Understøtte diagnosticering og behandling af patienter med erkendt eller mistænkt akut eller kronisk leversvigt.
Læger der er involveret i diagnostik og behandling af voksne patienter med akut eller kronisk leversvigt i specialet Intern Medicin: Gastroenterologi og Hepatologi i Region Hovedstaden og Region Sjælland.
Cirrosis hepatis: Repræsenterer et sent stadium af en progressiv, diffus, fibroserende og nodulus-dannende proces med ødelæggelse af leverens normale arkitektur.
Dekompenseret cirrosis hepatis: Levercirrose kompliceret af en eller flere af følgende tilstande: Ascites, icterus, hepatisk encefalopati eller blødning fra esofagus varicer.
Hepatisk encephalopati: Kognitiv påvirkning på baggrund af insufficient leverfunktion. Kan spænde fra minimal encephalopati til dyb bevidstløshed.
Child-Pugh (CP) score: Scoresystem til vurdering af sværhedsgraden af levercirrose - se Bilag 1.
Akut leversvigt betegner en potentielt reversibel tilstand med akut svær leverskade - dvs. tab af leverfunktion hos en patient uden forudgående kendt kronisk leversygdom.
Er oftest medikamentelt udløst leverpåvirkning (paracetamolforgiftning er langt den hyppigste). Andre årsager er infektiøse (hepatitis A,B,D,E), metaboliske (Wilsons sygdom, graviditetsbetinget), andre medikamenter - f.eks. antabus, grøn og hvid fluesvamp eller autoimmun hepatitis.
Ved akut svær leverpåvirkning med laktatacidose, som ikke kan reverteres, ved ledsagende nyresvigt og ved tegn på hepatisk encephalopati, bør patienten konfereres med hepatologisk speciallæge uden forsinkelse, idet intensiv hepatologisk behandling er indiceret, og akut levertransplantation kan være nødvendig.
I ovenstående tilfælde kontaktes:
Hepatologisk vagthavende, Hepatologisk Klinik, Rigshospitalet (tlf.: ###TELEFON### (dagtid) ###TELEFON### (aften/nat)).
Oftest mistænkes diagnosen klinisk, baseret på anamnese (alkohol, kronisk hepatitis), klinisk undersøgelse for cirrosestigmata: Spider naevi, palmart erytem, laklæber, muskelatrofi, ascites og hepato-splenomegali.
Biokemi viser oftest forhøjet INR og nedsat albumin. Normal INR udelukker IKKE levercirrose. Hyppigt ses også trombocytopeni, som kan være udtalt. Bilirubin, alkalisk fosfatase og ALAT, kan være forhøjede. Til vurdering af leversygdommens sværhedsgrad/funktionsnedsættelsen er INR, albumin og bilirubin de vigtigste parametre - se Bilag 1.
Årsagen til cirrosen bør klarlægges med henblik på udelukkelse af de (sjældne) behandlelige årsager. Der tages følgende blodprøver:
Følgende undersøgelser bør gennemføres mhp. at afdække komplikationer til cirrosen:
Eventuel mangel på vitaminer, mineraler og sporstoffer bør evalueres.
Det er vigtigt at sikre sufficient ernæring - herunder sufficient proteinindtag (1,2-1,5 g/kg/dag) - ved behov i form af proteintilskud som proteindrik, sondeernæring eller parenteralt.
Patienter med dekompenseret levercirrose, som ikke responderer på behandling heraf eller på behandling af den udløsende årsag, bør vurderes af Hepatologisk Afdeling på Rigshospitalet mhp. transplantation, såfremt der ikke er klare kontraindikationer herimod. Kontraindikationer omfatter svær lungesygdom eller kardiovaskulær sygdom, aktivt alkohol- eller stofmisbrug, malignitet uden for leveren, sepsis og psykosociale forhold, der hindrer patienten i at følge den medicinske behandling.
Nedenstående repræsenterer quick-guiden for håndtering af ascites og SBP i hht. den Nationale DSGH guideline (revideret i 2017) på området.
Nedenstående repræsenterer uddrag af den Nationale DSGH guideline revideret i 2017 for behandling af variceblødning og forebyggelse af re-blødning.
Hepatisk encephalopati er et neuropsykiatrisk syndrom, som udvikler sig hos patienter med akut leversvigt eller hos patienter med akut forværring af en kronisk leversygdom. HE udvikles hos 75 % af patienter med cirrose i deres sygdomsforløb og kan også udvikles i relation til akut, svært leversvigt. Syndromet er oftest udløst af vedvarende hyperammonæmi pga. tab af leverfunktionen. HE er ofte associeret med infektion, dehydrering, elektrolytforstyrrelser (hyponatriæmi og hypokaliæmi), obstipation eller GI blødning.
HE klassificeres i henhold til sværhedsgraden af HE - klinisk bedømt ved West Haven skala - Se Bilag 4.
Overt HE diagnosen stilles klinisk ved tegn til encephalopati hos en patient med (tegn til) akut eller kronisk leversygdom, og hvor relevante differentialdiagnoser er udelukket (se senere).
