Sygepleje til patienten med AKS
Sygeplejersken sikrer, at patient og eventuelt pårørende har forstået, at diagnosen af- eller bekræftes ved 1) Blodprøver (specifikke biomarkører), 2a) Symptomer, 2b) EKG (Måling af EKG) (NBV Akut Koronart Syndrom))
Observationer og handlinger ved modtagelse
- Telemetri påsættes, og patienten oplyses om, at personalet via telemetrien kan følge patientens hjerterytme. Hjerterytmen observeres kontinuerligt på monitor. Trendkurve og samtlige hændelser dokumenteres i hver vagt. Der kan forekomme takyarytmier, bradykardi og blok.
- Kontroller eller anlæggelse af IV adgang.
- EWS efter algoritme - se Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
- Hypoksi: ilt på næsekateter ved saturation under 90 %.
- Troponin tages ved ankomst til hospitalet og som udgangspunkt efter 1, 2 eller 3 timer afhængigt af lokal instruks og troponinassay – se NBV. Kan suppleres hvis de to første er negative og der fortsat er mistanke om AKS. Analyseres som haste (inden for 1 time). Hos patienter med svær nyreinsufficiens kan CKMB overvejes.
- Observation af smerter, kvalme, opkast eller anden ubehag.
- Patienten kan mobiliseres afhængig af tilstand (Patienten har begrænset bevægefrihed på grund af telemetri - se Telemetri anvendelse, forholdsregler - intrahospital transport)
- Sygeplejersken støtter patient og pårørende og der er dokumenteret kontaktoplysninger på nærmeste pårørende.
Symptomer og observationer
Det tilstræbes, at patienten er helt smertefri for at minimere belastningen på hjertet.
- Brystsmerter: Patienten opfordres til at sige til ved ubehag. Alle symptomer såsom åndenød, smerter i bryst, udstråling til kæbe, hals, arme og ryg samt andre mere uspecifikke symptomer kan være et udtryk for angina pectoris.
Vurdering: Ved Visuel Analog Skala (VAS) score eller Numerisk Rang Skala (NRS-score 0-10) - se Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for. Valg af skala træffes i den enkelte afdeling.
- Samlet sygeplejevurdering og behandling af patienten tager udgangspunkt i patientens aktuelle kliniske tilstand kombineret med anamnesen. Udover smertevurdering, tilføjes den samlede vurdering følgende observationer:
Handlinger
- EKG: Der optages EKG ved smerter for at kontrollere, om der er nyopståede forandringer i EKG - se Måling af EKG
- EWS: Der måles EWS. Ved saturation under 90 % gives ilt på nasalt iltkatheter.
- Smerter: Der stiles mod smertefrihed.
- (Smerter behandles som anbefalet i NBV Akut Koronart Syndrom)
- Nitroglycerinspray (0,4 mg/dosis) 1-2 pust sublingualt. Kan gentages 1-2 gange. Der tages EKG før og efter administration af Nitroglycerin. Hvis manglende effekt kontakt til læge med henblik på videre plan.
- Nitroglycerin infusion (obs. evt. nitroglycerintolerance efter max. 24 timers infusion - udtrapning må vurderes i samråd med læge). Forsigtighed ved systolisk blodtryk under 100 mmHg og ved anvendelse af potensmidler indtaget indenfor 24 – 48 timer.
- Smerterecidiv: I tilfælde af smerterecidiv ved udtrapning, øges NTG-infusion igen, og der må evt. ordineres depotpræparat i forbindelse med næste forsøg på udtrapning.
- I.v. Morfin 2,5-10 mg efter lokal instruks. Det gives uden øvre grænse med observation af respirationsfrekvensen, saturation, BT og puls. Alternativt inj Fentanyl efter lægeordination.
- Kvalme kan efter lægeordination behandles med metoclopamid 10 mg i.v. eller ondansetron 8 mg i.v.. Ved behov for morfin flere gange, skal der konfereres med læge med henblik på Nitroglycerin infusion.
- Psykisk støtte og omsorg til patienten og evt. pårørende. Gives fx ved
- At have kontakt til samme sygeplejerske,
- Løbende orientering og information af patient og pårørende,
- Udvise situationsfornemmelse, indlevelse og professionel omsorg,
- Skabe rum, ro og tryghed.
Fase I - rehabilitering - undervisning og vejledning under indlæggelse
Indlæggelsesforløbet for patienter med hjertekarsygdom er ofte meget kort (en enkelt til få dages varighed).
Det indebærer, at vejledning og information først og fremmest rettes imod forhold, der har umiddelbar betydning for patientens sikkerhed efter udskrivelsen.
Det drejer sig primært om:
- Viden om medicin: Udlevering og gennemgang af medicinoversigt. Studier peger i retning af at patienter med depression behøver støtte og vejledning til at følge behandling korrekt og vedholdende. Se ”Identifying psychosocial predictors of medication non-adherence following acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis - ScienceDirect".
- Viden om håndtering af symptomer:
Der skal tages stilling til om patienten skal have ordineret og udført nitroglycerin-test. Se Nitroglycerintest på patienter med iskæmisk hjertesygdom - sygepleje
- Hvis patienten får symptomer på Angina pectoris: Patienten skal stoppe aktuel aktivitet, f.eks. sætte sig ned, stoppe bilen og søge hjælp fra andre. Ring 112 hvis smerterne ikke er helt væk efter 5-10 minutter.
Patienter, der har fået ordineret nitroglycerin PN: Forsvinder symptomer ikke efter få minutter, tages nitroglycerin hvert 5. minut og hjælper det ikke efter 15 minutter ringes 112. (Ring ikke til vagtlægen).
For alle patienter gælder, at de ved ændringer i symptommønster skal kontakte praktiserende læge/ringe 112 afhængig af situation og aftaler med hospitalsafdeling.
- Udlevering af skriftligt materiale:
- Kontaktoplysninger på den eller de sundhedsperson(er), der kan rettes henvendelse til i ventetiden fra udskrivelse til den ambulante efterbehandlingssamtale.
- Henvisning til hjemmesideadressen ”min sundhedsplatform” og ”sundhed.dk”
- Hjertebogen
- Orientering om rehabiliteringstilbud.
- Afhængig af rygestatus udleveres nikotinsubstitution. Alle patienter der ønsker rygeophør, henvises til kommunalt rygstopstilbud via sundhedsplatformen (se bilag 3 i Hjerterehabilitering - sygepleje)
- Henvisning til specialiseret genoptræning vurderes og foretages af læge. Ved behov kan patienterne tilbydes fornyet specialiseret rehabiliteringsforløb, hvis det er 12 måneder eller mere, siden det primære forløb - se Hjerterehabilitering - sygepleje
- Øvrige forhold vedrørende livsstil: Vejledning i sammenhængen mellem livsstil og udviklingen af hjerte-karsygdom kan berøres under indlæggelsen afhængig af situationen. Den dyberegående vejledning vedrørende livsstil tages op i forbindelse med rehabilitering.
Derudover opfordres patienten til at orientere sig i hjertebogen, hvor der er afsnit om disse emner.
Kørekort og rejser, samt behov for social hjælp
Kørekort regler:
Se anbefalinger i Dansk Kardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning, kapitel 38. Kørekort hos patienter med hjertelidelser, DCS.
Rejser og forsikringsregler:
Det må anbefales, at patienterne kontakter deres rejseforsikringsselskab forud for alle planlagte rejser. Der vil ikke være væsentlig risiko forbundet ved at rejser efter at have fået stillet diagnosen AKS. Oftest kan rejseforsikring i Europa ikke opnås før 2 måneder efter indlæggelse med AKS og først efter 6 måneder ved interkontinentale rejser.
Socialrådgiver:
Vær opmærksom på at nogle patienter kan have brug for at tale med en socialrådgiver. Nogle hospitaler har ikke socialrådgivere ansat. Her kan evt. henvises til Hjerteforeningens rådgivning, hvor der er ansat en socialrådgiver, eller socialrådgiver i hjemkommune.
Udskrivelse
For at sikre, at personalet har været tydelige i kommunikationen samt at patienten har opnået forståelse for planen, er det en god idé, at lade patienten genfortælle de væsentligste elementer vedr. tiden efter udskrivelse (”Teach-back” - en kommunikationsform, der kan bidrage til oplevelsen af involvering for patient og pårørende).
Det vil typisk dreje sig om, at patienten med egne ord beskriver:
- Behandlingsplanen, herunder plan for rehabilitering.
- Håndtering af symptomer efter udskrivelse.
- Hvor patienten kan henvende sig ved tvivl.
- Medicin, medicinændringer, administration af medicin.
- Aftaler som opfølgning, kontrol i ambulatoriet eller tilsyn.
Med udgangspunkt i patientens og pårørendes behov foretages en individuel sygeplejefaglig samtale om indlæggelsesforløb og fremtidig behandlingsplan.
Der kan være lokale retningslinjer for samtalens indhold. Ved denne samtale benyttes afsnittets relevante materiale.
Ved udskrivelse gennemgås og udleveres et resume over indlæggelsesforløbet.
Tilbage til top