CPAP, opsætning, betjening og behandling

 

Formål

  • At beskrive indikationer og brugen af intermitterende CPAP behandling til voksne, der er indlagt på Nordsjællands Hospital på ikke-intensive afsnit
  • At beskrive og understøtte opsætning og betjening af CPAP.
  • At beskrive behandling med CPAP.

 

Målgrupper og anvendelsesområder

Fysioterapeuter, læger og plejepersonale.

NOH-Hillerød: Udelukkende patienter på Lunge- og infektionsmedicinsk afdeling og Neurologisk afdeling.

NOH-Frederikssund: Alle afsnit.

 

Definitioner

###TABEL_1###


 

Fremgangsmåde

Henvisning

  • Lægen: Best/Ord af CPAP i Sundhedsplatformen skal sendes både til sygeplejersker og fysioterapeuter. Indikation for behandlingen skal fremgå af ordinationen. Samtidig sendes en Best/Ord til røntgen af thorax til 3 dage senere, hvis indikationen er atelektase. Hvis sekretstagnation er indikationen, tages der løbende stilling til effekt og ophør/overgang til PEP-fløjte.
  • På Neurologisk afdeling er oprettelse af Best/Ord uddelegeret til fysioterapeuterne, efter en tværfaglig drøftelse med læge om CPAP-behovet.

Indikationer for CPAP-behandling

  • Behandling af atelektaser.
  • Sekretstagnation, når det ikke er muligt at anvende PEP-maske eller PEP-fløjte (fx grundet fysisk svækkelse eller kognitive problemer).
  • Hypoksi/hypoksæmi.

Absolutte kontraindikationer

  • Udræneret pneumothorax.
  • Ingen CPAP under eller lige efter sondeindgift. Almindelig praksis er, at der skal gå 30 minutter efter sondeindgift, men afklar altid med den ansvarlige sygeplejerske, hvornår der må gives CPAP efter sondeindgift.

Relative kontraindikationer efter en lægelig vurdering

  • Kronisk eller akut lavt blodtryk
  • Atrieflimmer
  • Akut lungeemboli
  • AMI
  • Alvorlig ansigtsbeskadigelse
  • Aspirationsrisiko
  • Svær hypodynamisk respirationsinsufficiens ved vital kapacitet < 1-1,5 liter
  • Forhøjet intrakranialt tryk
  • Subkutant emfysem
  • Patienter med hovedpine efter lumbal punktur (duralækage)

Opsætning, behandling og hyppighed

Efter modtagelse af Best/Ord fra afdelingens læge, kan CPAP sættes op på stuen hos patienten.

Valg af CPAP model

Der kan vælges mellem 2 modeller afhængigt af patientens iltbehov:

  • Pulmodyne O2-max Fixed CPAP System: benyttes til patienter, der kan bibeholde et acceptabelt iltmætningsniveau med 30% FiO2, der automatisk genereres i systemet.
  • Pulmodyne TRiO CPAP System: benyttes til patienter med større iltbehov og kan indstilles til 30 %, 60 % eller 90 % FiO2.

Øverst på billedet ses Fixed-modellen. Nederst ses begge TRIO, hvor ilt-andelen kan øges. Begge CPAP modeller findes i afdelingerne som færdigpakkede sæt med maskestørrelse medium eller large.

###TABEL_2###

 

Opsætning af CPAP

1. Tag stilling til, om patienten har brug for en medium eller large maske og hvor meget ilt patienten har behov for, altså om patienten skal have ”Fixed” eller ”TRIO” modellen. Tabel der viser hvilken CPAP-system der anbefales til patienter med forskelligt aktuelt iltkrav:

###TABEL_3###

 

2. Tag stilling til hvilken modstand patienten skal have. Modstanden kan indstilles til 5; 7,5 eller 10 cm. H2O. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt højt, kan modstanden skiftes ud med en modstand, der kan gå højere op (12,5;15 og 20 cm. H2O).

Som udgangspunkt skal modstanden være så stor, som patienten kan magte uden at blive udtrættet. For at ophæve atelektase ønskes et stort tryk,10 cm H2O-modstand, evt. mere. Mens der typisk arbejdes med et lavere tryk, 5 - 7,5 cm H2O-modstand hos patienter med hyperinflation (fx emfysem) pga. lav compliance (lav eftergivelighed i brystvæg og lunger) eller ved svær dyspnø.

