Behandlingsansvar 72 timer efter udskrivning af voksne til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem og på kommunale bosteder - i somatikken

Vejledningen skal understøtte en sikker og tryg overgang for patienter, når de udskrives fra somatisk hospital til videre pleje og behandling på midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem og på kommunale bosteder. Ordningen skal understøtte et mere smidigt forløb og øget samarbejde mellem sundhedsprofessionelle i begge sektorer.

Tilbage til top

Sygeplejersker, læger og sekretærer i somatiske afdelinger samt sundhedspersonale i Region Hovedstadens Akutberedskab, der er involveret i behandling og udskrivning af somatiske patienter til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem samt på kommunale bosteder.

Vejledningen omfatter voksne (18 år og derover) patienter/borgere i somatikken, der er indlagt i mere end 24 timer, er lægeligt færdigbehandlede efter indlæggelse, men som har behov for kommunal sygepleje, der ikke kræver fortsat indlæggelse. Det drejer sig om patienter, der har bopæl i regionen. Aftalen omfatter både patienter, der allerede modtager kommunal sygepleje ved indlæggelsen og patienter, som hospitalerne vurderer, har behov for kommunal sygepleje efter udskrivelse.

Afgrænsning

Vejledningen omfatter ikke

• patienter henvist fra hospitalet til de kommunale akutfunktioner
• patienter udskrevet fra Psykiatrien
• patienter indlagt i under 24 timer. ​​​​​​

Tilbage til top

Udvidet behandlingsansvar: Betyder i denne vejledning, at det lægefaglige ansvar for patienten udvides til at omfatte en periode på 72 timer efter udskrivelse fra hospital til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, kommunal sygepleje i eget hjem og kommunal sygepleje på kommunale bosteder.

Midlertidige kommunal døgnplads: Døgnpladser, hvor borgere med akut pleje- og/eller genoptræningsbehov kan behandles eller genoptrænes. Det drejer sig om ydelser, som ikke kan gennemføres i borgerens eget hjem. Indsatsen omfatter en intensiveret tværfaglig indsats med et stabiliserende og rehabiliterende sigte gennem hele døgnet.

Sikker kommunikation: En metode til struktureret kommunikation om patientbehandling, der sikrer, at den mundtlige kommunikation kommer rundt om 5 centrale punkter (ISBAR):

• Identifikation (patientinformation),
• Situation (borgerens situation/årsag til henvendelsen),
• Baggrund (borgerens sygdomshistorie),
• Analyse (vurdering af problemet),
• Råd (om videre pleje/behandling).

TOBS: Observationssystem der anvendes i kommuner til tidlig opsporing af begyndende sygdom. Observationssystemet bygger på en objektiv og systematisk måling af de vitale værdier; puls, bevidsthed, temperatur, respiration, og systolisk blodtryk. Systemet er analogt til EWS, men scoringsværdier er ikke ens.

Tilbage til top

1. Målgruppe for aftalen

Målgruppen er patienter med behov for kommunal sygepleje, der udskrives til

• midlertidig kommunal døgnplads
• plejecentre
• kommunal sygepleje i eget hjem
• kommunal sygepleje på kommunale bosteder.

Tilbage til top

2. Det lægefaglige behandlingsansvar efter udskrivelse af patienter med behov for kommunal sygepleje

Udvidet behandlingsansvar i 72 timer defineres ved, at hospitalet/den udskrivende afdeling påtager sig at håndtere de henvendelser som sundhedspersoner i kommune, almen praksis og Akuttelefonen 1813 måtte have efter den aktuelle udskrivelse fra hospitalet og op til 72 timer herefter.

Det kan dreje sig om opfølgning på udskrivelse og/eller henvendelse ved ændring i borgerens tilstand, herunder ved behov for justering af den aktuelle behandlingsplan og medicinering. Henvendelser kan endvidere også omfatte nytilkomne og behandlingskrævende helbredsproblemer (fx nyopstået urinvejsinfektion), foruden de, der er håndteret under den seneste indlæggelse – se cases i bilag 1.

Det kan konkret vurderes om henvendelser af ikke hastende karakter, kan henvises til håndtering i almen praksis, når hospitalets behandlingsansvar udløber.

