Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer
Bilag

At tilvejebringe et ensartet grundlag og fælles principper for behandling med vitamin K-antagonister i overensstemmelse med nationale rekommandationer.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen henvender sig til læger, sygeplejersker og øvrigt personale, der håndterer behandling med vitamin K-antagonister i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

Vejledningen er et supplement til nationale behandlingsvejledninger og indeholder uddrag af disse samt særlige tværregionale forholdsregler.

Tilbage til top

Definitioner

AF: Atrieflimren/-flagren

DCS: Dansk Cardiologisk Selskab

DSTH: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

FMK: Fælles medicinkort

INR: International normaliseret ratio

LMH: Lavmolekylært heparin

DOAK: Direkte orale antikoagulatia

PRAB: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling

RADS: Rådet for Anvendelse af dyr sygehusmedicin

VKA: Vitamin K-antagonister: warfarin (Marevan®, Warfarin ”Orion” og Warfarinnatrium ”2care4”) og phenprocoumon (Marcoumar®)

Tilbage til top

Fremgangsmåde

1. Anvendelse af vejledningen og henvisning til nationale behandlingsvejledninger

Vejledningen er baseret på retningslinjerne i de nationale behandlingsvejledninger og linker til disse vedrørende generelle informationer og behandlingsprincipper. Det drejer sig om følgende:

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS): Nationale Behandlingsvejledninger.
Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS/Medicinrådet): Behandlingsvejledninger.
Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH): Behandlingsvejledninger.
Interaktionsdatabasen: Information om lægemiddelinteraktioner.

Tilbage til top

2. Indikationer for VKA-behandling

De 3 hyppigste indikationer er

Atrieflimren- eller flagren (ved non-valvulær AF er DOAK førstevalgsbehandling)
Venøs tromboembolisk sygdom (DOAK er førstevalgsbehandling)
Mekaniske hjerteklapproteser (DOAK kan ikke anvendes)

For yderligere oplysninger om indikationer, terapeutisk INR-niveau og varighed af behandling henvises til

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS): NBV 14. Antikoagulationsbehandling.

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS): Behandlingsvejledninger.

Tilbage til top

3. Kontraindikationer, forsigtighedsregler og interaktioner ved VKA behandling

3.1. Kontraindikationer

Høj risiko for blødningskomplikationer:

Generelt øget blødningsrisiko
- Hæmoragisk diatese, ubehandlet svær hypertension, svær leverinsufficiens.

Høj risiko for alvorlig, lokal blødning:

F.eks. nylig eller recidiverende cerebrovaskulær, pulmonal, gastrointestinal eller urogenital blødning, aortadissektion eller perikardit.
Ved compliance problemer på grund af hukommelsessvækkelse, alkoholisme eller psykisk lidelse, med mindre pårørende eller sundhedspersonale kan sikre, at behandlingen kan gennemføres.

Tilbage til top

3.2. Særlige advarsler og forsigtighedsregler

Akut koronart syndrom (AKS) samt PCI behandling

AKS med og uden revaskularisering samt PCI behandling indicerer behandling med en ADP-receptorhæmmer og acetylsalicylsyre. Hvis der samtidig findes indikation for VKA-behandling på grund af f.eks. mekanisk hjerteklap, kan der i en periode gives behandling med alle 3 typer antitrombotika. Varigheden af triple-behandlingen bør begrænses mest muligt under hensyntagen til patientens risiko for henholdsvis trombose og blødning. Lægen, som ordinerer trombocythæmmende behandling, bør derfor ved ordinationen tage stilling til varigheden af behandlingen. Under triple-behandling bør INR kontrolleres med 1-2 ugers interval, evt. ved oplæring af patienten selvmonitorering af INR. Anvendelse af protonpumpehæmmer (PPI) skal overvejes. Der henvises til Dansk Cardiologisk Selskab (DCS): NBV 1 (Akut koronart syndrom) og NBV 3 (Kronisk iskæmisk hjertesygdom).

Gravide

VKA passerer placenta og kan i 6.-12. gestationsuge medføre fostermisdannelser. Den gravide skal derfor inden 6. gestationsuge skifte fra VKA til behandling med LMH. Senere i graviditeten kan VKA forårsage blødninger i fostret, specielt hos kvinder, som får høj dosis af VKA. Specielt skal gravide i VKA-behandling og som har mekanisk hjerteklap henvises hjertecenter/afdeling, der skal vurdere og varetage behandlingen under graviditeten. Gravide med anden indikation for VKA behandling kan følges på trombosecenter med erfaring for behandling af gravide.

