Apopleksi/Stroke og TCI - hos voksne (fra 18 år)

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

Genveje til indhold

Formål

At understøtte at relevante undersøgelser, behandlinger og sekundær profylakse udføres ensartet i Region Hovedstaden og Region Sjælland hos patienter med akut transitorisk cerebral iskæmi (TCI), akut apopleksi i form af iskæmisk apopleksi, spontan intracerebral hæmorrhagi (ICH) samt amaurosis fugax og sinusvenetrombose.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i Region Hovedstaden og Region Sjælland som beskæftiger sig med apopleksi - i særlig grad læger i akutmodtagelser, neurologiske afdelinger og i apopleksienheder.

Afgrænsning:

Subarachnoidalblødning (SAH), revaskulariserende behandling (trombolyse, trombektomi), dysfagi og væske/ernæring, rehabilitering og registrering i Dansk Apopleksi Register (DAP) er ikke omfattet af nærværende vejledning - se henvisninger sidst i dokumentet.

Tilbage til top

Definitioner

Apopleksi/Stroke: Hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse

Apopleksiafsnit: En afdeling eller en del af en afdeling, hvor man udelukkende eller næsten udelukkende behandler apopleksipatienter. Personalet på et apopleksiafsnit omfatter læger, sygeplejersker, sygehjælpere/social- og sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter, og i varierende grad også socialrådgivere, talepædagoger og neuropsykologer. Karakteristisk for disse afsnit er et koordineret tværfagligt samarbejde med team-dannelse omkring hver patient, særlig interesse og viden hos personalet for apopleksi og rehabilitering samt undervisning af personalet vedrørende apopleksi (Dansk Apopleksiregister - RKKP)                                                                                                      

DAP: Dansk Apopleksiregister er den landsdækkende database for akut apopleksi og TCI (sundhed.dk).

DAP-skema: Er et registreringsskema til indsamling af data i DAP. Disse indtastes efterfølgende i Dansk Apopleksiregister. Det til enhver tid gældende DAP-skema findes via Regionernes Kliniske Kvalitets Programs (RKKP) hjemmeside.

DWI,T2*/SWI,FLAIR: MR-frekvenser

EVT: Endovaskulær terapi, trombektomi, mekanisk fjernelse af blodprop via kateter.

IVT: Intravenøs trombolyse, blodpropopløsende medicinsk behandling.

ICH: Intracerebral blødning (Hæmorrhagia).

Iskæmisk infarkt: Trombo-embolisk blodprop, hypoperfusion.

LVO: Large Vessel Occlusion

NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale

SIP: Stroke in Progression. SIP-score er en samling observationer, som ved gentagne målinger indikerer, om apopleksien er i forværring. Der observeres for udvikling af neurologiske symptomer (Scandinavian Stroke Scale) samt for forandringer i kredsløbet (BT, puls og saturation) og temperatur. Traditionelt har man samlet observationerne på et SIP-skema, og dette udtryk bruges stadig, selv om observationerne dokumenteres elektronisk.

SSS: Scandinavian Stroke Scale er en skala til måling af apopleksiens sværhedsgrad ved observation af bevidsthedsniveau, øjenbevægelser, kraft i hånd, arm og ben, orientering, tale, facialisparese og gang.

TCI: Transitorisk cerebral iskæmi, hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mindre end 24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse (WHO).

TTI: Tid i Terapeutisk Interval, anvendes ved antikoagulationsbehandling med vitamin K-antagonister (marevan). Patienten skal være mindst 70 % af tiden i det anbefalede interval, for at behandlingen regnes som effektiv.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Hurtig udredning, behandling og forebyggelse er påkrævet

Patienter med symptomer på akut apopleksi/stroke eller TCI skal indlægges og vurderes af læge med kompetence inden for akut apopleksi hurtigst muligt, med henblik på at sikre patientens adgang til akut behandling samt indlæggelse på apopleksiafsnit. Ved symptomdebut inden for 4 timer, og ved større apopleksier op til 24 timer, samt hvis patienten vågner med symptomer og er set rask indenfor 24 timer, skal patienten konfereres med trombolyse- eller endovaskulær vagt mhp. revaskulariserende behandling (se afsnit 5.2).

Undersøgelser har vist, at risikoen for en ny apopleksi er størst umiddelbart efter et TCI/iskæmisk apopleksi. Patienter indlagt med TCI/apopleksi skal derfor færdigundersøges og sættes i relevant antitrombotisk eller AK-behandling hurtigst muligt og inden udskrivelse. Patienter med større apopleksi bør, af hensyn til blødningsrisiko, dog afvente 1-2 uger med påbegyndelse af AK-behandling. Ved TCI og let iskæmisk apopleksi bør den forebyggende behandling iværksættes inden for det første døgn og indenfor 4 timer efter CT/MR-scanning. Der skal således, i forbindelse med indlæggelsen, udføres somatisk og neurologisk undersøgelse og tages apopleksiblodprøver, EKG og CT eller MR-scanning, samt screenes for dysfagi. Ultralydundersøgelse af halskar eller angiografi (CT/MRI) udføres hurtigst muligt og inden for højst 4 dage hos patienter med TCI eller iskæmisk apopleksi. Evt. ekkokardiografi udføres akut ved mistanke om infektiøs endokarditis som anført i skema:

Kardiel Embolikilde udredning - Klaringsrapport Dansk Kardiologisk Selskab 2020

Før kardiologisk tilsyn, skal flg. gennemføres:

  1. Gennemgang af anamnese, risikoprofil og kliniske fund
  2. MR-skanning af cerebrum med infarktmønster, der tyder på emboli*
  3. Karundersøgelse (Optimalt både intrakranielle arterier og halsarterier)
  4. EKG og evt. telemetri/Holter
  5. Samlet vurdering af pkt. 1-5 af neurovaskulær speciallæge eller under supervision af neurovaskulær speciallæge

*Hos patienter med mistænkt TIA uden fund på billeddiagnostiske undersøgelser, forudsættes diagnosen tiltrådt af neurovaskulær specialilst.

