Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At tage udgangspunkt i den regionale vejledning: Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme med justeringer, der er tilpasset lokale forhold på Montebello.
At kende alle patienters habituelle parametre og kan reagerer rettidigt ved akut opstået sygdom.
At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter
At der rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværringer i indlagte patienters tilstand
Definitioner
Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier.
Korrigeret EWS: EWS-score korrigeret for ordinationer af midlertidigt eller kronisk acceptable værdier
EWS afviger den regionale vejledning på følgende måde: Patient får målt ved indledende vurdering (indenfor 48 timer) og hvis ikke scoren er 1 eller større, eller begrundet i kronisk værdi efter lægelig vurdering) da måles EWS kun hvis patientens habituelle rilstand ændrer sig. Dette aftalt på Hospitalsniveau.
EWS observationsskema: Specifikt skema til dokumentation af vitale værdier, der måles samt udregning af EWS score.
ISBAR: Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Rekommandation. Systematisk kommunikationsredskab, bruges bl.a. ved rapport og overlevering af patient.
ABCDE: Systematisk og prioriteret fremgangsmåde til vurdering og behandling af patienter med akut sygdom eller skade
A - Airway (luftveje)
B - Breathing (respiration)
C - Cirkulation (kredsløb)
D - Disability (bevidsthedsniveau)
E - Exposure (ekstern påvirkning og/eller feber)
Bevidsthed: AVPU anvendes og er oversat fra engelsk og betyder på dansk:
A for Alert*: Årvågen eller normal søvn.
V for Verbal/Voice: Reagerer på tiltale = Nedsat bevidsthed.
P for Pain: Reagerer på smertestimuli = Nedsat bevidsthed.
U for Unresponsive: Bevidstløs og reagerer ikke = Nedsat bevidsthed.
* OBS nyopstået forvirring: En patient kan være vågen, men forvirret. Nyopstået forvirring eller forværring af forvirring skal altid give anledning til bekymring for, om der ligger alvorlige underliggende årsager bag – årsager som kræver en hurtig klinisk vurdering som f.eks. afklaring af mistanke om sepsis eller neurologisk årsag. Tilkald læge.
Handlingsalgoritme: Systematisk og standardiseret beslutningsstøtte til klinikere med anbefalinger om handlingstiltag på baggrund af en udregnet EWS score, herunder fortsat observationshyppighed og lægetilkald.
Akut kritisk sygdom: I denne vejledning defineres dette som en tilstand med afvigelser i vitale værdier, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til organsvigt og død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne.
Kronisk værdi: Er en værdi tilhørende en bestemt vital parameter, som hos den konkrete patient er forårsaget af, at patienten lider af en kronisk sygdom. Der er tale om en kronisk værdi, når den konkrete vitale parameter hos patienten altid er påvirket, også når patienten ikke er indlagt. En score på baggrund af en kronisk værdi tælles med i den totale EWS score, og trækkes derefter fra i rubrikken lige under. Afviger værdien ud over den kroniske værdi, tælles scoren med i den totale EWS.
Midlertidig acceptabel værdi: kan være en midlertidigt accepteret forhøjet/nedsat værdi indenfor en given vitalparameter, når der er tale om patienter med forhøjet/nedsat værdi i stabil fase. En score på baggrund af en midlertidigt accepteret værdi tælles med i den totale EWS og trækkes derefter fra i den samlede score.
Fremgangsmåde
Der tages EWS på alle patienter ved dataindsamlingnen, som foretages indenfor 48 timer
Alle patienter der modtages på Montebello er normalt i deres habituelle tilstand, hvorfor personalet udelukkende følger observationshyppigheden, hvis scoren ved indledende EWS er 1 eller større (læge kan dog vurdere at denne er begrundet ved kronisk værdi ved indledende lægelig vurdering. Indledende EWS skal være foretaget inden 48 timer.
Alle vitale værdier målt på patient skal føres på EWS-skema. Der må kun indføres enkeltstående værdier på EWS-skema hvis det er lægeordineret eller hvis det er jf. fremgangsmåde i en vejledning.
EWS gentages, hvis patientens habituelle tilstand ændres under indlæggelsen.
Sygeplejersken har delegerede rettigheder til selvstændigt at seponere EWS hvis følgende kriterier er opfyldt:
- Patient med ændring i sin kliniske tilstand har været observeret i minimum 24 timer og tilstanden er stabil
- Patients EWS score er = 0, eller den kroniske værdi som er beskrevet i lægejournalen, der angiver patientens habituelle tilstand
- Patientens tilstand er i sin habituelle form (som ved måling ved ankomst)
1. Observation
Vitale værdier måles på alle voksne patienter, der er indlagt på somatisk sengeafsnit, med det interval, som EWS algoritmen foreskriver, dvs.:
###TABEL_1###
Der observeres følgende:
- Respirationsfrekvens
- Saturation
- Tilskud af ilt, anføres som liter/ min.
- Puls
- Blodtryk – systolisk og diastolisk
- Bevidsthedsniveau
- Temperatur.
2. Dokumentation og EWS- scoring
De målte og observerede værdier registreres på EWS observationsskema i SP med den numeriske værdi i den rubrik, der indeholder den målte værdi. Når alle værdier på samme tidspunkt er indskrevet, sammentælles scoren, som de enkelte værdier udløser, og den totale EWS- score nederst på skemaet. Ved evt. IT nedbrud kan 
EWS Observationsskema - nødskema bruges, hvorefter værdierne efterregistreres i SP.
Ved brug af papirskema: Når værdierne er målt og den totale EWS score er udregnet, dokumenteres dato, klokkeslæt og afsnit samt initialer på skemaet. Ved eventuelle handlinger signeres for iværksættelse.