 

3. Tag det relevante færdigpakkede CPAP-system og kontroller om der er påmonteret filter. Hvis ikke filteret sidder på, placeres det relevante filter mellem modstandsstykket og studsen (se nedenstående billede).

 

 

 

På stuen presses den hvide studs for enden af slangen op i det matchende udtag (DISS-porten eller højtryksporten). Der høres en kraftig susen, og holder man hånden ud for masken, kan man mærke, at der er luft i systemet. Systemet kan generere op til 140 liter pr. minut. På slangen sidder der en venturi ventil, som trækker atmosfærisk luft ind og er med til at skabe trykket og iltflowet. Dette sker helt automatisk

 

Lejring af patienten

Lejr patienten så han/hun kan trække vejret ubesværet. Patienten skal om muligt sidde op, gerne i en stol eller siddende på sengekanten med albuerne på sengebordet. Alternativt højt i sengen med understøttede arme og bøjede ben (Fowlers leje). Hvis patienten ikke kan sidde op, eller hvis patientens iltmætning kan bære det, kan patienten lejres helt eller delvist liggende på højre side ved venstresidige atelektaser og på venstre side ved højresidige atelektaser. Den øverste arm skal være fri af brystkassen.

Behandling

Forklar patienten, hvad CPAP-behandlingen går ud på, og hvad der skal ske. Vurder om patienten kan acceptere at få masken på med eller uden flow.

    • Hvis patienten vurderes til at kunne acceptere masken med flow: Sæt det samlede system til højtryksporten → sæt masken på patienten, mens systemet er sluttet til luftstrømmen → tilpas masken.
    • Hvis patient vurderes bedst at acceptere masken uden flow: Påsæt masken på patienten → tilpas masken → tilslut systemet til højtryksporten i væggen → påsæt slangesystemet inklusive studs på masken.

Lad eventuelt patienten selv holde masken op til ansigtet. Når patienten har vænnet sig til luftstrømmen, sættes stropperne fast om hovedet, så masken slutter tæt, og patienten kan slappe af.

Check at masken slutter tæt under behandlingen. Patienten observeres klinisk og med saturationsmåler undervejs. Saturationen skal normalt være >94%, men kan efter aftale med læge tillades lavere. Ved for lav saturation på "O2-max Fixed CPAP-modellen" skiftes til ”TRIO-modellen”. Saturationsfald kan også skyldes for stor valgt modstand eller anden komplikation, hvorfor læge skal orienteres og tage stilling til den videre behandling.
Ved atelektaser behandles så vidt muligt mindst 10 minutter i træk. Eventuelt med kortvarig pause, hvis patienten skal skifte stilling eller har behov for at hoste. Ved store mængder sekret kan det være hensigtsmæssigt, at masken tages hyppigt fra i løbet af de 10 minutter for at opmuntre og støtte patienten i at hoste sekret op. Check om patienten eventuelt har behov for sugning.

Behandling skal kombineres med armøvelser, mobilisering eller som minimum stillingsskift.

Observation

Der måles kontinuerlig saturation under første behandling med CPAP. Hvis saturationen er svingende, fortsættes med kontinuerlige saturationsmålinger under CPAP. Hvis saturationen er acceptabel og stabil, kan observationsniveauet sænkes til et på gange under behandlingen. Kognitive intakte patienter, som ikke har saturationsfald under CPAP, kan oplæres til selv at administrere sin egen CPAP-behandling.

Når behandlingen er færdig tages masken af patienten, før studsen skubbes ud af højtryksporten (se foto).

Pt. opfordres til at hoste eller støde efter endt behandling.

 

Komplikationer ved CPAP

1. Trykpneumothorax. Symptomer på trykpneumothorax:

  • Brystsmerter
  • Hyperventilation
  • Angst
  • Utilpashed
  • Svimmelhed
  • Svær åndenød
  • Stigende puls
  • Faldende saturation
  • -Hypotension
  • Bleghed
  • Klamsvedende
  • Cyanose
  • Halsvenestase
  • Ensidigt fravær af respirationslyde
  • Efterhånden nedsat bevidsthed

Ved klinisk mistanke om udvikling af trykpneumothorax stoppes CPAP-behandlingen øjeblikkelig og læge kaldes akut til stuen. Hvis der opstår klinisk mistanke om trykpneumothorax hos patienten, skal der altid være et sundhedsfagligt personale hos patienten til tilstanden er afklaret og eventuelt behandlet. Man kan med fordel have en PVK med stor lumen klar på stuen (hvid, grå eller orange).