Hvis der i denne undersøgelsesrække findes en plausibel forklaring på patientens stroke, vil ekkokardiografi ikke være obligat undersøgelse. Kardiel Embolikilde udredning - Klaringsrapport

Efter gentagne blodtryksmålinger skal der tages stilling til, om antihypertensiv behandling skal påbegyndes eller intensiveres. Ligeledes tages stilling til behov for kolesterolsænkende behandling såvel som screening for diabetes samt behandling af komplikationer og følger. (Se afsnit 7.1).

Tilbage til top

2. Symptomer

Anamnestiske og objektive holdepunkter forenelige med nyopstået apopleksi eller TCI

  • Hurtigt udviklede symptomer, typisk i løbet af 2-5 min.
  • Hemiparese (strakt armtest - FNF - fingerspilsbevægelser, gang, inkl. tå-hæl-linjegang).
  • Hemisensoriske udfald.
  • Homonym hemianopsi (synsfelt for hånd).
  • Blikparese eller konjugeret blikdeviation.
  • Afasi (benævne genstande, efterkomme en/to-ledede verbale opfordringer).
  • Dysartri.
  • Neglekt/anosognosi (genkender pt. ikke sin venstre arm/hånd? ser pt. ikke til venstre? ligger pt. meget skævt i sengen?).
  • Svimmelhed og kranienerveudfald, herunder central facialisparese.
  • Dysfagi/synkeproblemer.

Amaurosis fugax udløses af retinal iskæmi med et smertefrit partielt eller komplet monoculært synstab - sekunder eller op til flere timer varende. Symptomerne debuterer uprovokeret og pludseligt eller i et crescendo. Ses og behandles normalt af øjenlæger, tilstanden rejser mistanke om ipsilateral karotisstenose, og disse patienter bør udredes også som nedenfor anført.

Sinusvenetrombose udgør mindre end 1 % af alle apopleksier, er hyppigst hos yngre og varierer fra asymptomatisk til fatalt forløb. Ved udtalt drænagesvigt øges det intrakranielle tryk med hovedpine, kvalme og opkastning, eventuelt stasepapiller og bevidsthedssvækkelse. Undtagen i lettere tilfælde ses fokale neurologiske symptomer. Hæmorhagiske elementer i de cerebrale læsioner er hyppige, der kan ses bilaterale talamiske hæmorhagiske infarkter.

Differentialdiagnoser - symptomer og fund der ikke entydigt peger på apopleksi, og hvor andre diagnoser bør udelukkes

Bevidsthedssvækkelse og bevidstløshed, tonisk/kloniske krampeanfald uden lateraliserede udfald, hovedpine, desorientering, sensibilitetstab, vertigo, usammenhængende tale, fokale symptomer associeret med migræne, mental konfusion, amnesi, forværring af bestående neurologiske udfald i forbindelse med en infektion eller funktionelle symptomer.

Tilbage til top

3. Udredning

Udføres/ordineres af læge snarest muligt efter indlæggelsen.

Anamnese med henblik på debuttidspunkt, nuværende og konkurrerende lidelser.

Klinisk neurologisk undersøgelse og scoring i henhold til SSS eller NIHSS ved modtagelsen.

  • Klinisk somatisk undersøgelse.
  • Blodprøvescreening, Apopleksiprøver: Hgb og rødt blodbillede, leukocyt og differentialtælling, trombocyttal, ion Ca, elektrolytter, kreatinin, eGFR, levertal, albumin, BS, Antitrombin, APTT, INR, MBAIC, TSH, kolesteroltal og triglycerid.
  • CT-og/eller MR-scanning af hjernen skal foretages hurtigst muligt på indlæggelsesdatoen. Billeddiagnostik har til formål at udelukke differentialdiagnoser som subduralt hæmatom, at skelne mellem infarkt og blødning og herudover at bidrage til afklaring af sygdomsmekanismen. Sygdomsmekanismen bør klarlægges, og relevant forebyggende behandling iværksættes inden for første indlæggelsesdøgn. CT-angiografi, som fremstiller arteriefasen, kan påvise okkluderede arterier, arteriel dissektion og kroniske vaskulære forandringer. CT-angiografi kan påvise pågående blødning hos patienter med ICH. MR-scanning ((DWI,T2*/SWI,FLAIR) kan påvise akut iskæmi ofte også i forbindelse med klinisk TCI, samt fremstille hjerneparenkymet mere detaljeret og fremstille dissektion. MR er at foretrække ved hjernestammelæsioner. Diagnosen sinusvenetrombose stilles mest sensitivt med CT-venografi eller MR efter radiologisk vejledning. Såfremt CT eller MR angiografi påviser en signifikant karotisstenose, skal patienten efterfølgende undersøges med ultralyd med henblik på graduering af stenosen.
  • Ultralydundersøgelse af halskar: Patienter med TCI og iskæmisk apopleksi tilbydes ultralyd Doppler undersøgelse af halskar bilateralt, almindeligvis benævnt "ultralyd af halskar" senest på 4. indlæggelsesdøgn. Viser undersøgelsen mere end 50 % stenose på relevant side, henvises patienten til vurdering på Karkirurgisk Afdeling.
  • Røntgen af thorax (to planer) eller lav-dosis CT af thorax: Kan udføres i dagtid i rolig fase, hvis der ikke er akutte kardiopulmonale symptomer.
  • EKG: Der udføres EKG i 12 afledninger ved modtagelsen og efterfølgende 72-timers-telemetri eller Holtermonitorering.
  • Kardiologisk udredning: Kardiologisk tilsyn bør udføres hos patienter med mistanke om kardioembolisk apopleksi, hjerteklaplidelse, ny opdaget atrieflimren eller betydende kardiel komorbiditet. Atrieflimmer er en væsentlig årsag til apopleksi, især hos ældre, og optræder ofte paroksystisk, og findes derfor oftest kun ved gentagne EKG-optagelser, daglig puls palpation, kardiel telemetri under indlæggelse eller Holtermonitorering gennem 72 timer. Ekkokardiografi udføres ved mistanke om kardioembolisk apopleksi/TCI på baggrund af strukturel læsion i hjertet. Kardioembolier medfører ofte kortikale bilaterale læsioner. Persisterende foramen ovale medførende højre-venstre shunt kan visualiseres ved trans-esofagal eller trans-thorakal ekkokardigrafi.

