Erysipilas, diagnostik og behandling af

At sikre evidensbaseret og systematisk behandling, observation og pleje af voksne patienter med erysipelas.

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i Lunge – og Infektionsmedicinsk afdeling.

Tilbage til top

Overfladisk og afgrænset relativ akut indsættende hudinfektion, som regel forårsaget af hæmolytiske gruppe A streptokokker(alternativt B, C og G streptokokker eller Staphylococcus aureus)  Ses ofte på underben hos patienter med venøs insufficiens og ødem, sjældnere på andre hudområder. Indgangsporten for hudinfektionen er ofte småfissurer og traumatiske sår på crus, men kan især for streptokokinfektioner være umulige at finde. Hudinfektionen udvikler og breder sig hurtigt i huden og langs lymfekar, og kan udvikle sig til bulløs erysipelas.

 

Tilbage til top

Patienter med mistanke om erysipelas visiteres primært til Lunge – og Infektionsmedicinsk sengeafdeling B7B8 i Frederikssund. Patienter med ustabil sepsis, behov for kirurgisk spaltning eller ved risiko for amputation, samt ved mistanke om nekrotiserende fasciitis, visiteres til Infektionsmedicinsk sengeafdeling 0651 i Hillerød (eller til IMA/ITA eller direkte til operationsbordet, alt efter behov).

 

Forekomst
Hyppigt forekommende tilstand, specielt hos ældre personer, personer med kroniske underekstremitetsødemer, lymfødem, og ved kompliceret type 2 diabetes. Recidiv ses hyppigt og ofte i samme region som tidligere.

 

Symptomer

• Rødme, varme og ødem af huden. Forandringerne er oftest afgrænset til øvre dermis, og er derfor skarpt afgrænset i forholdt til den ikke-afficerede hud.
• Smerter i det afficerede område er ikke altid til stede initialt, men hyppige når benet vender nedad eller belastes.
• Alment påvirket og febrilia, evt. ledsagende konfusion.
• Overfladiske sår med sekretion ses initialt kun sjældent.
• Erysipelas forandringerne forværres ofte initialt trods korrekt behandling og breder sig i størrelse og i omfang, især ved manglende kompressionsbehandling.
• Ved fremskredne forandringer kan huden nekrotisere med dannelse af bullae, serøs siven fra huden og senere opheling nedefra.

Infektionen kan i princippet angribe huden overalt på kroppen, men er oftest lokaliseret til crus (75 %) eller ansigtet (20 %).

Der bør spørges ind til symptomvarighed, komplicerende sygdomme (DM, immundefekt, hjertesygdom, podagra), ekspositioner (fx nylig fodterapeut, kæledyr, rejser, traumer, badning)

Diagnostik

• Infektionstal, inkl. bloddyrkninger
• Podning fra åbne sår og eventuelle bullae. Podning fra intakt hud anbefales ikke.
• UL scanning mhp. differentialdiagnoser
• Hyperakut Ort. Kir. tilsyn ved mistanke om nekrotiserende fasciit eller dyb nekrotiserende bløddelsinfektion. Øvrige tilsyn efter behov, fx ved behov for sårrevision.
• Evt. biopsi (ved ort. Kir.).

 

Differentialdiagnoser

• Nekrotiserende fasciitis !!!
• Dyb vene trombose (DVT)
• Arthritis urica
• Baker’s cyste med eller uden ruptur
• Stase-eksem
• Særlige infektioner (vibrio vulnificus, hunde- eller kattebid, zoster)

 

Recidiverende erysipelas i samme hudområde

• Patienten gennemgås mhp. disponerende faktorer i form af f.eks. hudlidelse, sår, lymfødem og/eller venøs insufficiens, dybe kommunikante vener, Tinea pedis infektion, fremmedlegeme, overvægt, og diabetes mellitus. Ved mistanke om dybe kommunikative vener henvises patienten til UL af UE ved karkirurg. Ved positivt fund kan patienten tilbydes karkirurgisk intervention
• Ved hyppig eller kompliceret recidiv, hvor man ikke kan finde og/eller fjerne den udløsende faktor, kan forebyggende peroral antibiotika komme på tale. Overvej HIV test.

Behandling

Nekrotiserende fasciitis

• Hyperakut ort. Kir. tilsyn
• Meropenem 2 g x 3 og Clindamycin 600 mg x 3 i.v. straks
• Se herefter selvstændig vejledning
• Herefter akut kirurgisk intervention, (kort) stabilisering på ITA. Eller (hvis NF afkræftes), standard erysipelas regime

Antibiotisk behandling

• Ved milde symptomer og pt. der kan udskrives: Penicillin 1 (-2) mill. IE hver 6. time, husk justering efter kropsvægt
• Ved behov for indlæggelse: Penicillin G 2 MIE x 4, ved mere alvorlig infektion suppleres med Clindamycin 600 mg x 3
• Ved oplagt inficeret sår eller mistanke om absces (specielt ved diabetes eller neuropati med sår) som udgangspunkt for infektionen suppleres med dicloxacillin i.v. 1 g hver 6. time ved behov for fortsat indlæggelse, eller flucloxacilin eller dicloxacillin 1 g hver 6. time, p.o. ved tidlig udskrivelse

 

Ved penicillinallergi:

• Cefuroxim 750 mg hver 6. time, i.v.

