graviditet med bipolar lidelse skal henvises til Kompetence center for Affektive lidelser mhp. vurdering og varetagelse af behandlingen under og i en periode efter graviditet.
  Behandlingen består i optimeret medicinsk behandling og individuelle lægesamtaler mhp. optimeret gennemførelse af graviditet og fødsel i samarbejde med obstetrisk team.
   
• Second opinion
  Patienter, som tilhører klinikkens målgrupper, dvs. primær affektiv lidelse, men som af andre årsager ikke kan tilbydes et behandlingsforløb, kan vurderes mhp. behandlingsmæssig vejledning. Desuden kan tilbydes vurdering i forbindelse med vanskelige diagnostiske afklaringer inden for det affektive spektrum.
• Henvisning
  Der henvises til psykiatriens CVI
  Henviste patienter indkaldelse til afklarende samtale.

Ved tvivl eller spørgsmål

Kontakt:

Kompetencecenter for Affektive lidelser, Psykiatrisk Center København (afd. O), afsnit 6211, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. ###TELEFON###

Overlæge ###NAVN### - ###TELEFON### - ###EMAIL###

Overlæge, ph.d. ###NAVN### - ###TELEFON### - ###EMAIL###

Overlæge ###NAVN### - ###TELEFON### - ###EMAIL###

Professor overlæge, dr.med. ###NAVN### - ###TELEFON### - ###EMAIL###

Kompetencecenter for affektive lidelser, Psykiatrisk Ambulatorium, Psykiatrisk Center Nordsjælland, Dyrehavevej 48, 3400 Hillerød

Overlæge Mette Rindom - ###TELEFON### - ###EMAIL###

Overlæge ###DIVERSE### - ###TELEFON### - ###EMAIL###

4. Farmakologisk behandling af børn og unge

Bipolar lidelse hos børn og unge er en episodisk lidelse. Dog viser den sig oftere med et mindre klart episodisk stemningspræg end hos voksne, og oftere med episodiske ændringer i energi og aktivitetsniveau. Stemningspræget er oftere episodisk irritabelt/vredagtigt ved mani end egentligt løftet, og dysforisk ved depression snarere end klart nedsat. Bipolar lidelse skelnes fra ADHD bl.a. ved det episodiske forløb af syndromet med frie perioder. Ved depression hos børn og unge, skal der altid spørges grundigt ud om tidligere hypomane, maniske eller blandingsepisoder.

Behandlingen er primært psykofarmakologisk, men psykoedukation, kognitiv adfærdsterapi og familiefokuserede terapier kan supplere behandlingen. Inddragelse af forældre og andet netværk er central for behandlingen. Under indlæggelse er strukturerende og stimuli-begrænsende miljøterapi væsentlig. Unge har behov for hurtig behandling for at lindre symptomer og forebygge eller reducere psykosociale følger.

Der er fortsat kun få og mindre randomiserede undersøgelser over farmakologisk behandling af akut mani, og færre mindre randomiserede undersøgelser af bipolar depression og vedligeholdelsesbehandling ved børn og unge.

Bedst dokumenteret ved børn og unge er effekten af 2. generations antipsykotika ved akut mani. Grundet de færre undersøgelser følger retningslinjerne for børn og unge for bipolar depression og vedligeholdelsesbehandling derfor ovennævnte retningslinjer for voksne, idet evidensen i vid grad ekstrapoleres fra studier over voksne.

4.1. Akut mani

Ved akut mani anbefales aripiprazol, quetiapin eller risperidon. Aripiprazol har færre metaboliske bivirkninger og er godkendt af Europæisk Medical Agency til unge for akut mani fra 13. år. Olanzapin kan overvejes som alternativ, men i så tilfælde anbefales at skifte til andet præparat i løbet af 3 uger, grundet veldokumenterede svære metaboliske bivirkninger (hurtig vægtøgning hos unge). Ved manglende effekt kan suppleres med lithium og/eller valproat.

I forhold til lithium anbefales lidt langsommere opstart end ved voksne: Serum-kreatinin og elektrolytter kontrolleres. Ved normale værdier startes umiddelbart med 600 mg lithiumcarbonat med dosisøgning med 300 mg hver halve eller hele uge sv.t. serum-lithium: 0,8 - 1,2 mmol/l. Serum-lithium kontrolleres 1-2 gange per uge.

Det skal understreges, at ingen af disse præparater er undersøgt hos børn og unge ved evt. senere udvikling af bipolar depression eller ved forebyggelse af depressive episoder ved bipolar lidelse (vedligeholdelsesbehandling), men at aripiprazol hos voksne ikke har effekt ved bipolar depression eller til forebyggelse af depressive episoder, hvilket quetiapin har hos voksne.

4.2. Bipolar depression

Evidensen er begrænset, hvorfor retningslinjerne for voksne anbefales. Ved bipolar depression anbefales lithium, quetiapin eller lamotrigen som monoterapi, evt. i kombination ved manglende effekt. Tilbageholdenhed med antidepressiva grundet risiko for switch og/eller induktion af instabilitet.

4.3. Vedligeholdelsesbehandling

Enkelte mindre studier tyder på effekt af lithium og i mindre grad af lamictal og valproat. Evidensen er således begrænset, hvorfor retningslinjerne for voksne anbefales. Som vedligeholdelsesbehandling anbefales således monoterapi med lithium som første valg. Alternativt monoterapi med quetiapin eller lamotrigen. Kan evt. kombineres ved manglende effekt. Ved unge mellem 16 og 18 år gives generelt samme dosis som hos voksne. Ved børn under 16 år tilpasses dosis afhængig af alder og vægt.

4.4. Behandlingsresistent mani

ECT skal overvejes ved behandlingsresistent mani, svær mani med psykotiske symptomer, og ved svær depression med psykotiske symptomer og/eller suicidalfare.

I øvrigt henvises til ovennævnte vejledning for voksne.

4.5. Bivirkninger

Bivirkninger er generelt mere udtalt hos børn og unge, men er ellers af samme art som hos voksne.

Risiko for metabolisk syndrom (central overvægt/fedme, dyslipidæmi, hypertension, nedsat glucosetolerans) er øget ved olanzapin og i mindre grad quetiapin.

Forsigtighed med anvendelse af valproat hos piger, da valproat er kontraindiceret under graviditet (teratogenicitet). Endvidere er der ved behandling med valproat hos piger øget risiko for udvikling af polycystisk ovariesyndrom.

4.6. Henvisning

Børn og unge under 18 år med bipolar lidelse i Region Hovedstaden henvises til psykiatriens CVI, som visiterer til Børne- og ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Bispebjerg, Region Hovedstadens Psykiatri, som har højspecialiseret funktion for affektive lidelser på børne- og unge området.

Akut indlæggelse er via akutafsnittet B205, BUC afdeling Glostrup.

5. Brug af andre lægemidler end de her anbefalede

Ved behandling med doser og lægemidler, som ikke er omfattet af de angivne retningslinjer stilles ekstra krav til nødvendigheden af grundig dokumentation og monitorering.

6. Monitorering af effekt og bivirkninger

I akutte faser, under indlæggelse og umiddelbart efter udskrivelse, bør tilstanden vurderes hyppigt. Initialt i vedligeholdelsesfasen kan der ligeledes være behov for tættere opfølgning til vurdering af adherence og monitorering af bivirkninger, samt evt. serummålinger mv. I monitorering af behandlingens effekt, bør anvendes formaliserede rating skalaer, som f.eks. Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) for depressive symptomer og Young Mania Rating Scale (YMRS) for maniske symptomer.

Før start på lithium kontrolleres serum-kreatinin inklusiv glomerulær filtrationsrate (GFR), serum-calcium, TSH og EKG. EKG gentages ved steady state og efter nogle måneder. Ved vedligeholdelsesbehandling med lithium tilstræbes serum-lithium at ligge mellem 0,6-0,8 mmol/l. Serum-lithium og serum-kreatinin kontrolleres hver 3. til 6. måned. TSH og serum-calcium kontrolleres en gang årligt og hyppigere ved abnorme fund. Ved brug af antipsykotika henvises til antipsykotika vejledning vedr. monitorering af bivirkninger, herunder metabolisk syndrom.

7. Overskridelse af doser

Overskridelser skal i nedenstående listede tilfælde godkendes af overlæge.

• Ved doser højere end de beskrevne.
• Retspsykiatriske patienter der behandles under tvang (godkendelsen skal naturligvis foreligge inden der ansøges om godkendelse af tvangsmedicinering hos Styrelsen for Patientsikkerhed (tidligere Patientklagenævet).
• Patienter med tvungen opfølgning.

Tilbage til top

• Psykiatridirektionen er ansvarlig for formidling af dokumentet
• Center- og afsnitsledelser er ansvarlige for formidling og implementering af vejledningen, herunder ansvarlige for, at plejepersonale, der medvirker i behandlingen er uddannet hertil og vurderet kompetente til at varetage denne opgave.

Tilbage til top

• ###FOLDER###
• Den Nationale Kliniske Retningslinie (NKR) om farmakologisk behandling af Bipolar sygdom, udgivet af Sundhedsstyrelsen 2014
• Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af bipolar lidelse
• Baggrundsnotat – appendix - Medicinsk behandling af bipolar lidelse hos børn og unge
• Baggrundsnotat for medicinsk behandling af bipolar lidelse
• Baggrundsnotat for medicinsk behandling af psykotiske tilstande
• psykiatriens CVI

Tilbage til top

Bilag 1 ###NAVN###

Bilag 2 Hamiltons Depressionsskala

Tilbage til top