Tilbage til top

4. Monitorering

Patienten skal observeres med henblik på at forebygge komplikationer. Monitorering af den akutte apopleksi patient omfatter som minimum:

  • Neurologisk score - SSS, evt. NIHSS og ved bevidsthedspåvirkning også Glasgow Coma Scale (GCS)
  • Blodtryk
  • Puls
  • Temperatur
  • EWS
  • BS x 5
  • Telemetri.

Herudover kan man med fordel monitorere O2 saturation.

Hyppigheden og graden af monitorering må fastlægges lokalt og tilrettelægges i henhold til patientens samlede tilstand, normalt:

  • Hver anden time i de første 24 timer.
  • Hver fjerde time de næste 24 timer.

I afdelinger, der tilbyder trombolysebehandling, bør der være mulighed for en semiintensiv monitorering (se længere nede).

Det anbefales, at patienten følges klinisk neurologisk tæt med henblik på at observere forværring.

  • Modtagende læge udfører straks en Scandinavian Stroke Scale Score (SSS) i forbindelse med udfyldelse af DAP-skema.
  • Plejepersonalet udfører efter lægens anvisning efterfølgende en regelmæssig SIP-score normalt hver 2. time i de første 24 timer efter symptomdebut.

Hyperglykæmi: Der findes talrige arbejder, hvori der beskrives en negativ effekt af hyperglykæmi ved akut apopleksi, særligt hos patienter uden diabetes - typisk relateret til svær apopleksi. Der findes et interventionsstudie inden for hyperglykæmi ved akut apopleksi, som er neutralt. Hypoglykæmi-episoder forværrer prognosen.

Det anbefales at:

  • Måle blodglukose flere gange i den akutte fase af apopleksi.
  • Korrigere ikke-fysiologiske værdier, således der behandles med insulin ved blodsukkerværdier over 10 mmol/l ledsaget af regelmæssig blodsukkermåling og efter standard insulin doseringsskema samt med stor opmærksomhed på at undgå hypoglykæmiske episoder.
  • Der bør normalt ikke gives glukoseholdige infusionsvæsker de første 2 døgn efter apopleksien.

Temperaturforhøjelse: I klinisk praksis anvendes Paracetamol 1 g pn max x 4 ofte ved temperatur over 37,5 grader. Der er ikke dokumentation for effekt af denne behandling på prognosen. Temperaturforhøjelse skal udløse udredning for infektioner.

EKG-forandringer er hyppige efter akut apopleksi og omfatter både risikofaktorer for apopleksi som paroksystisk atrieflimren eller syg sinus knude, men også akutte behandlingskrævende arytmier. Hypoksiske episoder ses hyppigt ved akut apopleksi, og bør forebygges og undgås. Der findes dog ingen evidens for rutinemæssigt O2-tilskud, idet dette ikke har kunne vises at påvirke prognosen i interventionsforsøg.

Blodtryk: Blodtrykket i den akutte fase falder oftest inden for timer efter indlæggelsen hos patienter med lettere til moderat apopleksi, og blodtryksreduktion er normalt kun relevant i forbindelse med trombolysebehandling ved BT over 185/110 mmHg. Ved iskæmisk infarkt og hvor der ikke er givet revaskulariserende behandling, behandles BT over 220/120 mmHg.

Ved ICH 

Ved akut ICH, sænkes blodtrykket til systolisk blodtryk under 140 mmHg, så hurtigt som muligt, men ikke med mere end 90 mmHg. Reverseringsbehandling ved ICH under AK-behandling hurtigst muligt.

Tilbage til top

5. Behandling

Patienter og pårørende skal aktivt involveres i forløbet, herunder informeres om apopleksi og der skal indhentes samtykke til behandling.

Tilbage til top

5.1 Apopleksiafsnit

Alle patienter med apopleksi skal indlægges på et specialiseret apopleksiafsnit hurtigst muligt efter symptomdebut, idet dette forbedrer prognosen uanset sværhedsgrad og alder. Systematisk vurdering og udarbejdelse af tværfaglig behandlingsplan for lejring, mobilisering, spise- og drikkevejledning (se Dysfagi ved apopleksi - opsporing, screening og vurdering), ADL og genoptræning skal foreligge senest 2. indlæggelsesdøgn.

Specifik fysio- og ergoterapeutisk samt evt. logopædisk genoptræning opstartes hurtigst muligst efter indlæggelsen som følge af den første vurdering. Alle patienter bør mobiliseres, så snart almentilstanden tillader det.

