Formål
At fastlægge krav til indhold i vurdering og journalføring mhp. at understøtte kontinuitet i patientbehandling, opfylde journalføringskrav i lovgivning og akkrediteringsstandarder samt fremme komplethed og ensartethed i journalføringen i Region Hovedstaden.
Målgrupper og anvendelsesområde
Personale i den udkørende funktion i Palliativ Enhed
Hjemmesygeplejersker i primær sektor inviteres til at deltage i hjemmebesøg for optimering af samarbejde, koordinering af aftaler og afsteming af behandlings- og aktivitetsniveau. Invitation sendes via "kommunikation" til hjemmesygeplejerske eller visitator i kommunen.
Andre faggrupper kan inddrages efter behov.
Definitioner
Palliativ Enheds udkørende funktion: udkørende sygeplejerske har en konsulterende, vejledende og koordinerende funktion, og skal ses som et supplement til primær sektor. Der etableres samarbejde med patientens kontakter i primær- og sekundærsektoren, og med patientens netværk. Praktiserende læge har grundlæggende behandlingsansvar, men ved særligt komplicerede problematikker inddrages Palliativ Enheds egne læger som konsulenter.
CAM (confuson assesment method) er screening af patientens kognitive tilstand. Kun ved negativ CAM, er pt. vurderet egnet til selvstændigt at udfylde EORTC skema. Ved positiv CAM udfyldes EORTC af sundhedsfagligt personale.
EORTC QLQ-C15-pal skema er et screeningsskema, som anvendes til at identificere palliative behov hos patienter med livstruende kræft. Symptomskreening af patienters palliative behov
Fremgangsmåde
Dokumentation i udkørende funktion:
Alle henvisninger sendes til afd. via SP og vurderes og visiteres ved overlæge sygeplejerske i Palliativ Enhed.
Læge og Sygeplejersken kontrollerer:
- om patienten hører til afdelinges optageområde
- er informeret om Palliativ Enhed
- om patienten har symtomatologi der kalder på specialiseret palliativ indsats.
Lægen udfylder side 1 på KMS skema og dokumenterer konklusion på visitation i SP notat af lægen. Derefter sender lægen best ord. via SP til afdelingens sekretær.
Hvis patienten afvises sender visiterende overlæge svar til henvisende læge via SP.
Hvis patienten vurderes egnet til specialiseret palliativ indsats, sender visiterende overlæge en best ord. via SP til afdelingens sekretær.
Patienten oprettes i et FSEA forløb i SP.
Sekretæren sender.:
- visiterende læges visitationsnotat sendes elektronisk til praktiserende læge.
- information til patienten om, at vedkommende er visiteret men, at der må påregnes ventetid og at vi i ventetiden opfordrer til tæt kontakt til egen læge og hjemmesygeplejerske.
Sundhedsfaglige kontaktpersoner: Den læge der tilser patienten første gang i eget hjem samt sygeplejerske fra udkørende funktion, Palliativ Enhed.
Inden første besøg sender sekretæren brev via DIPO i SP til patienten indeholdende:
• Palliativ Enheds informationspjece
• Brev med bekræftelse af telefonisk aftale vedr. hjemmebesøg.
• Samtykke til at udveksle helbredsoplysninger
• EORTC QLQ-C15-PAL skema
Det ambulante patientforløb starter først ved 1. kontakt med patienten, hvilket kan foregå ved ambulant besøg i afdelingen, indlæggelse i afdelingen eller ved 1. hjemmebesøg fra Palliativ Enhed. Hvis der er behov for telefonsamtaler med patienten inden første besøg skal dette dokumenteres i behandlingskontakt uden beregning i SP.
Personoplysninger med navn, adresse, cpr. nummer, social status og navn på praktiserende læge printes ud af sekretær fra SP. Dette fungerer sammen med henvisningsnotatet som forside i patientmappen.
Læge fra Palliativ Enhed deltager ved alle 1. besøg i eget hjem og derefter ved behov. Når læge deltager ved hjemmebesøg påhviler det lægen at dokumentere i overensstemmelse med gældende kvalitetskrav.
