Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Inspireret af Hvidbogens samt WHO’s definition af rehabilitering, har Onkologisk og Palliativ Afdeling, Nordsjællands Hospital valgt følgende definition af kræftrehabilitering:

Kræftrehabilitering retter sig mod de forandringer af fysisk, psykosocial eller eksistentiel karakter, som kræftsygdom og/eller behandling medfører for patienten og de pårørende. Kræftrehabilitering tilstræber før, under og efter behandling at forebygge og kompensere for funktionstab og genvinde funktionsdygtighed og livsmod med henblik på at reetablere et meningsfuldt hverdagsliv for patienten og dennes pårørende. Kræftrehabilitering er en proces, hvor hospitalet sammen med patienten og evt. pårørende initierer og afdækker behov, og sammen udfærdiger en plan for rehabilitering.

Rehabilitering: Sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og sundhedsfremme med det formål, at patienten, der har risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. En genoptræningsplan er en del af en rehabiliteringsplan.

Genoptræning: Målrettet og tidsbegrænset forløb med det formål at øge patientens fysiske funktionsniveau

Rehabiliteringsbehov: Kan være behov for genoptræning, hjælpemidler, råd og vejledning fra diætist, rygestopvejledning, vejledning omkring alkoholforbrug, smertehåndtering, hjælp til mestring af sygdom samt styrkelse af egenomsorg

Genoptræningsplan: Når en patient, der udskrives fra hospitalet, har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning, er hospitalsafdelingen i henhold til sundhedsaftalerne, forpligtiget til at udarbejde en plan for genoptræning samt sikre, at den sendes til de relevante modtagere fx patientens hjemkommune. Patienten vil senest på udskrivelsesdagen modtage en kopi af genoptræningsplanen, jf. : Genoptræningsplan – Vejledning i udfyldelse af.

Varsling: udføres ved at sende en elektronisk plejeforløbsplan til kommunen i SP. Plejeforløbsplanen findes under Navigatorer. Se evt. samarbejde med kommunen.

Færdigmelding: Foretages ligeledes elektronisk i SP via en plejeforløbsplan, se samarbejde med kommunen,

REF15: er en elektronisk henvisning til kommunale rehabiliteringstilbud.

Fremgangsmåde

Skematisk oversigt af rehabiliteringstilbud
Identificering af rehabiliteringsbehov
Afholdelse af rehabiliteringssamtale
1. Hyppigt forekommende rehabiliteringsproblemer og senfølger
Udarbejdelse af rehabiliteringsplan
Patientens rehabiliteringsbehov

Skematisk oversigt over rehabiliteringstilbud:

###TABEL_1###

Tilbage til top

Identificering af rehabiliteringsbehov

Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen og Kræftstyregruppen fordrer, at kræftpatienters behov for rehabilitering identificeres systematisk, som i hospitalsregi er ved diagnosetidspunktet, initial behandling og i opfølgningsperioden. På Onkologisk og Palliativ Afdeling arbejdes der mod at alle kræftpatienter tilbydes en rehabiliteringssamtale som led i behandlingsforløbet iht. region Hovedstadens Kræftplan III. Som minimum skal alle patienter iht. Sundhedsloven i forbindelse med afslutning af behandlingsforløbet, vurderes for behov for genoptræning, samt anvises relevante støttemuligheder.

I Onkologisk og Palliativ Afdeling anvendes det regionale "Behovsvurderingsskema", som udleveres før samtalen Støtte til livet med kræft. Engelsk udgave Supporting life with cancer

Kommunen varetager den almene genoptræning og kontakter borgeren indenfor fem hverdage, efter modtagelse af en henvisning til kræftrehabilitering.Sundheds- og forebyggelsestilbud som led i rehabilitering tilbydes primært i kommunal regi, og hvilke tilbud fremgår af SOFT portalen (Sundhed.dk/SOFT).

Det skal sikres, at der i patientforløbet indgår systematisk og formaliseret identifikation og vurdering af behov for rehabilitering, hvilket fx kan være del af udskrivningssamtale ved overgang fra behandling til kontrol eller andre samtaler, hvor fokus er på støtte til hvorledes patienten kan leve livet med kræft.

Behovsvurderingen bør udføres af fagprofessionelle (SSA, sygeplejerske, fysio- eller ergoterapeut) eller af en læge, som har viden om kræftsygdomme, behandlinger, senfølger og rehabilitering.

