Læger og plejepersonale i Onkologisk og Palliativ Afdeling, Nordsjællands Hospital - Hillerød
Denne vejledning følger DOLG (Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe/###FOLDER###) rekomendationer og henviser til hjemmesiden. Ligeledes henvises til Medicinrådets behandlingsvejledninger.
Nedenstående beskriver praktisk håndtering af patienter med lungekræft i Hillerød. Stort set alle patienter henvises efter lunge MDT på HGH, og skønnes det på denne konference, at der kan tilbydes operation, TKI, konkomittant kemo/strålebehandling el initiel strålebehandling bliver patienter henvist direkte til RHs thoraxkirurgiske afdeling el Herlevs onkologiske afdeling. Behandling med TKI (primær beh ved EGFR mutation, ALK translokation m.fl.) foregår på Herlev og er ikke omtalt i denne instruks (tidligere behandlet på NOH og muligt det senere igen bliver en mulighed) . Henvises patienter direkte fra anden afdeling på Hillerød efter f.eks. leverbiopsi med diagnose, skal pt på MDT på Gentofte/HGH, så der altid findes et MDT notat og den rigtige TNM. Mangler der TNM stadie f.eks ved SCLC, skal pt ligeledes på MDT mhp dette. Eneste patienter, der ikke skal på MDT, er patienter, der henvises direkte fra RH efter operation.
Forløbstid garantien skal holdes (sekretær kan ved opslag i SP se denne dato). Hvis sekretær efter visitation ikke kan finde "tid til ny pt", vil læge blive kontaktet mhp løsning, der skal dokumenteres i journalen. Der skal oprettes ekstratid og stuegangsgående læge må gå fra til dette el administrationsdag må bruges. Sættes på "skal ses af" programmet. Forløbs tidsgrænsen gælder ikke, hvis første onkologiske behandling allerede er givet.
Begrænset sygdom - beh. gives på Herlev : tumor begrænset til den ene lunge og som kan rummes indenfor strålefelt. Der må gerne være spredning til mediastinum og samsidige periklavikulære lymfeglandler som svarer til TNM stadie I-III. Disse patienter bliver før kurativ behandling screenet for hjernemetastaser og får foretaget stor LFU.
Vanlig behandling er 4 serier Cisplatin + Etoposid iv konkomitant med hyperfraktioneret thoracal strålebehandling (45 el 60 GY) . Efter afsluttet behandling inkl. kontrol for at udelukke strålepneumonit, vanligt efter 6 uger, henvises patienten til fortsat kontrol og evt behandling på Hillerød, medmindre patienten har ønsket og fået accept til fortsat kontrol på Herlev.
Hvis patienten ikke er kandidat til ovenstående, da visitation og behandling som ved udvidet sygdom.
Alle patienter i PS 2 eller bedre med response (ikke Recistkriterier men response/"bare blevet mindre"), tilbydes PCI (profylaktisk cerebral bestråling) med 25Gy/10 F, 5F/W (informeres af os og henvises som ved ”pallierende stråleterapi” efter afsluttet kemoterapi). Patienter med høj alder (>70), demens, tidligere apoplexia eller skrøbelige, tåler ofte dårligt PCI. Risiko for kognitivt tab og varigt hårtab.
Ganske få patienter med "very limited disease" = T1N0M0 opereres om muligt og får derefter 4 serier adjuverende Cisplatin/(Carboplatin) + Etoposid. Er patienten ikke radikalt opereret konfereres med Herlev om eventuel strålebehandling. Der er ikke evidens for, at denne meget lille gruppe af patienter skal tilbydes PCI.
Udvidet sygdom: (disseminering som svarer til TNM stadium IV).
Standard behandling er 4 serier Carboplatin iv + Etoposid po (indtil 1/2, 2019 givet 6 serier som stadig kan gives i enkelte tilfælde). Kan overveje G-CSF dag 4 i første el alle serier. Visiterende læge indlægger patient (sub)akut, hvis symptomer indicerer dette. Ved dårlig AT reduceres doser el der gives (initielt) alene Etoposid. Sidstnævnte f.eks hvis man vælger at behandle patient i PS 3. Alle patienter skal ses senest 3 hverdage efter visitationen. Kan der ikke findes tid/oprettes ekstra tid, skal patient indlægges efter aftale med sygeplejerske på 0861. Findes der ikke indikation for akut behandling, kan patient eventuelt udskrives hurtigt til ambulant behandling, hvis forløbstid garantien kan overholdes. Efterfølgende serier gives ambulant. Med mindre der er mistanke om PD, skannes først efter 4 serier kemoterapi.
PCI efter principper som ovenfor anført, men overveje nøje.