Ved 1. hjemmebesøg med læge påhviler det sygeplejersken at dokumentere patient identifikation, informeret samtykke, CAM, EORTC, ACP samtale samt opfølgende plan for 1. besøg i SP kontinuationsnotat.
Ved efterfølgende hjemmebesøg og efter hver telefonkonsultation ved udkørende sygplejerske påhviler det sygeplejersken at dokumentere i SP. Ved hjemmebesøg dokumenteres udfra smartfrase. Dette for afdækning af væsentlige palliationsområder. Derved sikres bla. ensartethed og overblik.
Da sygeplejersken i udkørende funktion har en konsulentfunktion, afviges derfor anvendelse af den indledende sygeplejevurdering anvendt til ambulante og indlagte patienter. I stedet anvender udkørende sygeplejerske Identifikation,CAM, EORTC skema, ACP samtale, smertevurdering og SP kontinuations notat.
Ved hvert hjemmebesøg udfyldes CAM efterfulgt af EORTC-QLQ-C15-PAL skema. Sygeplejersken indhenter minimum oplysninger om:
• Mobilisering, smerter, afføring, træthed, respiration, søvnrytme, appetit, kvalme, ressourcer i det daglige, samt oplevelser som anspændthed og depression og derudover eksistentielle, sociale udfordringer. Væsentlige fund noteres i SP. skal det lige være det, eller vores emner fra skabelonen?
Sygeplejevurderingen dokumenteres bl.a. ved hjælp af EORTC-QLQ-C15-PAL skemaet og ved smerter udfyldes vurderingsskema "vitale smerter" i SP. skal vi fortsætte med det?
Patientidentifikation samstemmes med cpr. nummer på EORTC skema, samtykkeerklæring og personlige oplysninger fra journal.
Efter hvert hjemmebesøg sendes SP notatet elektronisk til patientens praktiserende læge og hjemmesygeplejen, såfremt patienten er tilknyttet dette. Medicinændringer udført af læger fra Palliativ Enhed afstemmes i FMK.
Dokumentation ved overgange
Ved overgang fra indlæggelse på A7/A8 til udkørende funktion:
- Der udleveres en kopi af USR fra MedCom til udkørende sygeplejerske. Samme dokumentation sendes elektronisk til hjemmeplejen. gør vi det? holder vi ikke selv øje. eller hvad er arbejdsgangen.
- SP-notater fra indlæggelses tilgås af udkørende sygeplejerske.
- Der medsendes FMK-medicinlister ved udskrivelse.
Ved overgange fra udkørende funktion til indlæggelse
- Aftaler om indlæggelse af patienter fra udkørende sygeplejerske aftales telefonisk mellem udkørende sygeplejerske og overlæge/Koordinerende sygeplejersker i afdelingen.
- Indikation for indlæggelse fremgår af SP-notat, dokumenteret af udkørende sygeplejerske.
- Dokumentation fra udkørende sygeplejerske findes i SP.
- Ved indlæggelse laves hel Indledende vurdering af sygeplejerske fra Palliativ Enheds afdeling.
Ved patientens dødsfald i eget hjem tilbydes patientens pårørende efterladt samtale af udkørende sygeplejerske. Samtalen dokumenteres i SP med behandlingskategorien CUPFUK (uden patientfremmøde) og samtale med pårørende.
Når et forløb afsluttes i Palliativ Enhed samles al dokumentation fra såvel udefunktion som indlæggelse i én journal og sendes via sekretær til centralarkivet mhp. skanning.
Ansvar og organisering
I hjemmet ligger plejeansvaret hos hjemmeplejen og behandlingsansvaret ligger hos patientens praktiserende læge. Palliativ Enheds læger samarbejder med praktiserende læge. Palliativ Enheds læger dokumenterer i SP journalen, samt reviderer medicinstatus i FMK. Der sendes følgebrev til praktiserende læge om kontakten til Palliativ Enhed og der sendes løbende kontinuationer omhandlende den palliative indsats der ydes i forhold til patienten.