Behovsvurderingen bør altid medinddrage patienten og evt. pårørende og tage udgangspunkt i den enkelte patients ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne og motivation for på denne måde at tage et bredt afsæt i patientens forudsætninger, og dermed også inddrage de ulige vilkår, som en præmis for behovsvurderingen. Jf. Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft SST 2019

Det estimeres at de fleste (70%) af kræftpatienter kan klare sig med støtte og vejledning fra sundhedsfaglige og de skal som minimum:

Have information (skriftlig og mundtlig) om sygdommen, behandlingen, forventelige konsekvenser af denne herunder mulige senfølger
Tilbydes vejledning om, hvordan følger af kræftsygdommen kan forebygges og behandles, således at patienten selv kan være opmærksom på symptomer og komplikationer og selv aktivt være opmærksom på, hvordan komplikationer kan forebygges og håndteres i hverdagen. Vejledning og støtte kan gives som del af den almindelig dialog med patienten, og viden kan også ske gennem patientuddannelse såvel individuelt som i grupper
Have information og vejledning om, hvordan fx kost, rygning, alkohol og fysisk træning har betydning i forløbet, herunder tilbydes støtte og vejledning til, hvordan patienten selv kan tage aktiv del i forebyggende og understøttende aktiviteter
Have information om, hvor han/hun kan henvende sig ved behov og evt. forværring (fx egen læge, kommunen)
Tilbydes, at pårørende aktivt inddrages gennem hele sygdomsforløbet, herunder med særlig opmærksomhed på børn og unge som pårørende. En forventningsafstemning bør indgå i dialogen med de pårørende.

2: Afholdelse af Rehabiliteringssamtalen

Under optimale rammer afholder relevante sundhedsfaglige personer minimum to samtaler i patientforløbet vedr. rehabilitering.

1. samtale bør ske ved første ambulante kontakt og løbende gennem behandlingsforløbet med patienten og de pårørende. Samtalen omfatter spørgsmål/problemstillinger, der kan være af rehabiliterende karakter. Fokus er på patientens vaner og rutiner, fysiske og psykiske tilstand samt sociale forhold herunder praktiske foranstaltninger mht. hverdagen/arbejdslivet, som skal tilgodeses, for at patienten kan gennemføre sin behandling.
2. samtale bør afholdes efter afsluttet behandling/overgang til andet afsnit/kontrolforløb og afholdes af kontaktpersonen, som en rehabiliterings/udskrivelsessamtale med patienten og pårørende.

Sygeplejersken spørger med udgangspunkt i behovsvurderingsskemaet ind til:

Patientens overordnede oplevelse af sin livssituation, eks. udfordringer i de daglige gøremål
Behov for forebyggende støtte fx vedr. kost, rygning, alkohol, motion (KRAM), se livsstilssamtaler og rygestop
Fysiske område som fx smerter, åndenød, nedsat muskelkraft, ernæring, træthed samt disse betydninger og sammenhæng med aktivitet og deltagelse. Desuden spørges til de symptomer, der er karakteristiske ved den pågældende kræftdiagnose og behandling og evt. komorbiditet.
Psykiske område som fx angst, depression, ensomhed, bekymring for sygdommens udvikling og følger, samt disse evt. problemers betydning for hverdag, aktivitet og deltagelse
Sociale område som fx patientens mulighed for støtte og nærvær, hvem centrale pårørende er, ændring af rolle i forhold til nære pårørende, samt arbejde, fritid, økonomi og bolig.
Eksistentielle område som fx patientens oplevelse af nuværende situation og sygdom, evt. mening med livet, hvad der giver patienten håb og styrke samt hvilke rolle religion har for patienten.

Hyppigt forekommende rehabiliteringsproblemer og senfølger er her angivet alfabetisk:

angst, depression, diarre/forstoppelse, eksistentielle problemer, hedeture, hukommelses- og koncentrations besvær, kunstig overgangsalder, lymfødem, nedsat muskelkraft og bevægelighed, påvirket/ophørt sexliv, slimhindepåvirkninger, muskel/ledsmerter, paræstesier i fingre/tæer, søvnproblemer, tandskader, træthed, vandladningsgener, lungefibrose og vægttab/vægtøgning.

Nedenstående spørgsmål kan være en hjælp ved samtalerne til afklaring af rehabiliteringsbehov:

Hvilke symptomer/bivirkninger/forandringer oplever du, generer dig i din dagligdag?
Hvilke udfordringer er der for dig og din families hverdagsliv ved at du er/har været syg?
Hvad skal kræftsygdommen ikke forhindre dig i?
Hvad gør sygdom og behandling ved dig, som den person du er?
Hvad oplever, du begrænser dig i din dagligdag, i forhold til hvad du kunne gøre før du blev syg?
Hvilken indvirkning/betydning har din nuværende situation på det liv du gerne vil leve?
Hvilken støtte har du brug for, for at kunne klare din hverdag?

3: Udarbejdelse af rehabiliteringsplan

En rehabiliteringsplan har til formål, at give et samlet overblik over indsatsen og vil oftest blive påbegyndt i hospitalsregi. Såfremt flere fagprofessionelle er involveret bør planen være tværfaglig og samordnet mellem de involverede parter og tage afsæt i allerede eksisterende aktiviteter og patientens ressourcer. Alle involverede instanser, hospitaler, kommuner og almen praksis er ansvarlig for, de indsatser de iværksætter herunder også at sikre koordinering af indsatsen med andre involverede aktører. Af planen bør det fremgå:

Hvad er patientens vanskeligheder og hvad består behovene i.
Formålet med indsatsen og hvad den overordnet skal bestå i.
Hvor indsatsen skal foregå.
Hvem der er ansvarlig for de enkelte dele af indsatsen.
Hvornår indsatsen skal evalueres og af hvem.
At planen er forventningsafstemt med patienten og dennes pårørende.
At planen er afstemt i forhold til behandlingsplanen.

Planen dokumenteres i SP i et samtalenotat ved brug af smarttekst (behov). Hvis der udarbejdes en rehabiliteringsplan bør patienten medgives kopi af denne. En genoptræningsplan kan indgå som en del af den fælles plan. Afdelingens fysioterapeut vil typisk udarbejde patientens genoptræningsplan og kopi af denne skal ligeledes altid medgives patienten. Henvisning til øvrige rehabiliteringstilbud i kommunerne sendes elektronisk via SP, se afsnittet om fysiske støttetilbud.

Man bør være opmærksom på evt. behov for tværfaglig indsats som fx diætist, ergoterapeut, talepædagog mm. De fleste kommuner i Region Nord har decideret kræftrehabiliteringstilbud herunder patientundervisning, diætvejledning og træning mv. Hvilke tilbud den enkelte kommune har, kan findes på www.sundhed.dk/soft

Henvisning (REF15) til rehabiliteringstilbud i kommunerne oprettes og sendes via SP, best/ord "henvisning til kommune" med henblik på kræftrehabilitering.

Patientens rehabiliteringsbehov kan være af en karakter som omfatter såvel:

Fysiske støttetilbud og genoptræningsplan
Psykiske støttetilbud
1. Støttetilbud til Kræftpatienters børn
Sociale støttetilbud, herunder arbejdsmæssige og praktiske forhold
Åndelige/ Eksistentielle støttetilbud

Nedenfor følger anvisninger på støttetilbud til disse områder:

Fysiske støttetilbud incl. genoptræningsplan

Alle patienter skal i henhold til Sundhedsloven § 5 som del af deres behandling have foretaget en lægefaglig vurdering af deres behov for en genoptræning uanset, om de har været indlagt eller har fået ambulant kræftbehandling. se genoptræningsplan , udarbejdelse af

Henvisningen skal som minimum indeholde:

Kort anamnese herunder kræftdiagnose og behandling
Evt. uddybning af årsag til henvisning
Restriktioner/kontraindikationer for træning
Relevante psykosociale forhold
Evt. andre relevante sygdomme
Særlige forhold, når patienten skal kontaktes

Mulige tilbud

I ”Krop og Kræft” tilbydes voksne kræftpatienter i kemoterapi træning, som hjælper mod angst, depression, træthed mm. 9 timer ugentligt træningstilbud over seks uger, som del af behandling til voksne kræftpatienter over 18 år i kemoterapi.

Kontakt tlf. ###TELEFON###/tlf. ###TELEFON###/tlf. ###TELEFON### for yderligere oplysninger.