Yderligere vejledning findes i DSTH-rapporten: Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum - risikovurdering, profylakse og behandling (2014).

Hovedtraumer

VKA-behandling medfører en betydeligt øget risiko for alvorlige følgevirkninger af hovedtraumer både i form af intrakranielle skader og død. Det anbefales derfor, at alle VKA-patienter, som ankommer til et hospital efter at have været udsat for et hovedtraume, får foretaget CT-scanning af kraniet. Ved meget tidlig CT-scanning kan mindre, subdurale blødninger være vanskelige at påvise. Hos symptomfri patienter må man derfor overveje at gentage eller vente med CT-scanningen til 12-24 timer efter traumet. CT-scanningen skal altid gentages, hvis der kommer ændringer af bevidsthedsniveau eller udvikling af andre neurologiske symptomer. Hvis der påvises blødning, pauseres VKA-behandlingen, og der gives injektion af protrombinkomplekskoncentrat (Octaplex®) (se DSTH-rapporten: Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling (2016)), så INR falder til under 1,5. Samtidig gives fytomenadion (Konakion) 10 mg i.v. Hvis protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt, gives i stedet friskfrosset plasma 15-30 ml/kg. Ca. 10 minutter efter indgift af protrombinkomplekskoncentrat eller friskfrosset plasma skal det kontrolleres, at INR er faldet til under 1,5. Hvis det ikke er tilfældet, gives yderligere koncentrat eller plasma. Behandling alene med fytomenadion er utilstrækkeligt, da der går mange timer, inden INR falder.

Tilbage til top

3.3. Interaktioner med lægemidler, fødemidler og helsekostprodukter

Forud for ordination af et lægemiddel, der har interaktion med VKA, skal indikation og mulige alternativer til den påtænkte behandling overvejes.

Talrige lægemidler har interaktion med VKA. Oversigt over interaktioner findes på www.interaktionsdatabasen.dk. Visse lægemidler har markant interaktion, som kan nødvendiggøre, at VKA under behandlingen erstattes af et andet antikoagulant middel, f.eks. LMH eller DOAK.

Eksempler herpå er:

Dicloxacillin og rifampicin, som kan medføre udtalt VKA-resistens.
Svampemidler af typen azol-derivater kan selv ved topisk brug give stærkt øget VKA-følsomhed og har også kraftig interaktion med DOAK.

Kemoterapi for malign lidelse medfører ofte problemer med styring af VKA-behandling og dermed øget hyppighed af blødning og tromboemboliske komplikationer. Ustabiliteten af behandlingen skyldes sjældent direkte interaktioner, men først og fremmest variationer i vitamin K-stofskiftet på grund af varierende fødeindtagelse og forstyrrelse i tarmfunktionen. Ved ustabil VKA-behandling under kemoterapi bør VKA erstattes af behandling med LMH.

I de fleste andre tilfælde af samtidig behandling med VKA og et interagerende lægemiddel kan VKA-dosis reguleres, så begge behandlinger kan gennemføres. Ved visse former for interaktion kan interaktionen vare ved i flere uger efter ophør med den interagerende behandling.

Hvis en VKA-patient får ordineret medicin, der har interaktion med VKA, skal INR kontrolleres 3-4 dage efter påbegyndt behandling med henblik på justering af VKA-dosis.

Helsekostprodukter kan ligeledes medføre ændret følsomhed for VKA. Patienten bør undgå fødemidler med meget højt indhold af vitamin K (f.eks. spinat, grønkål, rosenkål, broccoli, kikærter, sushi indeholdende tang). Indtagelse af produkter indeholdende hyperikum (prikbladet perikon) eller ekstrakt heraf medfører let til moderat fald i INR. Store doser af vitamin C kan også føre til fald i INR.

Tilbage til top

4. Indberetning af bivirkninger

Bivirkninger indberettes til www.meldenbivirkning.dk eller ved at en læge kontakter Bivirkningsmanageren.

BBH/FH på mail ###EMAIL### eller tlf: ###TELEFON###. Telefontid kl. 8:00-15:30

Tilbage til top

5. Indledning, kontrol og vedligeholdelsesdosering af VKA-behandling

5.1. Indledning af VKA-behandling

Behandlingen indledes med forventet vedligeholdelsesdosis. Denne kan være kendt fra tidligere behandlingsperiode. Hvis vedligeholdelsesdosis er ukendt, indledes med tabl. Marevan:

5 mg (2 tabletter) hos personer under 80 år.
2,5 mg (1 tablet) hos personer over 80 år samt personer, som får medicin, der forstærker virkningen af Marevan.

Ved indledning med højere doser opstår der hyppigere blødningskomplikationer, og der går længere tid til stabil vedligeholdelsesdosis er fundet.

Patienter med aktiv trombose eller kendt protein C-mangel skal ved indledning af VKA-behandling have LMH i mindst 5 dage, og indtil INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 dage. Se Lavmolekylære hepariner - ordinationstabeller - voksne

Doseringsalgoritmen i tabel 1a og 1b anvendes ved indledning af behandling med Marevan, med mindre vedligeholdelsesdosis er kendt fra tidligere behandlingsperiode.

Eksempel på anvendelse af tabel 1a og 1b.

Efter 4 dages behandling med Marevan® 5 mg (= 2 tabletter) dgl. er INR 2,6. Af tabel 1a fremgår, at patienten da skal fortsætte med 1 tablet dgl. fra dag 5 til dag 7. Dag 8 er INR 2,0.

Af tabel 1b fremgår, at patienten herefter skal fortsætte med 8 tabletter per uge, og da dosis står i blåt felt skal INR kontrolleres igen dag 15. I de gule felter er skønnet over vedligeholdelsesdosis mindre sikkert, og INR bør da kontrolleres dag 12.

Ved afslutning af indledende dosering dag 15 (eller dag 12) anvendes nedenstående tabel 2 til videre dosering.

Tilbage til top

5.2. Vedligeholdelsesdosering

Ved vedligeholdelsesdosering gælder følgende forholdsregler:

INR kontrolleres i starten 1-2 gange ugentlig.
Ved stabil INR (mindst 2 INR-målinger i terapeutisk niveau med mindst 1 uges interval) kan intervallet gradvis øges.
Intervallet mellem INR-målinger bør højest være 3-4 uger.
Længere intervaller øger risikoen for utilsigtede hændelser i form af blødning eller trombose.
Hvis patienten får medicindosering via hjemmeplejen, orienteres hjemmeplejen straks ved ændring af doseringen via korrespondancemeddelelse.
Ambulante patienter bør efter hver INR-kontrol have skriftlig besked om dosis af Marevan for den følgende periode og dato for ny kontrol af INR.

Fejldosering skyldes ofte, at der kun er givet mundtlig besked.

Tabel 2. Regulering af behandling med warfarin (Marevan ®) tabletter á 2,5 mg

###TABEL_1###

*Ved pause med Marevan skal patienter, som får lav dosis (mindre end 1 tabl. dgl.) holde længst pause, mens patienter, som får høj dosis (mere end 3 tabl. dgl.) holde kortest pause, og patienter, som får middel dosis (2 tabl. dgl.) holde intermediær pause. FFP: Friskfrosset plasma.

Når man efter indledende dosering af Marevan påbegynder vedligeholdelsesdosering, ændres vedligeholdelsesdosis som anført i tabel 2, hvis INR ligger uden for terapeutisk niveau. Senere i forløbet, når man har et mere sikkert skøn over patientens gennemsnitlige vedligeholdelsesdosis, ændres vedligeholdelsesdosis kun, hvis den ændrede warfarinfølsomhed forventes at fortsætte i den følgende periode, f.eks. hvis patienten får ordineret medicin, som ændrer følsomheden for Marevan, og patienten skal fortsætte med denne medicin den kommende periode. De foreslåede ændringer i vedligeholdelsesdosis forudsætter steady-state (uændret dosis af warfarin i mindst 1 uge).

Hyppigst skylder INR-afvigelser forbigående hændelser, f.eks. alkoholindtagelse eller glemt dosering, og afvigende INR skal da blot korrigeres ved "Straks handling" uden ændring af vedligeholdelsesdosis. Enkeltstående små afvigelser i INR i størrelsesordnen 0,2 uden for terapeutisk niveau bør ikke føre til "Straks handling" eller ændring i vedligeholdelsesdosis, medmindre INR-ændringen var forventet, f.eks. pga. interaktion.

Hvis en INR-måling ligger uden for terapeutisk niveau, bør INR kontrolleres igen inden for en uge.

Tilbage til top

5.3. Analysemetoder til kontrol af INR

INR kan bestemmes på veneblodprøve (citratglas, lyseblå prop), som sendes til analyse i laboratorium. Alternativt kan INR bestemmes på patientnært udstyr, f.eks. CoaguChek®. Hvis patientnært udstyr anvendes, skal resultat af målingen sammenlignes med konventionel INR-måling, når INR er kommet i terapeutisk niveau, idet patientnært udstyr kan give falsk høje værdier hos patienter med lupus antikoagulans og lavere værdier ved forskellige blodsygdomme. Ved høj difference skal konventionelt målt INR betragtes som den korrekte værdi.

Tilbage til top

5.4. AK-klinikker på hospitalerne

Der er i Region Hovedstaden og Region Sjælland etableret AK-klinikker på alle hospitaler (se Bilag 2: AK-klinikker i Region Hovedstaden og Region Sjælland). AK-klinikkernes opgaver omfatter overtagelse af ansvaret for ambulant kontrol af VKA-behandling for patienter, hvor de kliniske afdelinger har påbegyndt eller videreført VKA-behandling, og hvor behandlingsansvaret ikke umiddelbart kan overdrages til praksissektoren (se punkt 10.4). AK-klinikken skal modtage patienter fra alle hospitalets specialer. For patienter, som frembyder særlige behandlingsmæssige problemer i form af f.eks. ustabil VKA-behandling, behandling ved invasive procedurer eller spørgsmål om valg af antitrombotisk behandling ved komplekse sygdomme, kan AK-klinikkerne og praksissektoren rådføre sig med:

Videncenter for Antikoagulant Behandling, Frederiksberg Hospital, Tlf: ###TELEFON###. E-mail: ###EMAIL###

Tilbage til top

6. Håndtering af patienter, hvor INR afviger betydeligt fra terapeutisk niveau

Retningslinjer for behandling findes i:

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS): NBV 14. Antikoagulationsbehandling

Tilbage til top

7. Forholdsregler ved invasive procedurer

VKA-behandling giver i forbindelse med invasive procedurer ofte anledning til utilsigtede hændelser i form af blødning eller tromboemboliske komplikationer. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase har udarbejdet retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling.

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH): Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling (2016)

Tilbage til top

8. Patientinformation ved behandling med VKA

Ved indledning af VKA-behandling bør patienten altid informeres grundigt om forholdsregler under behandlingen, herunder interaktioner med fødemidler, forholdsregler ved invasive indgreb, blødninger, tromboser mv.

Skriftlig patientinformation skal udleveres og gennemgås med patienten. Patientinformation kan hentes på Patientinformation eller se forslag i Bilag 3.

Patienter skal altid have doseringen oplyst i antal tabletter for hver dag i ugen.

Hvis en VKA-patient får ordineret medicin, der har interaktion med VKA, skal patienten have besked om, at INR skal kontrolleres 3-4 dage efter påbegyndt behandling med henblik på justering af VKA-dosis.

Den aktuelle marevandosering fremgår altid af FMK hos alle patienter der ikke er selvstyrende.

Hos patienter i selvstyret AK behandling er aktuelle dosering tastet ind i AK-online.

Information af patienter ved udskrivelse - se afsnit 9.4.

Tilbage til top

9. Overdragelse af ansvar - kontinuitet og sikkerhed i kommunikation ifm. VKA-behandling

Mangelfuld kommunikation er en hyppig årsag til utilsigtede hændelser ved VKA-behandling. Éntydig kommunikation mellem behandlingsudøvere indbyrdes og mellem behandlingsudøvere og patienten er en nødvendig forudsætning for problemfri behandling.

Problemerne opstår typisk ved:

Indlæggelse og udskrivelse af en patient i VKA-behandling
Flytning af VKA-patienter mellem hospitalsafdelinger
Kommunikation af dosering i ambulante forløb
Overdragelse af behandlingsansvaret for VKA behandlingen til praktiserende læge.

Tilbage til top

9.1 Indlæggelse og udskrivelse af patienter i marevanbehandling

Som udgangspunkt er marevan doseret som struktureret dosering i FMK. Ved indlæggelse af patienten kan den aktuelle dosering hentes direkte fra FMK til SP. Selvstyrende patienter kan medbringe egen dosering. Under indlæggelse doseres marevanbehandlingen i SP. Ved udskrivelse overføres den nye strukturerede dosering til FMK med angivelse af, hvor patienten skal opfølges efter udskrivelse samt ny INR dato. Se AK behandling - udskrivning, henvisning til AK klinik og tværsektoriel kommunikation via Sundhedsplatformen

Hvis patienten er selvstyrende, skal struktureret dosering i FMK IKKE angives men angives selvstyrende status på ordinationen uden struktureret dosering.

Ved nedetid i SP: Anvend papirskema til VKA-dosering - se bilag 1.