Encephalopatien kan klassificeres i henhold til ovenstående inddeling (f.eks. episodisk OHE, type C, grad II pga. infektion).
Covert HE diagnosen stilles ved neurofysiologiske tests (f.eks. ved reaktionstidstest).
Ved cirrose vil der ofte være kliniske tegn på kronisk leversygdom og kliniske/parakliniske tegn på den eller de præcipiterende faktorer (infektion, GI-blødning, dehydrering, obstipation): Biokemisk er der i øvrigt ofte hyponatriæmi, hypofosfatæmi og hyperammonæmi.
Akut eller tilbagevendende klinisk erkendelig HE er en alvorlig komplikation til cirrose, og behandlingen i den akutte situation består af:
Det tidligere "comaregime" med tilførsel af større mængde glukose er erstattet af fokus på:
Mixt. laktulose, 20 ml 2-4 gange i døgnet, justeres til 3-4 daglige løse afføringer er opnået.
Natrium og kalium skal korrigeres. Infusion af NaCl og pausering af diuretika kan være indiceret. Hyponatriæmi skal korrigeres med maksimalt 10 mmol/l pr. døgn.
Ved mindste mistanke om pågående infektion skal der startes (empirisk) i.v. antibiotisk behandling forudgået af dyrkninger.
I tilfælde med svær hyperammoniæmi, som ikke kan reduceres ved volumenekspansion, kan CRRT (kontinuerlig dialyse) være indiceret.
Enteral eller parenteral ernærings terapi opstartes, så snart det er klart, at patienten ikke indtager tilstrækkeligt per os.
Der udvises tilbageholdenhed med sedativa, hypnotika og analgetika (når patienten ikke er intuberet), som har længere virkningstid end normalt. NSAID undgås, da de er ulcerogene og kompromitterer nyregennemblødningen. Aminoglykosider bruges aldrig pga. risiko for nyrepåvirkning.
For at reducere blødningsrisikoen fra gastritis og ulcus behandles profylaktisk med syrepumpehæmmer, pantoprazol 40 mg x1.
Ved recidiverende HE eller vanskeligt behandlelig HE kan andre medicinske behandlingsmuligheder komme på tale (i samråd med hepatolog): Forgrenede aminosyrer (Bramino), Hepa-Mertz (LOLA) eller rifaximin (se Bilag 5) til forebyggelse af hepatisk encefalopati hos patienter med leversygdom.
Behandling med Rifaximin 550 mg x 2 dagligt anbefales som tillæg til laktulose efter anden episode af overt HE.
Overvej konference mhp. levererstatningsbehandling (Rigshospitalet).
Udredning til elektiv levertransplantation skal altid overvejes hos patienter med kronisk leversygdom, som har haft en episode med HE.
Nedenstående repræsenterer quick-guiden for håndtering af hepatorenalt syndrom i henhold til den Nationale DSGH guideline 2017 på området.
HPS er en relativ sjælden tilstand, der skal mistænkes ved uafklaret kronisk hypoxæmi hos leversyg patient.
Der henvises til National guideline fra Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS).
Der findes en National DSGH guideline 2015 for screening, udredning og behandling af HCC på området. Nedenfor er et kort resume og en praktisk vejledning vedr. udredning og henvisning til multidiciplinær tumor (MDT) konference.
Patienter i risikogruppe for udvikling af primær leverkræft omfatter følgende sygdomsenheder: Kendt levercirrose (alle årsager), kronisk viral hepatitis og hæmokromatose. Størsteparten af disse patienter vil allerede have kontaktforløb i sengeafsnit eller ambulatorium, når mistanke om leverkræft opstår. Kriterierne for henvisning til og indgang i kræftpakkeforløb er en begrundet mistanke om primær leverkræft.
Hvis HCC er mistænkt ved UL, suppleres med dynamisk leverscanning efter standardiseret protokol med arteriel, portovenøs og sen venøs fase (CT-AV-LEVER eller MR LEVER). Som udgangspunkt må HCC-suspekte forandringer IKKE biopteres.
Hvis dynamisk leverscanning fortsat giver begrundet mistanke om leverkræft, skal patienten konfereres på Lever-pancreas Multidisciplinær team (MDT) konference på Rigshospitalet.
Henvisningen består af en elektronisk henvisning, som fremsendes indeholdende:
Billeder overført til PACS og røntgenbeskrivelser mailes/faxes (fax nr.: ###TELEFON###) senest dagen forinden kl. 11.00. Denne procedure udfases i takt med implementering af Sundhedsplatformen.
Der afholdes MDT-konference 2 gange ugentligt (onsdag og fredag), og beslutning fra konferencen skrives som journalnotat i Sundhedsplatformen senest morgenen efter afholdelse af konferencen.
Det er henvisende afdelings ansvar at informere patienten om beslutningen fra MDT-konference samt forestå evt. viderehenvisning til anden afdeling som specificeret i konference-besvarelsen. Løbende information om udredningsprogram m.v. foregår efter sædvanlige retningslinjer.
Tværregional vejledning
Regional vejledning