Kommunen har som vanligt ansvar for observation og pleje af relevante borgere og har forpligtelse til at reagere på ændringer i borgerens tilstand. Det vil sige, at myndighedsansvaret påhviler kommunen og ikke den udskrivende afdeling.

Almen praksis har som vanligt ansvar for at følge op på epikriser, som vanligt. Almen praksis håndterer direkte henvendelser fra borger/pårørende, også når de finder sted indenfor 72 timer efter udskrivelse.

Behandlingsansvaret påhviler den afdeling, som har udskrevet patienten. Den behandlingsansvarlige læge kan delegere opgaver til en sygeplejerske. Dette gælder såvel organisatorisk som i det konkrete forløb – se Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. 

Det besluttes lokalt, hvorledes aftalen skal varetages i afdelingen over døgnet, herunder hvem der kan håndtere henvendelser og hvornår læge skal involveres.

Funktionen er døgndækkende. Der kan være forskel på organiseringen i dag tid og vagttid (aften/nat, weekender og helligdage).

Kommunen og den praktiserende læge skal for den konkrete patient have oplysning om navn på den udskrivende afdeling, samt et telefonnummer, hvor afdelingen kan kontaktes i alle døgnets timer. Det relevante telefonnummer skal fremgå af udskrivningsrapport og epikrise. Oplysningen kan tilgås af Akuttelefonen 1813 via SP link.

Hospitalsafdelinger, der udskriver patienter i målgruppen, har en hovedansvarlig for aftalen.

Se Flowchart - Udvidet behandlingsansvar 72 timer, bilag 4.

Tilbage til top

2.1. Funktionalitet i SP der understøtter 72 timers behandlingsansvar

Der er funktionalitet i SP, som understøtter afdelingernes håndtering af aftalen og overblik over de patienter, der er udskrevet med udvidet behandlingsansvar.

72 timer kan i SP dokumenteres fra

• Plejepersonalets udskriv navigator
• Lægens udskriv navigator
• Under mere-knappen

Derfra vælges

• Beh. udenfor hosp. (BuH)
• 72 timers behandlingsansvar

Her dokumenteres

• aftalt startdato
• aftalt starttidspunkt
• afdelingens døgnbemandede telefonnummer
• i feltet ”Andre informationer” kan ekstra telefonnummer indsættes.

Herved sættes start og slut forløbsmarkør automatisk.

72 timers behandlingsansvar vises herefter i storyboard (grøn).

OBS: Dokumentation af 72 timers behandlingsansvar skal altid startes i en behandlingskontakt på et afsnit tilhørende overafdelingen, som får behandlingsansvaret

Fra SP overføres herfra automatisk tekst til

• Udskrivningsrapporten i Fremtidige aftaler og Behandlingsniveau tilføjes automatisk følgende tekst: ”Hospitalet har behandlingsansvar for patienten indtil 10-12-2021 18:00 samt det anførte telefonnummer”, som kun er målrettet sundhedsprofessionelle.
• Epikrisen – samme tekst som ovenfor, hvis udskrivningsresumeskabelonen anvendes
  • Den nuværende SmartPhrase, der trækker dokumentation ind om 72 timers behandlingsansvar, som findes i udskrivningsresumé og de øvrige generiske epikriseskabeloner, kan opdateres. Det betyder, at lægen godt kan skrive udskrivningsresuméet først, og hvis der så efterfølgende bliver besluttet 72 timers behandlingsansvar, bliver dette trukket med i epikrisen, når sekretæren trækker lægens udskrivningsresumé ind i epikrisen. 
  • ​Der er desuden en SmartPhrase, som man selv kan trække ind eller indsætte i egen version af udskrivningsresuméet: .BUHIV72DATOTLF
• Besøgssammendraget vil udover resume af indlæggelsen indeholde teksten: ”De første 72 timer efter din udskrivelse, har hospitalet ansvaret for din behandling”. Sektionen ”Resume af indlæggelse” skal lukkes, før teksten medtages.

Rapport

I oversigtsrapporten Behandling udenfor hospital kan man få et overblik over de patienter, der har 72 timers behandlingsansvar.

Rapporten kan tilgås fra

• Patientlister
• Tidsplan
• Afsnitsoversigt
• Via link fra Storyboard.

Rapporten viser fx startdato og slut dato og der kan filtreres på fx afdelingsniveau.

Patienten forsvinder automatisk fra rapporten dagen efter slutdatoen.