 

Ved udskrivelse:

• Clarithromycin 500 mg x 2, p.o.

Eller

• Roxitromycin 150 mg x 2, p.o.

 

Behandlingen justeres efter dyrkningssvar. Typisk varighed for i.v. behandling er 3-5 døgn i ukomplicerede tilfælde, efterfulgt af peroral behandling. Behandlingen forlænges ved forsinket respons eller andre komplikationer

Det biokemiske behandlingsrespons er ofte forsinket p.g.a udtalt superficiel vævsnekrose, man kan lade sig vejlede af øvrige parametre (mobiliseringsgrad, smerter, temperatur, appetit m.m.) eller af erfaren kollega.

Supplerende behandling

• Sårbehandling
• Elevation af benene før mobilisering
• Kompressionsbehandling hurtigst muligt efter opstart af antibiotika. Se særskilt afsnit (Skal ordineres af lægen).
• Ved svær arteriel insufficiens: Distal blodtryksmåling
• Ved diabetes uden palperbar fodpuls: Tåtryksmåling
• Intermitterende pneumatisk kompression (ICP/Flowtron), særligt i initialfasen og ved immobile patienter
• Kompressionsforbinding, denne bør fortsættes i min. 3 mdr.
• Smertebehandling, paracetamol, dolol eller morfin
• Ved immobilitet, overvej innohep behandling
• Når sår samt infektion er behandlet, og ødemet er nedbragt, bør der tages stilling til forebyggende livslang kompressionsbehandling

 

I SP oprettes en patientplan for erysipelas, hvor evalueringer af sårbehandling, kompression og ødem kan dokumenteres. På huden, anføres med kuglepen, tydelig optegning af rødmens udbredelse.

Der skal også foreligge kliniske fotos i SP, af omfanget af erysipelasinfektionen, ødemet og evt. sår og bullae. Ved fotografering, sørg for at placere en papirslineal for størrelse.

 

Kompressionsbehandling

Initial kompressions behandling med ICP/Flowtron er at foretrække, men kan ved mobiliserede patienter med fordel erstattes med Comprilanbind i dagtimerne.

Lægen sikrer sig at der ikke er tegn på svær arteriel insufficiens, og laver en Best./Ord. på Flowtron i min. ½-1 time x 4 dagligt, initialt med tryk på 40 mmHg (Såvel tryk som varighed og frekvens er frit justerbart).

Hos patienter med en palpabel fodpuls eller et tåtryk over 80 mmHg kan der frit anvendes kompressionsbehandling. Ved arteriel insufficiens (0,5-0,8 mmHg) kan der anvendes kompression evt. med reduceret tryk og svær insufficiens (< 0,5 mmHg) anvendes der udelukkende kompression med reduceret tryk.

 Ved kompressionsbehandling tilstræbes det, at ødemet forsvinder, uden den arterielle blodforsyning kompromitteres. Under indlæggelse hvor der stadig er ødem, og hvor ben og evt. sår dagligt skal inspiceres, anvendes kortstræksbind. Disse skal tages af til natten, og yder kun tryk hos mobile patienter. Ved immobile patienter anvendes Flowtron.

 

Behandling med flowtron kan stoppes og erstattes af kortstræksbind eller fx Coban2 (der kan sidde på i op til 7 dage) når ødemet er svundet og der ikke længere er behov for hyppig inspektion.

Immobile patienter som ikke længere har ødemer eller sår der dagligt kræver tilsyn, kan overgå til langstræksbind, og forventeligt udskrives. Disse patienter vil ofte ikke være indlæggelseskrævende i relation der deres erysipelas infektion.

Tilsyn

Ortopædkirurgisk tilsyn kan rekvireres i SP, som ort. kir. tilsyn. ved:

• Akutte sår mhp. behandlingsplan, evt. med mistanke om infektion
• Sår der kræver kirurgisk intervenering for at sikre opheling

Ved tilsyn skal der som minimum foreligge, som klinisk foto i SP:

• Foto af sår/cikatrice etc. med måleenhed (papirslineal) der viser størrelsen på såret
• Oversigtsbillede, således at omfang og placering af sår tydeliggøres.

Dermatologisk- eller karkirurgisk tilsyn kan overvejes i svære tilfælde.

 

 

 

Tilbage til top

Villefrance M, Høgh A, Hagelskjær Kristensen L. Kompression er et vigtigt element i behandling af erysipelas. Ugeskrift for læger online 2017 NaN. oktober.

Blackberg A, Trell K, Rasmussen M. Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation. BMC Infect Dis 2015 Sep 30;15:402-015-1134-2.

Inghammar M, Rasmussen M, Linder A. Recurrent erysipelas--risk factors and clinical presentation. BMC Infect Dis 2014 May 18;14:270-2334-14-270.

Brahm, M., Erysipelas - Vejledning, Glostrup Hospital - Medicinsk afd. M, VIP Portal, Region Hovedstaden, 2014.

Lebech, Anne-Mette et Weis, Nina, Erysipelas - Instruksbog læger 2012, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Region Hovedstaden, 2013.

Tømmerholt, M., D., Erysipelas – Vejledning, Dermato-Venerologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, Region Hovedstaden, 2014.