Tilbage til top

5.2 Akut behandling ved iskæmisk apopleksi

Intravenøs trombolysebehandling

Trombolysebehandling med Actilyse® skal påbegyndes så hurtigt som muligt, se under ”Fremgangsmåde, pkt. 1.” Patienter, der ikke er selvhjulpne eller frembyder blødningsrisiko f.eks. grundet traumer, operationer eller lignende, kan ikke som udgangspunkt tilbydes trombolysebehandling, men kan være kandidater til endovaskulær behandling (se afsnit 5.3), og derfor skal trombolyse-vagt kontaktes, hvis patienten kommer inden for tidsvinduet.

Der findes undersøgelses- og behandlingsvejledning på trombolysecentrene.

Region H:

  • På ulige datoer fra kl. 08.00 til 07.59 næste dag, tlf.: ###TELEFON### (RH).
  • På lige datoer fra kl. 08.00 til 07.59 næste dag, tlf.: ###TELEFON### (BFH).

Region Sj:

Alle dage, tlf: ###TELEFON###

Endovaskulær terapi

Endovaskulær terapi af okklusioner i carotis og det bagre gebet inden for 24 timer bedrer prognosen ved proximale arteria cerebri media okklusioner og basilaris okklusioner. I.v trombolyse påbegyndes i trombolyse centrene, hvorefter patienten konfereres med EVT vagt ved Afdeling for Hjerne- og Nervesygdomme, RH (EVT-vagt ###TELEFON###). Der findes særlig vejledning i den behandlende afdeling.

Følgende patienter kan være kandidater til endovaskulær terapi:

  • Patienter med moderat til svær iskæmisk apopleksi (NIHSS over 5) og om muligt angiografisk påvist relevant okklusion og mulighed for behandling inden for tidsvinduet.
  • Patienter med storkarsokklusion i AK-behandling med INR over 1,7 eller med anden øget blødningsrisiko hvor i.v trombolyse er kontraindiceret.
  • Patienter, der nyligt har gennemgået større operationer, f.eks. abdominalt eller thorakalt, hvor i.v. trombolyse er kontraindiceret, kan visiteres direkte til EVT-vagt på RH tlf.: ###TELEFON###.

Akut tromboseprofylakse

  • Hvis patienten ikke trombolysebehandles, gives acetylsalicylsyre (ASA) 150-300 mg tidligst muligt og senest 24 timer efter indlæggelsen. Der bør foretages CT/MR-scanning inden behandling med ASA påbegyndes.

Efterfølgende iværksættes profylaktisk antitrombotisk behandling (se afsnit 7.1).

Patienter med arteriel dissektion behandles som hovedregel i 3-6 mdr. med:

  • Trombocythæmmerbehandling anbefales at bestå af tbl. Hjertemagnyl 75 mg x 1 dgl. + tbl. Clopidogrel 75 mg x 1 dgl.

eller

  • AK-behandling i form af lavmolekylær heparin i høj dosis (Innohep® 175 IE/kg x 1) efterfulgt af AK-behandling og opstart af warfarin. Dog antages AK at øge risiko for blødning mere end dobbeltpladehæmmer uden væsentlig bedre effekt.

Patienter med dissektion skal følges med kontrol CT- eller MR angiografi efter 3-6 mdr. med henblik på, om dissektionen er helet op, eller om der er tilkommet pseudoaneurisme. Den profylaktiske medicinske behandling kan seponeres efter individuel vurdering, hvis emboli risikoen vurderes tilstrækkelig lav. Hvis fortsat risiko (evt. ved pseudoaneurisme dannelse) kan monoterapi med antitrombotisk behandling (ASA 75 mg eller clopidogrel 75 mg) fortsættes livslangt. I de sjældne tilfælde, hvor dissektionen giver anledning til intrakraniel aneurisme dannelse, frarådes antikoagulering grundet risiko for SAH.

Dissektion er ikke kontraindikation for trombolysebehandling (i.v./i.a).

Tilbage til top

Malignt mediainfarkt: Dekompressiv kraniotomi

Patienter, oftest yngre, som inden for de første døgn udvikler bevidsthedssvækkelse udløst af svært cerebralt ødem i infarktområdet, konfereres med Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi RH på tlf.: ###TELEFON### (bagvagt) eller ###TELEFON### (forvagt) m.h.p. neurokirurgisk dekompression. Operation bør tilbydes tidligst muligt, når signifikant rumopfyldende infarkt er til stede.

Rumopfyldende cerebellare infarkter:

Patienter med store cerebellare infarkter medførende aquadukt kompression og/eller kompression af hjernestammen konfereres med Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi, RH på tlf.: ###TELEFON### (bagvagt) eller ###TELEFON### (forvagt) mhp. neurokirurgisk dekompression.

Tilbage til top

5.3 Akut behandling ved TCI og amaurosis fugax

Patienter med akut TCI og amaurosis fugax udredes som iskæmisk apopleksi med akut billeddiagnostik med henblik på introduktion af forebyggende behandling med tromboseprofylakse inden for første indlæggelsesdøgn, senest inden for 24 timer efter debut samt med antihypertensiva og statin for at mindske risiko for tidlige recidiv. MRI med diffusionsvægtede sekvenser kan ofte påvise en iskæmisk læsion og bekræfte den kliniske diagnose, mens CT primært udelukker anden ætiologi. Herudover fremstilles halskar med Doppler-teknik evt. CT-angiografi.