Indgående korrespondancer kan ses nederst. Korrespondancen kan ligeledes ses i meddelelsesstatusrapporten.

Tilbage til top

3. Kommunikation mellem kommune og afdeling

3.1. Planlægning og dokumentation af udskrivelse til kommunen

De kommunale visitatorer vurderer og visiterer i samarbejde med den udskrivende afdeling, hvilke af nedenstående kommunale ydelser, patienten skal udskrives til

• midlertidig kommunal døgnplads
• plejecentre
• kommunal sygepleje i eget hjem
• kommunal sygepleje på kommunale bosteder.

Visitation ved kommunale visitatorer gælder kun for patienter, der ikke i forvejen er beboer på plejecenter, kommunalt bosted eller modtager kommunal sygepleje i eget hjem.

Medgivelse af medicin

For patienter, der har behov for hjælp til medicinering efter udskrivelsen (dvs. til indløsning af recept samt dispensering og/eller administration af lægemidler på midlertidig kommunal døgnplads, på plejecenter, i hjemmet, eller på kommunalt bosted), skal der medgives medicin til 2 hverdage ved udskrivelsen, dvs. til udskrivelsesdagen og følgende hverdag. Udskrives patienten efter kl. 12, tæller udskrivelsesdagen ikke med.

Information til patienten
Hospitalsafdelingen
Besøgssammendrag (fra SP) udleveres til patient og evt. pårørende. Heraf fremgår, at patienten er omfattet af hospitalets 72 timers behandlingsansvar. Patient samt eventuelle pårørende skal mundtligt orienteres om aftalens indhold. Desuden skal udskrivningsrapporten gennemgås med og udleveres til patienten inden udskrivelse. Se også afsnit 5.

Information til kommunen
Som vanligt udfærdiges en plejeforløbsplan, hvis patienten har været indlagt i mere end 48 timer. Se også Hjemmepleje - Hospitalsmeddelelser og Korrespondancemeddelelsen for indlagte patienter, der modtager kommunale ydelser

Af udskrivningsrapporten fremgår, at borgeren er omfattet af 72 timers behandlingsansvar, samt hvornår dette udløber. Dette overføres automatisk til felt 30 i udskrivningsrapporten fra SP. Endvidere fremgår af udskrivningsrapporten, hvilket telefonnummer afdelingen kan kontaktes på i alle døgnets timer.

Information til egen læge
Patientens egen læge orienteres via epikrisen. Øverst i epikrisen vil oplysningen om, at borgeren er omfattet af 72 timers behandlingsansvar fremgå (det overføres automatisk fra navigator ”Behandling udenfor hospital”), samt hvornår egen læge forventes at skulle overtage behandlingsansvaret. Farvemarkering af epikrisen skal følge de gældende retningslinjer – se afsnit om markering af epikriser i Lægelig vurdering og journalføring

Dokumentation i patientjournalen på hospital og i kommune
For patienter omfattet af 72 timers behandlingsansvar skal dette tydeligt fremgå af patientjournalen.

For registrering i SP: Se afsnit 2.1.

Øvrige udskrivningsaktiviteter:

Læge udfærdiger recepter og ajourfører FMK, som vanligt. Er der recepter, som er udløbet, sørger lægen for at udstede disse ift. tidspunktet for den forventede kommende kontrol hos egen læge eller hvor dette ikke er aftalt, til ca. 3 måneders forbrug.

Tilbage til top

3.2. Kommunikation med sundhedsprofessionelle i kommunen under 72 timers behandlingsansvar

Før telefonisk kontakt til udskrivende afdeling indsamler den kommunale sygeplejerske eller social og sundhedsassistent relevante oplysninger om borgeren, herunder

• opslag i FMK for patientens medicinering
• måling af vitale parametre (temperatur, puls, blodtryk, saturation og respirationsfrekvens) i henhold til udvalgte ABCDE-principper – se nedenstående boks.

###TABEL_1###

 

Derudover benyttes sikker mundtlig kommunikation. Hvis det er en social- og sundhedsassistent, der kontakter udskrivende afdeling, har vedkommende, hvis overhovedet muligt, søgt rådgivning og vejledning hos en sygeplejerske, inden der ringes til udskrivende afdeling.

Ved livstruende tilstande ringes til 1-1-2 og ikke til lægen på hospitalet.

