Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål

Det ambulante tilbud til patienter med KOL ændres fra faste kontroller til et behovsrettet tilbud afhængig af patienternes symptomer og behov for behandling og pleje med fokus på Advanced Care Planning (ACP).

Tilbuddet betegnes CAPTAIN og bygger på relation/kontinuitet, tilgængelighed og patient-og pårørende involvering. Formålet med ændringen er at være mere tilgængelige, når patienten har brug for hjælp, fokusere på patienternes viden om symptomhåndtering og sygdom og derigennem gøre dem bedst mulig i stand til at klare deres hverdag med sygdom. ACP handler om i højere grad at få inddraget patienterne og tydeliggjort deres værdier og ønsker i fremtidig behandling. Ligeledes er der et ønske om at bidrage til at optimere det tværsektorielle samarbejde til gavn for patienten.

Tilbage til top

Definitioner

ACP: Advanced Care Planning

CAPTAIN: Comprehensive and prospective treatment and individual nursing. (Helhedsorienteret og fremadrettet behandling og individuel pleje)

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er læger, sygeplejersker og sekretærer i LIA, NOH

Anvendelsesområdet dækker alle patienter med KOL, herunder også iltpatienter, med en sværhedsgrad tilhørerende hospitalets stratificeringsgruppe. Patienterne tilbydes en CAPTAINsygeplejerske som KKP, som vil følge dem, og som patienterne har mulighed for at kontakte ved respiratoriske problemstillinger. Ved en indledende sygeplejevurdering efter lægelig inklusion (speciallæge i lumgemedicin) nedskrives individuelle aftaler for hyppighed og formål med kontakten. Det behovsrettede tilbud betyder udover den fast tilknyttede sygeplejerske

Minimum ét årligt planlagt lægebesøg. Der laves som hidtil en behandlingsstatus (DrKOL indikatorer) og samtidig udføres en ACPsamtale, som tager sit afsæt i patientens behov. Samtalen kan bl.a. fokusere på symptom lindring, sygdommens udvikling og behandlingsmuligheder nu og i fremtiden. Ved behov kan der planlægges med flere samtaler
Mulighed for i hverdage at ringe på en åben telefonlinje mellem kl. 8-10 med henblik på at få vejledning af en sygeplejerske omkring livet og hverdagen med KOL, symptomer og respiratorisk forværring, herunder muligheden for at få en subakut tid eller konferere en problemstilling med en læge
Mulighed for subakutte tider i lungeambulatoriet
Telefonisk opfølgning efter udskrivelse ("Ringe-hjem")
Tværsektorielt samarbejde omkring konkrete problemstillinger
Opkald til pårørende efter dødsfald

(Transplantationskandidater fastholder hyppigheden af deres lægekontroller) Iltpatienterne som ikke har diagnosen KOL følger den gældende vejledning med ét årligt lægebesøg og ét årligt hjemmebesøg. KOL-rehabiliteringen fortsætter som hidtil.

Organisatorisk deles NOH´s område op i tre CAPTAIN områder (Frederikssund, Hillerød og Helsingør, som hver har tilknyttet to-tre sygeplejersker). Patienterne oprettes i et kontaktansvar som hedder, FSSAACP, HISAACP, SHSAACP.

Fremgangsmåde

Inklusion af CAPTAIN patienter

Patienter med KOL (færdigudredt, behandlingsmæssigt ”stabiliseret” og som opfylder stratificeringskriterierne for at være i hospitalsambulatorium i henhold til KOL forløbsprogram for Region H og VIP vejledning) inkluderes efter speciallæge vurdering.

Lægen informerer patienten om, at de inkluderes i CAPTAIN, som betyder, at de får en sygeplejerske, som følger dem, at de ikke længere har faste kontroller men får minimum én årlig lægesamtale og ellers mulighed for at se lægen ved behov efter samråd med deres CAPTAINsygeplejerske. De vil blive kontaktet af deres sygeplejerske i løbet af 1-2 måneder og høre nærmere.
Der laves notat i journal om, at patienten inkluderes i CAPTAIN og der laves en best/ord til ambulant opfølgning i CAPTAIN/Påmind mig / lægges seddel med label i grøn CAPTAINkasse hos sekretærerne. (Denne arbejdsgang skal sikre, at patienterne får tildelt en CAPTAINsygeplejerske)

Lægen kan som udgangspunkt ikke give en kontroltid om xx måneder til patienter med KOL (disse "tider" findes ikke længere). Der kan være undtagelser, dels ved en klar lægefaglig, behandlingsmæssig årsag, som noteres i journalen, dels hvis patienten forventes afsluttet til egen læge ved næste kontrol - så skal de ikke overgå til CAPTAIN.