Tilbage til top

5.4 Akut behandling ved intracerebralt hæmatom (ICH)

Ved CT-påvist blødning overvejes CT-angiografi samt post-kontrast-sekvenser efter 3 minutter med henblik på påvisning af spot-sign eller post-kontrast ekstravasation som markør for fortsat hæmatomvækst. Blodtryksreduktion til systolisk tryk 140 mmHg iværksættes med henblik på at mindske hæmatomvækst, hvorfor en tæt blodtrykskontrol bør opretholdes (se afsnit 4). Der kan udføres kontrolscanning efter 24 timer med henblik på endelig hæmatomvolumen. Tromboseprofylakse pauseres ved AK- og heparinbehandling og der gives reverterende behandling, om muligt- se nedenfor. Det anbefales at udføre kontrol MR efter 1-2 måneder primært hos patienter med lobær blødning og mistanke om underliggende patologi.

Kirurgisk intervention ved ICH overvejes i følgende tilfælde:

  • Cerebellare hæmatomer med hjernestammepåvirkning med faldende bevidsthedsniveau eller lammelse af kranienerver.
  • Overfladiske hæmatomer større end 30 ml, særligt hos vågne yngre personer med faldende bevidsthedsniveau GCS 9-12 tidligt i forløbet.
  • Eksternt dræn eller evt. shunt kan anlægges ved hydrocephalus som følge af ICH.

Hæmatomer der som hovedregel ikke skal opereres.

  • ICH-volumen mindre end 30 ml, klinisk stabil eller i spontan bedring.
  • ICH beliggende i basalganglier, thalamus eller hjernestamme.
  • Ved fremskreden, irreversibel hernieringsproces (bevidstløshed, pronationsspasmer, lysstive pupiller).
  • Ved svær systemisk sygdom, f.eks. cancer, meget høj alder, forudgående svær demens eller forud værende plejekrævende tilstand.

Neurokirurgisk vagthavende RH, tlf.: ###TELEFON### (bagvagt) eller ###TELEFON### (forvagt), kontaktes telefonisk med henblik på vurdering, såfremt patienten kan være operationskandidat. Som udgangspunkt skal patientens billeddiagnostik være tilgængeligt i PACS, når kirurgerne kontaktes.

Forbedring af svækket hæmostase

Patienter med ICH og samtidig AK-behandling har større risiko for længerevarende blødning og ekspansion af hæmatomet. Ved akut ICH inden for 24 timer reverteres AK-behandling (også selv om der ikke er oplysninger om AK-behandling). Dette gælder dog ikke, hvis pt. er bevidstløs, terminal, lider af svær systemisk sygdom (f.eks. cancer), er forudgående svært dement.

Klik for større billede

  • Mål ny INR 10 minutter efter indløb af Octaplex®. Er mål ikke nået, så giv yderligere Octaplex® efter vejledningen. Dette gælder også patienter med mekanisk hjerteklap.
  • Kan konfereres med vagthavende læge, Enhed for Thrombose og Hæmostase, RH, i hverdagsdagtid på tlf.: ###TELEFON###, øvrige tider: Hæmatologisk forvagt på tlf.: ###TELEFON###.
  • Alternativ til behandling med faktorkoncentrat er behandling med frisk frosset plasma. Denne behandling er imidlertid mere tidkrævende, og der også risiko for plasma-overload, især ved behov for store plasmamængder og særligt ved samtidig hjerteinsufficiens.
  • Hvis man ønsker at ophæve virkningen af heparin og således normalisere APTT, virker faktorkoncentrat ikke, og der gives i disse tilfælde i stedet 50 mg (5 ml) Protaminsulfat i.v. for hver 5.000 IE heparin givet inden for de sidste 4 timer.
  • Patienter med intrakraniel blødning må ikke de første døgn gives antitrombotika (koagulations- eller trombocythæmmere), da dette fremmer blødningstendensen.

Ved ICH eller livstruende eller ukontrollerbar blødning og samtidig dabigatran (Pradaxa)-behandling: 

Giv så hurtigt som muligt i.v.-infusion af den specifikke antidot idarucizumab (Praxbind).

5 g i.v. som 2 på hinanden følgende infusioner á 2,5 g, indgivet over 5-10 minutter eller som bolusinjektion.

For afdelinger der opbevarer Praxbind - se bilag 6 i Antikoagulationsbehandling med direkte orale antikoagulantia (DOAK)

Supplerende 5 g kan evt. gives i følgende situationer:

  • Hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidigt med forhøjede koagulationsparametre.
  • Hvis forhøjede koagulationsparametre, som blev korrigeret ved injektion af idarucizumab, stiger igen på grund af restmængder af dabigatran i kroppen.
  • Hvis patienten skal have foretaget endnu et akut indgreb og har forhøjede koagulationsparametre.
    Behandling med dabigatranetexilat kan genoptages efter 24 timer, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase.

Bemærk:

  • Ved Praxbind skal batchnummer anføres i patientjournalen.

Tilbage til top

5.5 Sinusvenetrombose

  • Diagnosen sinusvenetrombose stilles på baggrund af CT- eller MR venografi og klinisk undersøgelse og behandles med:
  • Innohep 175 IE /kg. Ved mistanke om infektion eller malign årsag, udføres lumbalpunktur mhp trykmåling inden behandling med Innohep.
  • Warfarin påbegyndes, når tilstanden er stabil vejledt af INR, jævnfør lokal vejledning.
  • Endovaskulær terapi: Anvendes ved sygdomsprogression på trods af antikoagulation.
    • Kontakt EVT vagt, RH, tlf.: ###TELEFON### med henblik herpå.
  • Dekomprimerende kirurgi eller evakuering af hæmatomer.
    • Kontakt neurokirurgisk bagvagt på RH, tlf.: ###TELEFON###.
  • Neurointensiv behandling: Behandling for forhøjet intrakraniel tryk (eleveret hovedgærde, hyperosmolær behandling, sedation, let hyperventilation, ICP måling) og eventuel aflastende kraniektomi.
  • Antiepileptisk behandling: Anvendes ved krampeanfald, klinisk eller EEG verificeret. Primær profylaktisk behandling tilrådes ikke.