Henvendelser til afdelingen kan vedrøre behandlingsplanen, herunder den ordinerede/seponerede medicin, behandlinger foretaget på hospitalet, som har konsekvenser for det videre forløb, behandlingsniveau eller udvikling i patientens tilstand.

Den læge/sundhedsperson, der har fået delegeret ansvaret for at modtage opkaldet i hospitalsafdelingen, vurderer konkret om der fx

• skal justeres i eller ordineres anden medicin
• om behandlingsplanen skal justeres/præciseres
• er behov for at konferere med en læge fra et andet speciale/almen praksis/patientansvarlig læge (PAL)
• er hastende behov for afklaring, eller om henvendelsen kan overgå til almen praksis efter 72 timer.

De fleste spørgsmål forventes at være af opklarende karakter og kan formentligt besvares umiddelbart, mens enkelte spørgsmål måske først vil kunne besvares næste dag. Hvis spørgsmål ikke kan afklares umiddelbart, oplyser afdelingen den kommunale sundhedsperson, om forventet svartid. Det fastlægges lokalt, hvorledes opfølgning/tilbagemelding sikres.

Tilbage til top

3.2.1. Ved ændringer i borgerens tilstand og behov for tilsyn
Ved telefonisk henvendelse til udskrivende afdeling vurderes, om der er tale om en forværring af tilstanden, og om der er behov for et lægefagligt tilsyn.

Det lægefaglige tilsyn kan foregå:

• via videokonsultation
• fysisk besøg ved 1813 læge
• subakut vurdering på hospitalet
• akut indlæggelse.

Videokonsultation

Hvis hospitalslægen vurderer det relevant, kan et tilsyn foretages ved hjælp af video. Videokonsultation assisteres af kommunale fagpersoner. Videokonsultationen initieres af hospitalslægen og opstartes ved, at hospitalslægen via MedComs VDX videoløsning sender en sms eller mail med et videolink til den kommunale fagperson, der har rettet henvendelse til lægen.

Adgangen til videolinket findes ved enten at gå ind under Region H Links fra dit PC-skrivebord og vælg SMSVideo eller kopier følgende link i browseren smsvideo.regionh.dk. – se også bilag 5.

Lægeligt tilsyn ved Akuttelefonen 1813

Ved behov for lægeligt tilsyn, kan den behandlingsansvarlige læge tage telefonisk kontakt til Akuttelefonen1813’s læge for rådgivning/faglig sparring om borgeren.

Akuttelefonen 1813 har efter en konkret vurdering og i dialog med den læge, der har behandlingsansvaret, mulighed for at sende en kørelæge ud til akut vurdering/indledende diagnostik af borgeren i tidsrummet 16-08 på hverdage, samt hele døgnet i weekender og på helligdage.

Det bemærkes, at det ikke i alle tilfælde vil være muligt at tilse borgeren via kørelægen, da lægens besøg visiteres samlet med Akuttelefonen1813.

Når kørelægen har tilset patienten, kontakter vedkommende den behandlingsansvarlige læge, og sammen laver de en vurdering af det videre forløb.

Ved livstruende tilstande rekvireres akut ambulance efter vanlige retningslinjer.

Der skal etableres arbejdsgange mellem hospital og 1813 i forhold til lægelige tilsyn.

###TABEL_2###

 

Subakut vurdering på hospital eller akut indlæggelse

I dagtid på hverdage kan besøg ikke rekvireres via 1813, hvorfor hospitalslægen i dette tidsrum kan vælge at se patienten subakut i dagtid næste dag eller indlægge patienten i egen eller anden afdeling (efter læge til læge kontakt) på hospitalet. Se afsnit 4 om genindlæggelser.

Det samme gælder, hvis Akuttelefonen ikke kan imødekomme rekvisitionen i tidsrummet 16-08 på hverdage, samt hele døgnet i weekender og på helligdage. Der rekvireres kørsel via CVI/kørselskontor.

Tilbage til top

3.2.2. Dokumentation af kommunikation mellem aktører under de 72 timer

Kommunen:

Den kommunale medarbejder dokumenterer kontakt, den modtagne rådgivning og aftaler i borgerens kommunale journal.