I rød mappe i ambulatoriet E 0862 forefindes henvisningspapirer og patientinformation, se iøvrigt inklusion feb 2007(final1).doc;. Læs Mere om Krop og Kræft her

For unge færdigbehandlede kræftpatienter (18-40 år) er der motionstilbud via Proof of Life Se http://proofoflife.dk/
Rådgivningstilbuddet ditliv, på ###FOLDER### findes anvisninger på selvhjælpshandlinger som patienter og pårørende kan anvende fx søvndagbog, opskrifter på mad der kan hjælpe ved smagsændringer.

Temaer der findes redskaber til er: 1. Sov godt 2. Spis godt 3. Tænk godt og 4. Rør dig godt.

Vedr. vurdering og behandling af lymfødem kan patienter henvises af afdelingens læger til lymfødembehandling hos specialuddannet fysioterapeut i hospitalsregi, se lymfødembehandling
For lungekræftpatienter har onkologisk og palliativ afdeling et særligt tilbud om samtale med afdelingens fysioterapeuter vedrørende dyspnø og motion.
Patienter med ernæringsmæssige udfordringer kan henvises til afdelingens diætist.
Ved behov for rygestop henvises til kommunernes tilbud på Sundhed/SOFT (se ovenstående)

Psykiske støttetilbud

Psykiske reaktioner hos patienten og de pårørende er hyppigt forekommende under og efter kræftbehandling og ofte vil patienterne, overraskende for dem selv, ikke føle lettelse eller glæde, når behandlingen er afsluttet. 15 måneder efter diagnosen angiver fx 50 % af kræftpatienter at have frygt for tilbagefald og 30 % at de har psykiske problemer efter afsluttet kræftbehandling.

Det er derfor vigtigt, at personalet informerer om naturlige reaktioner på det at have gennemgået kræftbehandling, og oplyse om mulige støttemuligheder for såvel patienter som pårørende:

Onkologisk og palliativ afdeling har mulighed for at henvise til en afklarende samtale til afdelingens egen psykolog, som kan tilbyde 2- 3 samtaler (primært til indlagte patienter).
Tilskud til 12 psykologsamtaler ved henvisning fra læge til privatpraktiserende psykolog, der har overenskomst med sygesikringen. psykologeridanmark.dk
Støttetilbud ved Kræftens Bekæmpelses rådgivningscentre til patient og pårørende herunder familieterapi. Rådgivningscenteret i Hillerød tilbyder blandt andet stifinderdage, mindfuldness, individuelle samtaler med psykolog mm. Se Kræftensbekæmpelse Hillerød
Sygdoms-specifikke patientforeningstilbud: se http://www.cancer.dk
Kommer patienten fra en anden kultur end dansk, kan man benytte sig af etnisk resourceteam til støtte og vejledning af både patient og personale

Støttetilbud til kræftpatienters børn:

Kræftens Bekæmpelses har gruppe for børn og unge , hvor en af forældrene er syge. Se endvidere børn, unge og kræft. Her findes information om børns reaktioner, når forældre får kræft.
Støttetilbud specifikt til kræftpatienters børn i Rådgivningen Børn, unge og sorg,
###FOLDER###
Kræftens Bekæmpelses pjece: Når far eller mor får kræft - en arbejdsbog til kræftramte familier
Der findes forskellige velegnede bøger for børn

Sociale/praktiske støttetilbud

Der kan både før, under og efter behandling blive behov for ændringer i patientens arbejdssituation med såvel sociale som økonomiske konsekvenser til følge. Spørgsmålet om, hvorvidt man som patient kan arbejde under og efter behandlingen, presser sig på hos mange patienter, familier og i nogle tilfælde arbejdsgivere, og der er på dette område stort behov for sundhedsprofessionel støtte, om end entydig rådgivning på dette område er ikke mulig, idet der er flere individuelle hensyn at tage. Patienten bør kende sine sociale rettigheder og evt. have kontakt med afdelingens socialrådgiver, alternativt til patientens kommunale sagsbehandler.

Se Kræftens Bekæmpelses pjece: Mine sociale rettigheder som kræftpatient.