Tilbage til top

9.2. Kommunikation med ambulante patienter

Ambulante patienter bør efter hver INR-kontrol have skriftlig besked om dosis af Marevan for den følgende periode og dato for ny kontrol af INR i form af besøgssammendrag. Fejldosering skyldes ofte, at der kun er givet mundtlig besked. Hvis der skal foretages straks handling (pause/dobbelt dosis) kan dette oplyses pr. telefon, men der skal samtidig sendes doseringsbrev.

Tilbage til top

9.3. Udskrivelse af VKA-patienter til videre behandlingskontrol hos egen læge og hjemmepleje

a) Patienter i nystartet behandling med VKA lægemidler:

Patienten får ved udskrivelsen:

Henvisning til hospitalets AK-klinik og tidspunkt for første INR-kontrol i klinikken.
- Patienter, som bor langt fra AK-klinikken, kan i stedet få behandlingen kontrolleret hos egen læge, som da skal kontaktes af afdelingen og acceptere henvisningen, inden patienten udskrives.
Udleveret kopi af marevandosering jf. FMK
Mundtlig vejledning om virkning, bivirkninger og forsigtighedsregler omkring VKA-behandling og medgives skriftlig vejledning – se forslag i Bilag 3.

Overdragelse af behandlingsansvaret

Følgende skal være opfyldt, før VKA-behandling kan videregives fra en AK-klinik til egen læge:

Kun patienter i behandling med warfarin og kontrolleret med INR-værdier kan overtages af almen praksis. VKA-behandlingen skal være stabiliseret, således at:
- der er mindst 2 INR-målinger inden for terapeutisk niveau
- ny INR-måling kan afvente mindst 2 uger
- der er foretaget dosering minimum 2 uger frem.
AK-klinikken skal kontakte egen læge mhp. opfølgning, før behandlingsansvaret overgives. Der benyttes elektronisk korrespondancemeddelelse og overdragelse kan først finde sted, når den praktiserende læge har svaret.

For elektronisk kommunikation med praktiserende læge om behandling - se AK behandling - udskrivning, henvisning til AK klinik og tværsektoriel kommunikation via Sundhedsplatformen

Patienter, som får hjemmepleje til medicindosering: Hjemmeplejen skal orienteres om overdragelse af behandlingsansvaret til praktiserende læge. For elektronisk kommunikation med hjemmesygeplejen om behandlingen se AK behandling - udskrivning, henvisning til AK klinik og tværsektoriel kommunikation via Sundhedsplatformen

b) Overdragelse af behandlingsansvar for indlagte patienter i stationær VKA-behandling hos egen læge:

Patienter i stationær VKA-behandling, som indlægges til invasive indgreb eller konservativ behandling med eller uden ophør eller ændringer i VKA-behandlingen, udskrives til kontrol af INR hos praktiserende læge.
Patienten medgives besøgssammendrag og instrueres i at opsøge egen læge for blodprøvekontrol af INR senest en uge efter udskrivelsen. Vurderes det, at patienten ikke selv kan sørge for dette, har udskrivende afdeling ansvaret for enten at sikre en tid til patienten hos egen læge eller videregive behandlingsansvaret til hospitalets AK-klinik.

Tilbage til top

10. Uddannelse af patienter i selvmonitorering af VKA-behandling

Patienter i livslang VKA-behandling bør opfordres til at blive oplært i selvkontrol af VKA-behandling, da selvkontrol tillader hyppigere INR-kontrol og medfører mere stabil behandling.

Uddannelsen finder sted i AK-klinikken:

Videncenter for Antikoagulant Behandling, Frederiksberg Hospital.

Uddannelsen omfatter 3 sessioner af 1,5 times varighed fordelt over 3 måneder. Efter endt uddannelse skal patienterne registrere deres måleresultater i IT-systemet CoaguChek Link eller et doseringsskema.

Patienter, som ikke selv kan udføre INR-kontrol eller tage stilling til dosering, kan få bevilget hjemmekontrol af VKA-behandling, hvis en pårørende accepterer at påtage sig ansvar for kontrollen. Det kan f.eks. dreje sig om børn, hvor forældrene kontrollerer behandlingen, eller patienter med fysiske eller psykiske handicap, hvor ægtefællen eller anden nær pårørende styrer behandlingen.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlige for distribution af dokumentet til relevante afdelinger.
Afdelingsledelserne på de berørte afdelinger er ansvarlige for implementeringen.
Relevante SFR er ansvarlige for at bidrage til, at budskaberne i indeværende vejledning kommunikeres ud i specialets afdelinger.
AK-udvalg i Region Hovedstaden og Region Sjælland er ansvarlig for VKA-skema og for opdatering af vejledningen.

Tilbage til top