Det tilstræbes, at den første ACP samtale tilbydes ca. 4-5 måneder efter inklusionen. Forud for ACP samtalen vil CAPTAINsygeplejerske have afklaret DrKOL-indikatorer og i samarbejde med patient/pårørende og lavet et oplæg til ACPsamtalen.

Omhandler ikke: Fibrose patienter, patienter hvor KOL-diagnosen ikke er endelig eller patienten er under udredning. Patienter, der stratificeringsmæssigt er for gode og forventes afsluttet til egen læge efter få besøg. Patienter med KOL, som ikke ønsker at indgå i CAPTAIN, bookes til en årlig kontroltid i ambulatoriet.

Samarbejdsaftaler og arbejdsgange

Patienter, der ringer ind på den åbne telefon, kan ikke forvente at få en tid samme dag de ringer, men ses en af de førstkommende dage. CAPTAINsygeplejersken har delegeret rettighed til at ordinere et ekspektorat til D+R, bestille standard blodprøver og røntgen af thorax som forberedelse til den subakutte tid eller til vurdering hos CAPTAINlæge. Øvrige undersøgelser skal altid konfereres med en læge. Der laves altid efterfølgende notat om patientens symptomer, så lægen kan sammenholde resultater med disse.
Er patienten så dårlig, at han/hun bør ses samme dag, skal denne indlægges. Sygeplejersken kan kontakte CVI med henblik på indlæggelse. Der udarbejdes notat, som oplæg til indlæggelsen. Der må ikke bookes andre patienter end CAPTAIN patienter på subakutte tider. Er tiden ikke brugt til en patient, er der mulighed for at bruge denne tid til konferering vedrørende CAPTAIN.
Der laves ”Påmind mig” til lægen ved konkrete forespørgsler omkring medicinændring, henvisninger, recepter, symptomer etc. Der skal altid foreligge en CAPTAIN læge-liste over hvilken læge CAPTAIN sygeplejersken kan kontakte ved behov, også i ferieperioder.

Arbejdsgange i forhold til konkrete problemstillinger:

Inklusion:

Patienter med MRC ≥3, FEV₁30-50 % (ustabile pt. med exacerbationer, lav BMI, multisyge, depression, angst)
Patienter med MRC ≥3, FEV₁<30 %,
KOL iltbrugere

Som udgangspunkt skal alle patienter med KOL i LIAamb. på NOH inkluderes i CAPTAIN, hvis de tilhører stratificeringsgruppe 3.

Ilthjemmebesøg: Ilt hjemmebesøg skal altid konfereres efterfølgende med læge. Dette gøres ved at lave en ”Påmind mig” til CAPTAIN læge om at gennemgå notat. Lægen laver en tilføjelse, der indikerer, at sygeplejerskens observationer og notat er set. Det er i orden at skrive kort, f.eks.: OK, plan følges. Har sygeplejersken mulighed for mundtlig at konferere med lægen umiddelbart inden skrivning af notat, noteres i sygeplejenotat, at det er set og godkendt af navngiven læge.

Hvad gør vi for de patienter, som gennem flere år ikke har været på hospitalet og ikke ønsker at komme ind, heller ikke til ACP-samtalen? Ingen kan tvinges, men vigtigt at konsekvenserne af deres valg er formidlet og forstået.
Ønsker patienten sig afsluttet til egen læge kan dette ske uden en konferering med læge. Der skrives notat, som sendes i kopi til egen læge.
Kontrol rgt efter pneumoni, hvor der ikke forventes noget malignt eller kræver anden opfølgning går svar til egen læge.

Dokumentation og kodning

Notattyper

Telefonopkald - Oprettes som opkald

AOP – bruges ved den indledende sygeplejevurdering

Samtale – bruges ved ACP samtalen

Behandlingsniveau – der oprettes et behandlingsniveaunotat ved læge

Kontinuation – bruges ved øvrige

Der kodes med følgende ydelser:

Telefonkonsultation (BVAA33a)

Klinisk kontrol (ZZ0151)

sygeplejebesøg tilføjes koden ”Vejledning af patient” (BVDY00)
ACP samtale tilføjes koden ”Samtale med patient og pårørende” (BVAA34)

Hjemmebesøg (AAF6)

ZZ4130- spirometri
ZZ4137 - pulsoxymetri
ZZ0242 - udregning af BMI
ZZ0150CD – MRCscala

For at dokumentere og lave træk på sygeplejemæssige opgaver, der ligger i CAPTAIN og differentiere kontakttyper er det vigtigt, at følgende koder bruges afhængig af, hvem der har været kontakt til ved telefon, mail eller hjemmebesøg.