Sundhedsperson på hospitalsafdelingen:

a) Henvendelser fra primær sektor

Telefonopkaldet skal følges op af et journalnotat, der kan kopieres ind i en korrespondancemeddelelse til kommunen – vælg ”72 timers beh.ansvar”, hvis kontakten medfører præcisering eller ændring af behandlingsplan, behandlingsniveau, ordination eller seponering af medicin og lignende. Denne sendes endvidere til patientens praktiserende læge.

I korrespondancemeddelelsen vil opdaterede informationer om 72 timers behandlingsansvar automatisk fremgå.

Der kan være kontakter, hvor henvendelsen ikke skal dokumenteres i SP, f.eks. ved opklarende spørgsmål til eksisterende ordinationer og behandlingsplan, som ikke medfører ændringer i disse.

Når der er ændret i behandlingsplanen og ved behov for tidstro information ift. pleje og observation af patienten, sendes korrespondancemeddelelsen umiddelbart efter endt kontakt. I øvrige tilfælde kan meddelelsen sendes af sygeplejerske eller sekretær dagen efter, iht. lokale instrukser.

###TABEL_3###

 

Ændres der i patientens medicinering, skal dette indføres i medicinmodul og FMK ajourføres. Tillægges ny medicin, udstedes recept.

Ved behov for direkte kontakt til borgerens praktiserende læge benytter hospitalslægen egen læges direkte bagom nummer, - se hvordan disse numre tilgås via Brugsanvisning til at ændre og oprette bagom nummer på sundhed.dk 

b) Ved rekvirering af tilsyn fra 1813

Hospitalslægen dokumenterer i SP notat baggrund for ønske om tilsyn og aftaler med Akuttelefonen 1813.

Akutberedskabet 1813

Hvis akutlægen ændrer i den medicinske behandling, dokumenteres dette i FMK og evt. recept udfærdiges. Evt. øvrige anbefalinger overgives mundtligt til det kommunale personale. Der sendes endvidere lægevagtsepikrise (DIS06) til patientens praktiserende læge.

Se også bilag 2.

Tilbage til top

3.3. Hospitalets forlængelse af 72-timers perioden

Hvis patienten efter 72 timer ikke er klinisk stabil, kan behandlingsansvaret forlænges efter konkret aftale.

Registrering i SP

I SP forlænges afslutningstidspunktet ved at

• klikke på Håndtering af forløbselement aktiviteten (kan også tilgås via den kliniske navigator i sektionen forløbsmarkør)
• vælge patienten og derefter relevant forløbselement
• i sektionen Forløbsmarkør, markeres BuH - 72 timer slut
• vælge Redigér forløbsmarkør og redigere sluttidspunkt i boks
• skrive en kommentar om baggrunden for forlængelsen og derefter gemme forløbsmarkør.

Forlænger hospitalslægen behandlingsansvaret udover de 72 timer, skal følgende tværsektorielle kommunikation afsendes:

Information til kommunen og praktiserende læge - korrespondancemeddelelse

Udover telefonkontakt mellem hospital og kommune udfærdiges kort notat i SP om aftalen. Herefter fremsendes en korrespondancemeddelelse ”72 timers beh.ansvar” med kopi af journalnotatet som dokumentation for kontakt og grundlag for beslutning om forlængelse. Emneord bliver automatisk indsat, når brevskabelonen ”72 timers beh.ansvar” vælges. SP notat kopieres til korrespondancemeddelelsen, som kan afsendes af sekretær følgende dag, med mindre tidstro afsendelse er nødvendig for pleje og observation af patienten.

Arbejdsgang i SP:

• Vælg sektionen Kommunikation. Den findes i navigatoren Udskriv eller ved at klikke på 72 timers behandlingsansvar fra Storyboard
• Klik Ny Kommunikation
• Vælg Hjemmesygeplejen som modtager og indsæt dernæst egen læge (praktiserende) som modtager
• Vælg klinisk korrespondance (klik evt. på dobbeltpilene <<)
• Vælg brevskabelon ”72 timers beh.ansvar” under <<
• Hvis der er udfærdiget notat i SP om kontakten: Kopier notat fra SP ind i meddelelsen
• Klik Send nu og korrespondancemeddelelsen sendes til kommunen og egen (praktiserende) læge.

Se også bilag 2.