Tilbage til top

6. Forebyggelse og behandling af komplikationer

Aspiration/aspirationspneumoni

Dysfagiscreeningen bør omfatte en standardiseret test (se Dysfagi ved apopleksi - opsporing, screening og vurdering) af synkefunktionen ved indlæggelsen. Hvis testen viser, at patienten har dysfagi, er peroralt indtag ikke tilladt før evt. anvisning fra ergoterapeut.

Der udføres regelmæssigt mundpleje.

DVT og lungeemboli

Risikoen for dyb venetrombose og dermed lungeemboli bør vurderes individuelt for alle apopleksipatienter. Ved høj risiko for dyb venetrombose, f.eks. immobilisering, svær parese, paralyse eller andre medicinske komplikationer, anbefales dynamiske kompresionsstrømper (se Kompressionsbandager, anlæggelse af) eller profylaktisk behandling med lavdosis Innohep® 3.500/4.500 ie. sc. x 1 dagligt. Brug af almindelige støttestrømper frarådes, da de ikke forebygger DVT efter apopleksi, og da hyppigheden af hudlæsioner øges - se DVT hos patienter med akut apopleksi - forebyggelse ved kompressionsmanchetter

Mobilisering

Vurder hvor vidt patienten kan tåle at blive mobiliseret til sengekanten, komme op at stå eller gå. Patienten kan mobiliseres, med mindre der er kontraindikationer.

Hvis patienten har brug for hjælp til at sidde på sengekanten eller komme op at stå, skal der ikke tilbydes mobilisering af høj intensitet, indenfor de første 24 timer (AVERT-studiet)

Vandladningsproblemer

Ved ankomst til apopleksiafsnittet bør patienten have foretaget en undersøgelse og klinisk vurdering af, om der er vandladningsforstyrrelser. Plejepersonalet kontrollerer ved en blærescanning, om patienten har urinretention. Er dette tilfældet, oprettes et vandladningsskema, og patienten engangskateteriseres (SIK) ved behov.

Afføringsproblemer

Kronisk obstipation forekommer hos hver 3. patient med hemiparese. Patientens afføringsmønster bør derfor afdækkes, og instruks for behandling af obstipation følges ved blandt andet at spørge til og kigge på medicinindtag, patientens funktionsniveau i forhold til toiletbesøg, patientens tarmproblemer før indlæggelsen. Det er vigtigt, at alle patienter har et væskeindtag på 30-40 ml. pr. kg. legemsvægt i døgnet samt at planlægge patientens toilettider i forhold til patientens vaner.

Malnutrition

Ernæringsrisiko skal vurderes straks ved indlæggelsen med efterfølgende vægtkontrol. Ved underernæring bør der tilbydes et ernæringstilskud, der kan forbedre protein- og energistatus - se Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne og Dysfagi ved apopleksi - opsporing, screening og vurdering

Depression og patologisk gråd eller latter

Forekommer hos ca. 30 % af patienter med apopleksi inden for det første år, men hyppigst inden for de første 3 mdr. Ved behandlingskrævende depression anbefales hurtig opstart med behandlingsvarighed 6-12 måneder og herefter forsøgsvis udtrapning. Førstevalg SSRI (Selektive serotoningenoptagshæmmere), evt. Citalopram 10 mg x 1 (ældre) og 20 mg x 1 mg (yngre) med efterfølgende monitorering og dosisøgning ved behov. Samme dosis SSRI kan anvendes ved gener i form af patologisk gråd eller latter.

Delirium

Forebyg delirium ved struktureret observation, non-farmakologiske interventioner og anvendelse af farmakologiske interventioner ved manifest delirium. Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter

Tilbage til top

7. Sekundær profylakse

7.1 Antitrombotisk profylakse

Sekundær profylakse med antitrombotika er indiceret til alle patienter efter iskæmisk apopleksi eller TCI. Behandlingen individualiseres efter ætiologi under hensyntagen til patientens præferencer og behov. Risikoen for recidiv apopleksi inden for det første år er 4-18 % afhængig af ætiologi og risikofaktorer.

Antitrombotisk behandling

Patienter med iskæmisk apopleksi eller TCI, som ikke skyldes kardiel embolikilde, skal gives antitrombotisk behandling inden for første indlæggelsesdøgn. Efter den initiale akutte ASA dosis er givet og efter gennemgang, så man er sikker på, der ikke er behov for lumbalpunktur mhp. yderligere udredning, påbegyndes den sekundære profylaktiske trombocythæmmerbehandling med følgende 2 ligeværdige muligheder:

  • Loading dose clopidogrel 300 mg efterfulgt af 75 mg x 1 dagligt som monoterapi.
  • Asasantin 1 kapsel 2 x dagligt eller dipyridamol retard 200 mg 2 x dagligt + ASA 75 mg x 1 dagligt.
  • Ved minor stroke (NIHSS under/lig med 3) eller TCI med ABCD2 score over/lig med 4 er der evidens (CHANCE og POINT trials) for dobbelt pladehæmmer behandling med loadningsdosis med acetylsalisylsyre 150-300mg og clopidogrel 300-600mg efterfulgt af kombinationsbehandling med acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og clopidogrel 75 mg dagligt i 3 uger efterfulgt af monoterapi acetylsalisylsyre eller clopidogrel 75 mg dagligt.