Kan overveje supplerende thorakal bestråling 3GY x 10, som kan tilbydes udvalgte patienter i god almentilstand efter radiologisk respons på kemoterapi. Overvejes primært ved stor mediastinal restkomponent.
2. linie kemoterapi:
Tbl Topotecan (relaps < 3 mdr. efter 1. linie behandling) ved PS ≤ 2.
Reinduktion med 4-6 serier Carboplatin iv + Etoposid po (relaps ≥ 3 mdr. efter endt 1. linie behandling).
3. linie kemoterapi:
Ved god AT henvise mhp evt eksperimentiel behandling på fase I-enhed, RH.
Eventuelt CAV - Cyklofosfamid iv, Adriamycin iv, Vincristin i.v. Ikke evidensbaseret.
Hjernemetastaser, tværsnit og VCS-syndrom:
Behandling er vanligt kemoterapi. Strålebehandling kan overvejes imellem 1. og 2. serie (konf. med Herlev) - altid helhjernebestråling ved SCLC, hvorfor der ikke kræves MR. Helhjernebestråling ikke mulig efter PCI - er der gået lang tid evt konferere med Herlev mhp evt SRK.
Knoglemetastaser:
Vanligt afventes symptomatisk effekt af kemoterapi. Ved indikation (udbredte knoglemetastaser/knoglesmerter) bruges vanligt Zoledronsyre, samtidig med kemoterapi hver 3. uge. Et alternativ er Denosumab, der gives s.c. hver 4 uge.
Immunterapi er ikke godkendt i Danmark ved SCLC
PCI aldrig indiceret
Adjuverende kemoterapi:
Ved stadium min. IIA og ingen væsentlig komorbiditet: 4 serier Cisplatin + Vinorelbine . Husk evt. ny EDTA før 3. serie Cisplatin. Ved kontraindikation for Cisplatin (nedsat hørelse, udvikling af høretab eller tinnitus) kan der gives Carboplatin, omend data for effekt alene findes for Cisplatin, idet det forventes, der også er effekt af Carboplatin.
Følges efterfølgende hver. 3 mdr i 2 år og derefter hvert 1/2 år i yderligere 3 år. Dette foregår i vores afdeling.
Ved stadium 1A, 1B eller IIA med betydende komorbiditet, gives ikke kemoterapi. Alle patienter, der ikke er kandidat til kemoterapi eller fravælger det, afsluttes efter 1. besøg til fortsat kontrol hos lungemedicinerne på HGH.
Lokalavanceret NSCLC: Konkommitant beh.gives på Herlev (inoperable patienter i god AT med stadium IIIA/B med N2/3, hvor tumor kan inkluderes i strålefelt - dvs. vanligt er ≤ 8 cm. i diameter, FEV1 ≥ 1 liter og PS 0-1).
Skal altid, om muligt, behandles med kurativ intention med konkomitant kemo-strålebehandling. Ved mindste tvivl/manglende MDT notat skal visiterende læge konferere patient med lungeonkolog på Herlev, og dette skal fremgå i evt visitationsnotatet, om overvejelser om konkomitant el sekventiel strålebehandling. Vanlig behandling er 3 serier Cisplatin og Vinorelbine og konkomitant strålebehandling. Efter afsluttet behandling inkl. kontrol for at udelukke strålepneumonit, vanligt efter 6 uger, henvises patient til fortsat kontrol og evt behandling på Hillerød med mindre patient har ønsket og fået accept til fortsat kontrol på Herlev. 1 års adjuverende Durvalumab iv hver 2/4 uge gives på Hillerød, hvis PD-L1 er min. 25% og der ikke er PD og PS er 0-1 efter strålebehandlingen.
Dissimineret sygdom (ikke-kurabel sygdom/stadium IV):
1. linie behandling:
PD-L1 > 50 % og PS 0-1(2): Atezolizumab iv i max 2 år. NB: indtil oktober 2022 brugt Pembrolizumab og patienter, der allerede får dette stof, fortsætter uændret med dette.
1% <= PD-L1 < 50% og PS 0-1: 4 serier Carboplatin iv + Taxol/(evt nabpaclitaxel) iv + Pembrolizumab iv.
PD-L1 < 1% og PS 0-1: Nivolumab, Ipilimumab og "kemo x 2" NB: Afventer dato for start
Herefter kontrol vanligt hver 2.-3. måned.
Hvis pt ikke er kandidat til immuntterapi: 4 serier Carboplatin po + Vinorelbine po.
2./3. linie behandling:
Tidligere immunterapi og PS 0-2: 4 serier Carboplatin po + Vinorelbine po.
Ikke tidligere immunterapi, PD-L1 >= 1% og PS 0-1: Atezolizumab iv hver 3/6 uge i max 2 år, (Nivo iv hver 2/4 el Pembro hver 3/6 uge).