Vitale værdier dokumenteres udelukkende på EWS skema således, at alle vitale værdier er samlet ét sted, med mindre patientens tilstand kræver særskilt observationsskema.
3. Handlingsalgoritme
På baggrund af den samlede EWS score følges observationshyppighed og de anbefalede handlinger i EWS handlingsalgoritmen (Bilag).
###TABEL_2###
Ved et markant fald eller stigning i en enkelt værdi, som trods dette holder sig indenfor en score 0 (fx fald i BT fra 180 til 115), orienteres vagthavende læge eller ABCDE optimeres. Hvis ikke klinisk hurtig bedring kaldes vagtlæge.
Ved score op til 5 (dog ikke ved en enkelparameterscore på 3) kan sygeplejersken signere for, at lægen er orienteret. Ved førstkommende lejlighed dokumenterer lægen planen i journalen.
Øvrige kliniske observationer og patientens samlede sygdomsbillede skal altid vurderes. Ved bekymring over patientens tilstand uanset EWS score bør læge tilkaldes/orienteres.
4. Afvigelse fra algoritmen
4.2 Patienter med kronisk sygdom og patienter i langvarige rehabiliteringsforløb.
Det er muligt for en læge at angive kronisk forhøjede/nedsatte værdier indenfor de enkelte vitale værdier, når der er tale om patienter med kroniske sygdomme.
Det kan for eksempel dreje sig om patient med KOL, som selv under optimale omstændigheder i hjemmet ikke opnår saturation højere end f.eks. 92 %.
En kronisk værdi lægges ind i skema, hvorved EWS korrigeres i forhold til en tilstand, der hos patienten er kendt.
Hvis en vital værdi bedres i forhold til tidligere antaget og er registreret som kronisk værdi, skal den kroniske værdi revurderes.
Kronisk værdi angives ved, at lægen registrerer kronisk værdi ud for den monitoreringsparameter, hvor der tillades afvigelser, samt daterer og signerer for ordinationen. Hvis ordinationen suppleres af et notat i patientjournalen, markeres dette med et kryds (X) i rubrikken "Se journal notat", og lægen signerer med sine initialer nederst på skemaet.
En score på baggrund af en kronisk værdi tælles med i den totale EWS, og trækkes derefter fra i den korrigerede EWS, som angiver den anbefalede monitoreringshyppighed. Afviger værdien ud over den accepterede kroniske værdi, trækkes scoren ikke længere fra i den korrigerede EWS.
4.3 Stabile risikopatienter og monitoreringshyppighed
Det er muligt for en seniorlæge/bagvagt at angive en midlertidigt accepteret forhøjet/nedsat værdi indenfor en given vitalparameter, når der er tale om patienter med forhøjet/nedsat værdi i stabil fase. En midlertidigt accepteret værdi, er en værdi tilhørende en bestemt vital parameter, som hos den konkrete patient er forårsaget af en sygdom, som patienten er sat i behandling for f.eks. høj puls pga. atrieflimren eller påvirket bevidsthedsniveau hos patienter, der har fået verificeret apopleksi. Vurderer lægen at EWS monitoreringshyppigheden skal modificeres som følge af at patienten har en forhøjet/nedsat værdi i stabil fase, ordinerer lægen en midlertidigt accepteret værdi i forhold til det konkrete vitalparameter. Værdien registreres i EWS skema og lægen dokumenterer begrundelse herfor i journalen.
Midlertidigt accepterede værdier ordineres for 24 timer og revurderes som min. dagligt f.eks. i forbindelse med stuegang.
En score på baggrund af en midlertidigt accepteret værdi tælles med i den totale EWS, og trækkes derefter fra i den korrigerede EWS. Afviger værdien ud over den accepterede værdi, tæller scoren med i den korrigerede EWS.
Midlertidigt acceptable værdier, der er mere end 24 timer gamle, indgår ikke i beregning af EWS.
4.3 Stabile risikopatienter og monitoreringshyppighed
Lægen skal ved indledende samtale ordinere, hvis nogle af værdierne rutinemæssigt skal følges op. Der skal ordineres hyppighed og tidsinterval.
4.4 Begrænsning af behandlingstilbud
Afvigelser i EWS-algoritmen kan være begrundet i et behandlingsloft.
Et behandlingsloft skal altid være ordineret i SP.
Et behandlingsloft kan f.eks. være:
- Rp: ingen genoplivning ved hjertestop,
- Rp: ingen indikation for overførsel til eksternet hospital/intensiv afdeling.
5. Kommunikation ved tilkald af læge
Ved telefonisk henvendelse til afdelingens læge eller eksternt hospitalanvendes ISBAR Sygeplejersken dokumenterer dato og tidspunkt for kontakten i sygeplejejournalen og beskriver kort baggrunden for henvendelsen.
Ved mundtlige ordinationer anvendes metoden ”skriv ned og læs op”. Se Sikker mundtlig kommunikation - ISBAR, ISBAR med SALSA og Skriv ned og læs op.
6. Patientovergange
Patienter, der skal overflyttes til en anden afdeling eller et andet hospital, skal EWS scores indenfor 1 time, inden patienten overflyttes, og værdierne dokumenteres på EWS skemaet. Kopi af skemaet følger med patienten (såfremt papirskema anvendes).
Ansvar og organisering
Det påhviler hospitalsdirektioner, klinikledelser og afdelingsledelser:
- At implementere vejledningen.
- At den regionale EWS handlingsalgoritme tilpasses til de konkrete lokale organisatoriske forhold, herunder at fastlægge kompetencefordeling i forhold til tilkald/orientering af ansvarshavende sygeplejerske.
- At definere, hvilket måleudstyr og målemetoder, der skal anvendes.