Ved aterotrombotisk betinget iskæmisk apopleksi er ASA som monoterapi underlegen i forhold til clopidogrel og kombinationsbehandling med ASA og dipyridamol og anvendes derfor kun i særlige og begrundede tilfælde.

  • Kombination af ASA 75 mg/dag og clopidogrel 75 mg/dag kan overvejes i op til en måned efter ophobede TCI-anfald under behandling med en enkelt trombocythæmmer, især ved samtidig operationskrævende karotisstenose.
  • Patienter, som udvikler ny apopleksi under antitrombotisk behandling, skal re-evalueres for patofysiologi og risikofaktorer.

Atrieflimren

Risikoen for en ny apopleksi hos patienter med atrieflimren (AF) og tidligere TCI eller apopleksi reduceres typisk fra 15 % til 5 % pr. år ved AK-behandling. Forekomsten af alvorlige blødninger øges til 2,8 % ved marevan behandling og mindre ved DOAK's, i forhold til 0,7 % pr. år hos patienter, der ikke får AK-behandling. ASA og kombinationen af ASA og clopidogrel er langt mindre effektiv end AK-behandling. ASA som monoterapi har ingen effekt.

Der er effekt af AK-behandling både ved kronisk, permanent og paroksystisk atrieflimren.

Hjerteklapsygdomme

Patienter med mekaniske hjerteklapper har øget tromboserisiko og vil sædvanligvis i relation til operationen blive sat i livslang AK-behandling (marevan), hvorfor en eventuel apopleksi ikke medfører ændring i behandlingen.

Antitrombotika ved klapsygdom skal planlægges med udgangspunkt i kardiologiske vejledninger, idet der tages hensyn til særlige blødningsrisici hos patienter med tidligere apopleksi.

Efter atrieflimren og anden kardioembolisk ætiologi (mekanisk hjerteklap, atrieseptum aneurisme) samt ved aortaatheromer og basilarisaneurismer gives oral AK-behandling uanset patientens alder, hvis der ikke er kontraindikation i form af hyppige fald, ikke-korrigerbar dårlig compliance, ukontrolleret epilepsi, risiko for gastrointestinal eller anden alvorlig blødning.

  • DOAKS - dabigatran (Pradaxa), apixaban (Eliquis) eller rivaroxaban (Xarelto) og marevan, ifald TTI er over 70, anses for ligeværdige ved non-valvulær AF, og stillingtagen til valg af præparat bør individualiseres - se Antikoagulationsbehandling med direkte orale antikoagulantia (DOAK). AK-behandling opstartes umiddelbart efter TCI og minor stroke.
  • Efter svær apopleksi med stort infarkt (f.eks. større end 1/3 af MCA-området) bør AK-behandling efter en individuel vurdering først opstartes op til 2-3 uger efter symptomdebut, da tidligere opstart formentlig øger risikoen for hæmoragisk transformation af infarktet.
  • Efter en individuel vurdering rekvireres kardiologisk vurdering med henblik på ekkokardiografi og hjertemedicinsk, herunder antiarytmisk behandling ved atrieflimren og anden kardioembolisk etiologi.
  • Kardiologisk interventionelle behandlinger i form af lukning af venstre atriums aurikel kan være indiceret hos patienter med atrieflimmer, der ikke tåler AK-behandling. TVT funktionen, Kardiologisk afd. RH tlf.: ###TELEFON###.
  • Persisterende foramen ovale (PFO) eller anden højre-venstre shunt overvejes som årsag til apopleksi. Patienter kan behandles medicinsk med tromboseprofylakse eller kirurgisk med lukning. Vurdering og behandling af disse patienter er en specialfunktion, der skal udføres i samarbejde mellem kardiologer og neurologer.

Tilbage til top

7.2 Antihypertensiva

Hypertension er en væsentlig risikofaktor for apopleksi, og antihypertensiv behandling nedsætter risikoen for nye cerebrovaskulære insulter såvel som risikoen for iskæmisk kardiovaskulær sygdom og udvikling af demens. Ved 10 mmHg reduktion af systolisk eller 5 mmHg reduktion af diastolisk blodtryk reduceres risiko for apopleksi med 40 %, dette gælder også de ældre. Der bør udvises forsigtighed ved svære stenoser eller okklusion af halskar med henblik på at undgå cerebral hypoperfusion/hæmodynamisk apopleksi.

Behandlingsmålet er som udgangspunkt 140/90, idet komorbiditet f.eks. i form af DM fordrer et lavere blodtryk.

Det synes uhensigtsmæssigt primært at vælge en betablokker, da denne i primær profylakse studier giver den dårligste beskyttelse mod apopleksi. Herudover bør behandlingen tilpasses patientens samlede medicinske tilstand (ekstrakranielle stenoser, nyresvigt, hjertesygdom, diabetes m.v.), eventuelle bivirkninger, hensyn til adhærens og pris. Ved anvendelse af ACE-hæmmer bør s-kreatinin kontrolleres efter 3-4 uger, da samtidig nyrearterie-stenose er hyppig i denne population.

Tilbage til top

7.3 Kolesterolsænkende medicin

Statinbehandling medfører en mindre, men relevant, reduktion i risiko for apopleksi og kan anvendes rutinemæssigt til patienter med trombotisk iskæmisk apopleksi eller TCI. Statiner har en særlig rolle ved arteriosklerose i karotiderne, da det stabiliserer plaques. Behandlingsmål ved cerebral iskæmi er et totalkolesterol under 4,5 mmol/l og LDL kolesterol under 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol, når behandlingsmålet LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l ikke kan nås. Atorvastatin 80 mg har vist at have effekt. Ifald man vælger simvastatin 40 mg, skal dette gives om aftenen. Ved samtidig amlodipin behandling skal simvastatin dosis dog halveres pga. øget risiko for muskelgener. Samtidig med medikamentel behandling gives diætvejledning. Statin anvendes ikke rutinemæssigt efter ICH, især ikke ved lobære blødninger. Men ved samtidig aterosklerotisk sygdom og ikke-lobær ICH lokalisation kan der gives statin. Statinbehandling hos patienter med ikke-aterosklerotisk betinget iskæmisk apopleksi følger generelle vejledninger for statinbehandling.