Information til kræftpatienten om sociale støttemuligheder omfatter bl.a.:

Erhvervsaktive kræftpatienter vil via deres pensionsordning, gruppeliv, fagforening, firmaordning, Sygesikringen Danmark eller lign. være berettiget til at få udbetalt erstatning for ”kritisk sygdom”. Vær opmærksom på at udbetaling af "Kritisk sygdom" kan ske maksimalt én gang pr kritisk sygdom, men fra flere instanser.
Kræftens Bekæmpelse tilbyder ”Cancerlegat” til patienter, såfremt man ikke er formuende. Ansøgningen sendes online se Cancerlegat .
Konkrete anbefalinger til at gå i gang igen efter kræftbehandling på arbejde afhænger af, hvilket arbejde man har og hvilke muligheder arbejdsgiver tilbyder. Med fordel har kræftpatienten under sit behandlingsforløb tæt kontakt med sin arbejdsgiver. Link "Arbejde efter kræft" og "Godt-tilbage".
Kræftpatienter kan have glæde af at møde andre kræftpatienter i lignende situation, og her kan man henvise til Kræftens Bekæmpelses lokale rådgivningscentre og patientforeninger indenfor de enkelte diagnoser. Link til "Rådgivningsmuligheder" og "Patientforeninger"
Rehabiliteringsforløb hos REHPA i Nyborg Tilbyder forskellige rehabiliteringsforløb til forskellige målgrupper. Hotel Nyborg Strand. Egen læge eller læge på hospital skal udfylde henvisning.
Der findes en del private rekreationshjem i Danmark, og som hovedregel skal man selv betale for opholdet . Patienten kontakter selv rekreationshjemmet.

Onkologisk og Palliativ afdeling har sin egen socialrådgiver, som kan tilbyde individuel rådgivning. Der henvises via. Best. Ord. Socialrådgiver bestilles hos indlagte patienter som: tilsyn ved socialrådgiver (med senge-ikon) og hos ambulante patienter som: tilsyn ved socialrådgiver (hus-ikon). Tilbudet skal primært målrettes de mest sårbare patienter og pårørende, tages der udgangspunkt i nedenstående fem opmærksomhedspunkter.

Når der er hjemmeboende børn i familien - særligt når patienten er alene med hjemmeboende børn
Når patienten bor alene og/eller har ingen eller ringe netværk
Når patienten er arbejdsløs eller er i risiko for at blive arbejdsløs
Når patienten har svært ved at orientere sig i sundhedssystemet f.eks. i nogle tilfælde, hvor patienten har anden etnisk baggrund end dansk
Når ægtefælle eller samlever er særlig sårbar og har få ressourcer

Her er nogle eksempler på hvilke emner, denne målgruppe kan have behov for rådgivning omkring:

Forsørgelsesgrundlag: sygedagpenge, kontanthjælp, førtidspension mv.
Forsikringer og pensionskasse: sum ved kritisk sygdom, gruppelivsforsikring mv.
Hjælpemidler: indretning af boligen, personlige hjælpemidler
Hjælp og pleje i hjemmet: pasningsorlov, plejeorlov mv.
Økonomiske tilskud: legater, psykologordning, medicintilskud mv.
Frivillige tilbud og foreninger: sorggrupper, retshjælp, patientforeninger mv.

Åndelig/eksistentielle støttetilbud

Mange eksistentielle spørgsmål opstår i forbindelse med kræftdiagnose og behandling. De værdier patienter og pårørende hidtil har bygget deres hverdag på, kan pga kræftsygdommen blive sat på en ny prøve. Det kan kræve, man skal redefinere hverdagen, og tænke anderledes om meget af det, der før sygdommen var naturlige selvfølgeligheder. Kræft er for mange mennesker lig med død, smerter og lidelse. Nogle kræftpatienter vil derfor være særlig bekymret for døden, livet og angsten for tilbagefald af sygdommen. Spørgsmål vedr. meningen med livet kan komme til at fylde meget mere end tidligere og for nogle patienter og pårørende kan det derfor være en hjælp at tale med en præst.

Under behandlingsforløbet kan man henvende sig til hospitalets præster, som tilbyder samtaler uafhængig af religiøs tilknytning. Præsterne dokumenterer ikke samtalerne og har tavshedspligt. Se Kirke, præst, imam. Alternativt kan patienten kontakte sin lokale sognepræst. Se Find kirke eller præst

Rehabilitering Onkologisk og Palliativ afdeling