Tilbage til top

3.4. Ved afslutning af hospitalets behandlingsansvar

A. Hvis der ikke har været kontakt mellem kommune og hospital inden for 72 timers behandlingsansvar, er det tilstrækkelig information til

• kommunen, at det er angivet i udskrivningsrapporten, hvornår behandlingsansvaret overgår til egen læge
• egen læge, at det er angivet i udskrivningsepikrisen, hvornår behandlingsansvaret overgår til egen læge.

Det vil sige ingen yderligere dokumentation.

B. Hvis der har der været kontakt mellem kommune og hospital indenfor 72 timer
som medfører præcisering eller ændring i behandlingsplan, ordination af medicin eller lignende skal

• det fremgå af korrespondancemeddelelsen til kommunen og praktiserende læge, hvornår hospitalets behandlingsansvar startede (se afsnit 3.2.2.)

C. Ved afslutning af behandlingsansvar udover 72 timer er det tilstrækkelig information til

• kommunen og praktiserende læge, at tidspunkt for start af forlængelse af behandlingsansvar 72 timer fremgår af tidligere fremsendte korrespondancemeddelelse

Se også bilag 2.

Afslutning i SP

Patienter, som er udskrevet under aftalen om Udvidet behandlingsansvar 72 timer, vil fremgå af arbejdslisten ”Afslut forløbselement”. Patienten kommer på arbejdslisten, hvis forløbselementet er aktivt, og der ikke er fremtidige bookede aftaler. Patienten fjernes fra arbejdslisten ved at afslutte forløbselementet eller booke en aftale, hvis forløbselementet skal forblive aktivt.

Patienten er synlig på oversigtsrapporten til dagen efter de 72 timer er udløbet, mhp. afdelingens stillingtagen til, om forløbselementet skal lukkes.

Tilbage til top

3.4.1 Hvis patienten afgår ved døden i 72-timers perioden

Ligsyn og dødsattest

Hvis patienten afgår ved døden i hjemmet eller på en kommunal døgnplads er der følgende opgavefordeling i relation til ligsyn og dødsattest:

###TABEL_4###

Procedure i SP

a) Hvis afdelingen får kendskab til at patienten er afgået ved døden indenfor de 72 timer, skal slutdatoen på forløbsmarkør ændres til datoen for patientens død.

b) Hvis afdelingen ikke får besked om patientens død indenfor de 72 timer vil patienten automatisk forsvinde fra 72 timers listen, når der er gået 74 timer fra oprettelsen. Patienten vil optræde på sekretærens arbejdsliste ”Afslutning af forløbselement” mhp. lukning af forløbselement.

Tilbage til top

4. Genindlæggelse i 72-timers perioden

For patienter, der indlægges mens de er omfattet af 72 timers behandlingsansvar, skal det igangværende 72 timers behandlingsansvar afsluttes manuelt i SP.  Dette gælder også for genindlæggelser af under 24 timers varighed.

Afgrænsning

For patienter, som i 72 timers behandlingsansvarsperioden modtages og behandles i akutmodtagelser (skades – eller vurderingsspor) uden at blive indlagt, skal der ikke ske ændringer i forløbsmarkører i SP. 72 timers behandlingsansvarsperioden skal således ikke ændres som følge af det ambulante besøg i Akutmodtagelsen og dermed vil behandlingsansvaret fortsætte frem til tidspunktet, hvor de 72 timers behandlingsansvar udløber.

Afslutning af gældende 72 timers behandlingsansvar i SP ved genindlæggelse

Afslutning af gældende 72 timers behandlingsansvar i SP skal ske ved genindlæggelsen uanset om patienten genindlægges i udskrivende afdeling eller i anden afdeling.

Følgende foretages af indlæggende afdeling:

• Tilgå forløbsmarkørsektionen i Håndtering af forløbselement eller i den kliniske navigator.
• I Håndtering af forløbselement: Find patienten og derefter relevant forløbselement
• Klinisk navigator: I PatientStation markeres behandlingskontakt, hvor patienten er udskrevet – klik på Forl.markør
• i sektionen Forløbsmarkør markeres BuH - 72 timer slut, og datoen ændres sv.t. dato for den nye indlæggelse

OBS: På patientlisten vil patienten blive markeret med ikon for genindlagt og forsvinde fra listen den efterfølgende dag.