Ikke tidligere immunterapi, PD-L1 < 1% og PS 0-1: Atezolizumab iv hver 3/6 uge i max 2 år, (Nivo iv hver 2/4 uge).
Tidligere kemoterapi/ikke egnet til immunterapi el PS max 2: Docetaxel iv (vanlig max 6 serier)
3./4. linie behandling:
Evt monoterapi med Gemcitabin el Vinorelbine (hvis ikke givet tidligere)
Generelt:
Reinduktion med 1. linie-regimer bør overvejes ved god effekt af primærbehandlingen og længere "kemoholiday"/pause. Strålebehandling ofte god symptomatisk (dyspnøe, hoste, smerte, dysfagi, hæmoptyse) behandling. Ved god PS mulighed for henvisning til fase 1 enhed på RH og/eller Sundhedsstyrrelsens rådgivende panel for eksperimentel behhandling/"Second opinion"-udvalg, efter standardbehandlinger.
Targeterede behandlinger (rutine us. for EGFR, ALK, ROS men i stigende grad andre: RET, MET, BRAF m fl.) med TKI gives på onkologisk afdeling på Herlev Hospital. Ved efterfølgende behov for kemoterapi, bliver patienter (gen)henvist til os.
(EGFR wt og ALK neg):
1. linie behandling:
PD-L1 > 50% og PS 0-1(2): Atezolizumab iv i max 2 år. NB: indtil oktober 2022 brugt Pembrolizumab og patienter, der allerede får dette stof, fortsætter uændret med dette.
PD-L1 < 50% og PS 0-1: 4 serier Cisplatin/Carboplatin iv + Pemetrexed iv + Pembrolizumab iv og direkte overgang til vedligeholdelses behandling med Pemetrexed iv + Pembrolizumab iv hvis der ikke er toxicitet, god AT og ingen PD. Ofte - i længden - kun muligt at give et stof. Ønsker pt ikke vedligeholelsesbeh., da kontrol hver 2-3 mdr.
Hvis pt ikke er kandidat til immuntterapi: 4 serier Cisplatin/Carboplatin iv + Vinorelbine po. og direkte overgang til vedligeholdelses behandling med Pemetrexed iv + hvis der ikke er toxicitet, PS 0-1 og ingen PD. Ønsker pt ikke vedligeholelsesbeh., da kontrol hver 2-3 mdr.
2/3. linie behandling:
Hvis Pembro 1. linje og PS 0-2: 4 serier Carboplatin po+ Vinorelbine po og direkte overgang til vedligeholdelses behandling med Pemetrexed iv + hvis der ikke er toxicitet, PS 0-1 og ingen PD. Ønsker pt ikke vedligeholdelses behandling, da kontrol hver (2)-3 mdr.
Pemetrexed iv (hvis ikke tidligere givet) 6 serier/til PD.
NB: Har pt aldrig fået immunterapi i 1 linje og PS er 0-1, kan Atezolizumab gives i 2. linje hvis PD-L1> 1%
3/4. linie behandling:
Docetaxel iv, vanligt max 6 serier.
Evt monoterapi med Gemcitabin el Vinorelbine (hvis ikke givet tidligere)
Generelt:
Reinduktion med 1. linie-regimer bør overvejes ved god effekt af primærbehandlingen og længere "kemoholiday"/pause. Strålebehandling ofte god som symptomatisk (dyspnøe, hoste, smerte, dysfagi, hæmoptyse) behandling og kan overvejes konsoliderende. Ved god PS mulighed for henvisning til fase 1 enhed på RH og/eller Sundhedsstyrrelsens rådgivende panel for eksperimentel behhandling/"Second opinion"-udvalg, efter standardbehandlinger.
Hjernemetastaser, tværsnit og VCS-syndrom:
Behandling er vanligt operation og/eller strålebehandling. Ved max 3 metastaser hver med max 4 cm henvise til SRK-konference på RH - denne behandling gives på Herlev. SRK el helhjernebestråling mulig ved recidiv. Ved symptomatisk VCS konferere med RH om behandling (###TELEFON###, vagthavende radiolog).
Knoglemetastaser: findes der indikation (udbredte knoglemetastaser/knoglesmerter) bruges vanligt Zoledronsyre, da kemoterapi vanlig gives hver 3. uge. Et alternativ er Denosumab, der gives s.c. hver 4 uge.
Behandling som ved adenocarcinom histologi.
Vil vanligt være henvist direkte til RH fra MDT, idet de (som carcinoider) vanligt behandles alene der. Behandling ofte som SCLC , hvorfor RH evt vil henvise til os mhp behandling. Mistænkes ikke primært udgangspunkt i lungen, skal patient også behandles på RH.