Tilbage til top

7.4 Kirurgisk sekundærprofylakse

Den årlige risiko for apopleksi ved symptomgivende karotisstenose reduceres betragteligt ved fjernelse af det stenoserende plaque (carotis endarterektomi). Ved a. karotis interna stenose mellem 50-99 % er numbers needed to treat (NNT) 25-27 for at undgå et apopleksi tilfælde pr. år ved karotis endarterektomi senest 2 uger efter symptomdebut.

Såfremt der ved ultralydsundersøgelse eller CT-angiografi påvises eller rejses mistanke om væsentlig (50-99 %) stenosering af a. karotis interna på halsen, tilbydes patienten, med mindre at der er meget svære sequelae efter apopleksien, subakut henvisning til Karkirurgisk ambulatorium på Rigshospitalet, som modtager patienten samme dag eller første hverdag efter (telefonisk) henvisning.

Effekten af karotis endarterektomi er størst, jo tidligere efter symptomdebut operationen udføres. Derfor tilstræbes det at udføre operationen inden for få dage efter den ambulante vurdering. Der er en ikke ubetydelig effekt af karotis-endarterektomi også ved operation helt frem til 3 (og i enkelte tilfælde 6) måneder efter symptomdebut. Derfor skal patienter, som henvender sig relativ sent i forløbet, også henvises til karkirurgisk vurdering efter samme retningslinjer som ovenfor anført.

Endovaskulær behandling er behæftet med relativt større risiko for komplikationer, og tilbydes derfor kun undtagelsesvis i stedet for operation. Ved stenosegrad under 50 % er der en nettorisiko ved karotiskirurgi, hvorfor disse patienter ikke tilbydes operation. Ikke-symptomgivende karotisstenose opereres normalt heller ikke. Medikamentel sekundær forebyggelse gives både før og efter karotis endarterektomi omfattende pladehæmmer og statinbehandling.

Tilbage til top

7.5 Non-farmakologisk forebyggende behandling

Patienten skal inden udskrivelsen informeres om livsstilsændringer, der mindsker risiko for apopleksi. Disse omfatter:

  • Rygeophør
  • Regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang det er muligt.
  • Der frarådes stor alkoholindtagelse (over 7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd).
  • Ved apopleksi bør der motiveres til en salt- og fedtfattig kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk.
  • Antioxidant vitamintilskud samt rutinemæssig folinsyre-tilskud anbefales ikke.

Tilbage til top

7.6 Søvn

Søvnapnø er en risikofaktor til apopleksi. Ved mistanke om søvnapnø anbefales henvisning til udredning ved søvnklinik med henblik på evt. behov for behandling.

Tilbage til top

7.7 Hormoner

Brug af p-piller indeholdende østrogen er forbundet med en øget risiko for primær apopleksi hos præmenopausale kvinder. P-piller med indhold af østrogen hos kvinder med tidligere apopleksi seponeres, gestagenholdige præparater kan anvendes. Postmenopausal hormonbehandling er forbundet med en øget risiko for primær apopleksi og kardiovaskulær sygdom hos raske kvinder og bør også seponeres efter apopleksi/TCI. Rene gestagen-produkter kan anvendes, lokal vaginal applikation af østrogen øger ikke risiko for apopleksi.

Tilbage til top

8. Fortsat rehabilitering under indlæggelse

Rehabiliteringspotentiale bedømmes ud fra en tværfaglig neuro-vurdering.

Tilbage til top

9. Udskrivelse

Udskrivelse skal være planlagt med involvering af patient og pårørende, og disse skal være informeret om hvilke aftaler der er lavet

  • Stillingtagen til kørselsforbud Kørekort og apopleksi
  • Epikrise skal være udfærdiget ved udskrivelsen
  • I fald behov:
    • Hjemmepleje, PFP udarbejdes
    • Genoptræning, GGOP udarbejdes
    • Rygestop, henvisning til kommunalt rygestoptilbud
  • Der skal være plan for blodtryksmonitorering efter udskrivelsen
  • Der skal være plan for opfølgning i forhold til farmakologisk og non-farmakologisk sekundær profylakse
  • Der bør tilbydes ambulant opfølgning mhp fatique, depression, spasticitet, smerter og kognitive funktioner.
  • Sikre at patienten har modtaget relevant skriftligt informationsmateriale.

Tilbage til top

10. Monitorering af udrednings- og behandlingskvalitet

Registrering af behandlingen bør herudover rapporteres i Dansk Apopleksiregister - se Registrering i Dansk Apopleksiregister

Tilbage til top

Ansvar og organisering

  • Hospitalsdirektioner er ansvarlige for distribution af vejledningen til relevante afdelinger.
  • Center-, afdelings- og klinikledelser i akutmodtagelser, neurologiske afdelinger og apopleksiafsnit er ansvarlige for implementering af vejledningen, og for at der udfærdiges lokale instrukser/lokale tilføjelser for behandlingen hvor relevant.

Tilbage til top

Referencer

Tværregionale vejledninger

Tilbage til top

Bilag

Ingen.

Tilbage til top