(Gen)Oprettelse 72 timers behandlingsansvar ved udskrivelse efter genindlæggelse

Ved udskrivelsen skal nyt 72 timers behandlingsansvar opstartes - også hvis indlæggelsen har haft en varighed på mindre end 24 timer.

I sektionen Beh. udenfor hosp. (BuH) registreres 72 timers behandlingsansvar. Følgende skal dokumenteres:

• aftalt startdato
• aftalt starttidspunkt
• afdelingens døgnbemandede telefonnummer
• i feltet ”Andre informationer” kan ekstra telefonnummer indsættes.

Herved sættes start og slut forløbsmarkør automatisk og 72 timers behandlingsansvar vises herefter i storyboard (grøn). Se afsnit 3.1 for øvrige udskrivningsaktiv.

5. Kommunikation til patienter og pårørende

Den udskrivende afdeling skal informere patienten og dennes eventuelle pårørende om, at hospitalet har udvidet behandlingsansvar i 72 timer regnet fra udskrivelsestidspunktet samt, hvornår behandlingsansvaret afsluttes og overgår til patientens praktiserende læge. Det er desuden væsentligt, at patient og pårørende forstår, at kontakt til afdelingen skal ske via kommunale sundhedspersoner.

Patienter der udskrives til kommunal sygepleje i eget hjem og deres pårørende informeres tilsvarende om at kontakte hjemmesygeplejen ved behov. 

Patientens medgives besøgssammendrag, udskrivningsrapport og patientpjece (se bilag 3).

Tilbage til top

6. Opfølgning/evaluering

For at skabe et godt grundlag for planlægning, opfølgning og løbende kvalitetsudvikling i samarbejdet om udvidet behandlingsansvar vil Center for Sundhed (CSU) og Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse (CKFF) varetage løbende monitorering og evaluering. Data trækkes fra SP.

Tilbage til top

• Hospitalsdirektionen har ansvaret for at
  • der er udfærdiget en plan og konkret beskrivelse af, hvordan organisering af 72 timers behandlingsansvar tilrettelægges over døgnet, herunder ved evt. delegation.
  • udpege en hovedansvarlig for implementering af aftalen på hospitalet.
  • distribuere vejledningen til afdelinger, der udskriver patienter til midlertidige kommunale døgnpladser, plejecentre, samt kommunal sygepleje i eget hjem og på kommunale bosteder.​​​​
• Center- og afdelingsledelser er ansvarlige for at
  • udpege en hovedansvarlig for implementering i enhver relevant afdeling.
  • der lokalt etableres og konkretiseres en organisering af opgaven.
  • vejledningen er kendt af sundhedspersonalet samt for at denne vejledning efterleves.

Tilbage til top

• Aftale om behandlingsansvar 72 timer efter hospitalsbehandling
• Alle skal med
• Kommunikationsaftalen
• SP manual Indlagte arbejdsgange - Udskriv patienten og MORS samt organdonation
• Brugsanvisning til at ændre og oprette bagom nummer på sundhed.dk

Info ark om specifikke arbejdsgange i SP

• Infoark, BuH plejepersonale
• Infoark, BuH, læger
• Infoark, BuH, hyppige udfordringer
• Infoark, BuH, dokumenter telefonopkald og rediger forløsbmarkør
• Infoark, BuH, rapport
• Infoark, indlæg patient med aktiv aftale om i.v. behandling
• Infoark, BuH, registrer efter udskrivelse

Regionale vejledninger

• Visitation af indlagte patienter til kommunal akutfunktion
• Hjemmepleje - Hospitalsmeddelelser og Korrespondancemeddelelsen for indlagte patienter, der modtager kommunale ydelser
• Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed

Tværregionale vejledninger

• Lægelig vurdering og journalføring
• Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
• Dispensering og administration af lægemidler samt udlevering af vederlagsfri lægemidler
• Udveksling af helbredsoplysninger - med og uden samtykke

Tilbage til top

Bilag 1. Illustrative eksempler på situationer, hvor et udvidet behandlingsansvar forventes at gøre en forskel

Bilag 2. Digital tværsektoriel kommunikation vedr. 72 timers behandlingsansvar efter udskrivelse

Bilag 3. Informationspjece

Bilag 4. Flowchart - Udvidet behandlingsansvar 72 timer

Bilag 5. Videomøde via SMS med sundhedsprofesionelle uden for hospitalet

Tilbage til top