2. Hæmodynamisk instabilitet. Symptomer på hæmodynamisk instabilitet:

  • Svimmelhed
  • Utilpashed
  • Bleghed
  • Kvalme
  • Klamtsvedende

     Observationer som kan medføre, at behandlingen bør stoppe (vurderes af læge):

  • Blodtryksfald på mere end 20%
  • Puls der springer mere end ca. 40 slag ved ukendt atrieflimmer
  • Desaturering under 85%, trods høj ilttilførsel
  • Respirationsfrekvens over 40/min og under 8, trods optimal modstand
  • Subkutant emfysem ved samtidig pleuradrænbehandling

3. Subkutant emfysem

  • Følelsen af knitren under huden ved palpering med to fingre (føles som knitrende sne eller stanniol man krammer)
  • Hævelse af huden
  • Forandret stemme (Anders And stemme)
  • Enkelte kan opleve vejrtrækningsbevær

Mærkes ofte først ved og omkring indstiksstedet, og kan sprede sig til thorax (for og bag), arme, hals og hoved, hvis det udvikler sig. Hvis patienten udvikler subkutant emfysem under CPAP eller kendt subkutant emfysem forværres, stoppes CPAP-behandlingen omgående og læge orienteres. Det er herefter en lægelig beslutning, om CPAP-behandlingen kan fortsætte eller skal seponeres.
 

CPAP i forbindelse med Lungedræn

Ved pleuraeffusion: Ved ukompliceret, ultralydsvejledt drænanlæggelse kan CPAP, efter vurdering fra læge, begyndes eller genoptages. Ved kompliceret drænanlæggelse som gentagende indstik, sparsom væske output eller andet, skal der foretages kontrol røntgen, samt vurdering ved læge inden start/genoptagelse af CPAP efter drænanlæggelse. Efter seponering af pleuradræn kan CPAP startes eller genoptages efter kontrol røntgen og lægelig vurdering.

Ved pneumothorax: Når pneumothorax er dræneret, kan CPAP genoptages eller startes, hvis det ved læge vurderes, at fordelene ved at begynde eller fortsætte med CPAP opvejer risikoen ved overtryksbehandlingen (vedligeholdelse af rupturen). Vurderingen skal altid inkludere et kontrol røntgen med henblik på at godkende at drænet er placeret korrekt. Ved seponering af pleuradrænet og behov for CPAP, er det en lægefaglig vurdering af fordelene og risikoen, samt et kontrol røntgen, der afgør om CPAP-behandling kan startes eller genoptages.

Fysioterapeut og sygeplejerske

Fysioterapeut eller sygeplejerske opstiller afdelingens CPAP-system og indstiller modstanden. Til dokumentation anvendes vurderingsskemaet "CPAP" i Sundhedsplatformen.

Arbejdsfordeling

Fysioterapeuten forestår CPAP-behandlingen 2 gange i dagvagt kombineret med øvrig lungeterapi og evt. træning. Fysioterapeuten sørger for at registrere CPAP-behandlingen i vurderingsskemaet "CPAP" i Sundhedsplatformen.

Sygeplejerske i aftenvagt forestår behandlingen 2 gange i vagten. Sygeplejersken registrerer CPAP-behandlingen i vurderingsskemaet "CPAP" i Sundhedsplatformen. I nattevagt gives CPAP efter individuel vurdering/Best/Ord.

Seponering af CPAP

Efter 3 døgns behandling tages røntgen af thorax, hvis indikationen er atelektase. Seponering af CPAP-behandling sker efter beskrivelsen af røntgenbilledet af thorax; det kliniske billede; på baggrund af lægelig vurdering; andre parakliniske fund eller ganske enkelt, når indikationen for CPAP-behandling ikke længere er til stede.

Neurologisk afdeling 

Egne fysioterapeuter forestår CPAP-behandling 2-3 gange dagligt, også i weekender og på helligdage, kombineret med den øvrige genoptræning.

Ansvar og organisering

Afdelingsledelserne på neurologisk og lunge- og infektionsmedicinsk afdeling er ansvarlige for implementering af vejledningen. Medarbejdere, som arbejder med CPAP, er ansvarlige for kendskab til og efterlevelse af vejledningen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag