Atlanta kriterier: Klassifikation af sværhedsgrad af pancreatitis.
Modificeret Glasgow score: Kriterier for at bedømme alvorlighedsgrad.
Ranson score: Kriterier for at definere sværhedsgrad af pancreatitis.
MRCP: Magnetisk Ressonans-Cholangio-Pancreaticografi.
ERCP: Endoskopisk Retrograd Cholangio-Pancreaticografi - Kikkertundersøgelse af galdevejene og/eller bugspytkirtlen.
Årsager
Langt de hyppigste årsager er:
Andre årsager inkluderer post-ERCP-pancreatitis, medikamina, hypertriglyceridæmi, hypercalciæmi, infektiøse årsager, autoimmune sygdomme, neoplasier, genetiske mutationer og (kirurgisk) traume.
Kohorte undersøgelser viser at 80-90 % har et mildt forløb, mens de resterende 10-20 % har et svært forløb med mortalitetsrater på 20-40 %. Størst risiko hos ældre, comorbide, adipøse og septiske.
Diagnose
Den kliniske diagnose akut pancreatitis stilles ved tilstedeværelse af mindst to af følgende kriterier:
Sværhedsgrad (Atlanta klassifikation)
###TABEL_1###
Systemiske komplikationer:
1. Organdysfunktion: nyre, lever, lunge
2. Forværring af kronisk sygdom: f.eks. KOL, hjertesvigt
Lokale komplikationer:
Andre lokale komplikationer:
3. Abdominal kompartment, tarmiskæmi, ventrikelretention, milt eller portalvene trombose og pseudoaneurisme
Modtagelse af patienten:
Scoringssystemer:
Glasgow score (Alvorlighedsgrad)
Glasgow score anvendes til forudsigelse af sværhedsgrad og definerer ikke sværhedsgraden.
Pt. scores indenfor 24 timer efter symptomdebut og igen efter ca. 48 timer.
Modificeret Glasgow score
For hvert parameter opnås 1 point, maks. score er 8 points. Glasgow score noteres i journalen.
Ved Glasgow score ≥ 3: Relativ stor risiko for udvikling af svær pancreatitis. Ved begyndende organsvigt bør patienten derfor observeres i semi-intensivt eller ITA-regi.
Som supplement til modificeret Glasgow score kan C-reaktivt protein (CRP) anvendes. CRP over 150 mg/l efter 48 timer indikerer øget risiko for udvikling af svær pancreatitis.
Ranson score (Sværhedsgrad)
Ranson score anvendes til vurdering af sværhedsgraden af akut pancreatitis. Patienten scores efter ved symptomdebut og genscores senest efter 48 timer
Mild pancreatitis:
Moderat og Svær pancreatitis:
Første døgn kan være behov for 4-6 liter, hvis vigende diureser.
Væsketerapi gives under tæt klinisk og paraklinisk monitorering under hensyntagen til alder, kardiel komorbiditet samt risiko for udvikling af abdominalt compartment syndrom (se senere).
Patienterne har ofte behov for fast morfin suppleret m. fast laksans.
Galdestenspancreatitis
Til vurdering af hvorvidt der er tale om galdestenspancreatitis anvendes Ultralyd (UL) af abdomen. Ved UL uden galdesten og fortsat mistanke om galdestenspancreatitis, suppleres m. magnetisk ressonanscholangiopankreatikografi (MRCP), evt. efterfulgt af endoskopisk ultralyd (EUL).
Ved galdestenspancreatit og biokemisk/billeddiagnostisk mistanke om sten i dybe galdeveje gøres MRCP, alternativt EUL/ERCP, se nedenstående.
Ved mistanke om mikrolithiasis eller kontraindikation mod MRCP gøres EUL. Se Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling
ERCP hvis:
Anden behandling
Ved mild galdestenspancreatitis skal cholecystektomi udføres under indlæggelsen efter sikker clearing af de dybe galdeveje.
Ved verificeret moderat eller svær galdestenspancreatitis anbefales cholecystektomi udskudt 6-8 uger og efter sikker clearing af de dybe galdeveje.
Generelt bør alle patienter med galdestenspancreatitis cholecystektomeres. Hos enkelte patienter kan dette dog fraviges (f.eks. ved svær comorbiditet), diskutér med speciallæge fra øvre eller akutteam. Ved udskrivelsen skal bookes operation, efter konference med speciallæge i ovenstående teams.
Alkoholudløst pancreatitis
Alkoholudløst pancreatitis er en udelukkelsesdiagnose. Galdesten skal altid først udelukkes ved UL af abdomen, og samtidig skal der være en alkoholanamnese til stede.
Ved patienter med anamnese med alkoholoverforbrug skal der iværksættes behandling med B-combin og Thiamin for at undgå udvikling af Wernickes encefalopati. Patienten skal abstinensscores.
Kan ved udskrivelsen henvises til opfølgning i gastromedicinsk regi.
Hypertriglyceridæmi-udløst pancreatitis
Ved negativ UL tages S-triglycerid under indlæggelsen. Patienter med hypertriglyceridæmi-udløst pancreatitis skal konfereres med Nefrologisk Bagvagt, RH, mhp. akut plasmaferese.
Akut forværring i kronisk pancreatitis
Disse patienter skal behandles som ovenfor beskrevet ved akut pancreatitis. Patienterne kan indlægges i gastromedicinsk regi direkte fra Akutmodtagelsen.
Patienter som udskrives fra Akutmodtagelsen skal henvises til opfølgning i gastromedicinsk regi til udredning af endo-exokrin dysfunktion.
Ved pseudocyste udvikling skal patienten til opfølgende ambulant kontrol (ultralyd og klinisk kontrol) i gastromedicinsk regi.
Visitation
Patienter med akut pancreatitis indlægges primært i kirurgisk regi, og når galdestensætiologi er udelukket, overflyttes patienten til gastromedicinsk regi til videre udredning. Foreligger UL uden cholecystolithiasis og er anden ætiologi mere klinisk sandsynlig, kan patienten visiteres til gastromedicinsk regi fra Akutmodtagelsen.
Lokale komplikationer
CT viser ansamlinger
Sterile ansamlinger opstået i relation til akut pancreatitis svinder som regel spontant, og der er ikke indikation for intervention.
Indikationer for intervention ved pancreatogene ansamlinger
Infektion, obstruktion af GI kanal og/eller galdeveje, smerter, lækage/fistulering med f.eks. pancreatogen ascites.
Drænage bør om muligt afvente indkapsling af ansamlingerne, hvilket sker ca. 4 uger efter sygdomsdebut. Før forsøg på drænage skal der konfereres med højt specialiseret enhed (Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Gastromedicinsk bagvagt) mhp. indikation for evt. endoskopisk nekrosektomi.
Intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt compartment syndrom (ACS)
Ved øget abdominal omfang, paralytisk ileus samt progredierende respirations- og nyreinsufficiens bør IAH/ACS mistænkes. Ved påvist IAH/ACS behandles efter selvstændig vejledning, men laparostomi/åben abdomen er sidste valg i algoritmen.
Vaskulære komplikationer
Venøse komplikationer: Hos mange patienter med svær pancreatitis forekommer trombosering af vena lienalis, vena porta og/eller v. mesenterica sup. Dette sker som følge af den inflammatoriske proces omkring karrene og kompression pga. ansamlinger. Der forekommer rekanalisering af 30 %. Venøse tromboser behandles med vanlig antitrombotisk behandling.
Opfølgning/efterbehandling
Rutinemæssig langtidsopfølgning efter akut pancreatitis anbefales ikke. Ved svær galdestenspancreatitis anbefales cholecystektomi, når det primære forløb er overstået, se ovenstående.
Recidivforebyggende samtale vedr. evt. udløsende faktorer, herunder specielt alkohol anbefales.
Der anbefales diæt og opfølgning ved egen læge eller kardiolog ved hypertriglyceridæmi.
Alle rygere skal opfordres til rygestop, idet rygning øger risiko for såvel akut som kronisk pancreatitis.
Alle patienter der skal have foretaget ERCP skal have forebyggende behandling med NSAID, se særskilt instruks.
Såfremt der ikke findes oplagt forklaring på patientens pancreatitis (idiopatisk pancreatitis) skal ambulant udredning med EUS og gastromedicinsk udredning iværksættes.
Mistanke om neoplasier i pancreas skal vurderes på LPK, RH. Pancreatitis ved IPMN er en ’worrisome feature’.