Pacemakerkontrol, instruks, Kardiologisk-Endokrinologisk afdeling, Hillerød Hospital

 

At sikre optimal kontrol af pacemaker

Tilbage til top

.

Sygeplejersker der udfører pacemakerkontrol i kardiologisk ambulatorium 0841, Nordsjællands Hospital - Hillerød.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Administrativ forberedelse til pacemakerkontrol

Forberedelse af patienten samt udførelse af pacemakerkontrol

Administrative opgaver i forbindelse med pacemakerkontrol

Pacemakerkontrollen består af

Problemstillinger, der ses i pacemakerambulatoriet

Ved exit-blok

Ved tærskelstigning, fald i sensetærskel og elektrodeimpedansændringer

Ved manglende output

Ved mangelfuld sensing

Ved ERI og EOL

Ved svimmelhed og synkope hos patienter med pacemaker

Ved infektion i cicatricen/pacemakerlommen

Ved gener fra pacemakeren

Ved batteristatus, der nærmer sig ERI

Administrative og sygeplejemæssige opgaver

 

Administrativ forberedelse til pacemakerkontrol:

 

Dato for implantation eller batteriskift, pacemakermodus, samt obs. for notater fra sidste kontrol gennemses. På hver enkelt patient er der under bemærkninger i SP noteret pacemakertype og eventuel problemstilling, herunder specielt obs. for ERI eller formodet behov for lægebackup ved kontrollen.

 

Forberedelse af patienten samt udførelse af  pacemakerkontrol:

 

Dagen igennem planlægges ud fra tidsplan i SP.

Patienten og eventuel pårørende/ledsager hentes i venteområdet ved sekretariatet af sygeplejerske og følges til pacemakerambulatoriet. 

Der vil som udgangspunkt være 1 sygeplejerske til stede ved kontrollen.

Hvis patienten kommer med liggende kørsel, forbliver patienten på båren, og lejet køres ud på gangen. Hvis der ikke allerede er arrangeret hjemkørsel med samme bil, arrangeres dette om muligt med Falckredderne inden kontrollen gennemføres. Alternativt bestilles seng til patienten.

Der spørges til patientens velbefindende og med udgangspunkt i dette planlægges kontrollen

Pacemakerkontrollen gennemføres. Se senere afsnit: "Pacmakerkontrollen består af" 

Pt. informeres individuelt under kontrollen og det sikres at pt. forstår eventuelle omprogrammeringer.

Tidspunkt for ny kontrol oplyses.Indkaldelse i e- boks eller pr. brev.

Ved arbejde med data på skærmen under kontrollen, sikre sig at patienten og eventuel ledsager ikke har adgang til at se på patientdata, samt informere om årsagen til dette.

 

Administrative opgaver i forbindelse med pacemakerkontrol:

Sikre sig patientens identitet og indlede besøg i identifikation i SP.frem p

I forbindelse med kontrollen, skal der både dokumenteres i SP og Pi-Log.

Ved 3-måneders kontrollen dokumenteres, at cicatricen er tilset, og hvordan den ser ud. Dokumenteres i Dansk Pacemaker Register.

1. måneds kontrol efter pacemaker/batteriskift/lommerevision.

Ved ukompliseret kontrol af pt. med enkeltkammerpacemaker, ses patienten med 24 måneders intervaller.Når pacemakeren er >5 år ses pt. med 12 måneders intervaller.

Der afsættes 15-30 minutter til kontrollen.

Ved ukompliceret kontrol af pt. med dobbeltkammerpacemaker, ses patienten med 24 måneders intervaller. Der afsættes 30 minutter til kontrollen.

Ved kontrol i forbindelse med ERI, planlægges kontrolintervaller i forhold til den estimerede restlevetid på pacemakerbatteriet. Der afsættes 15 minutter til ERI-kontroller uden tærskelmåling

Programmer udskrift lægges til sekretær m.h.p. scanning til Medie

Pacemakerkontrollen består af:

 

Interrogering af pacemakeren

Ekg i ekstremitetsafledninger EKG ved behov. 

Analyse af målte data. Dvs. elektrodeimpedans, sensetærskel, pacetærskel og batteristatus:

1. Elektrodeimpedansmåling sammenlignes med tidligere målinger. Udsving må ikke overstige 200-250 ohm. Lave værdier under 200 ohm tyder på isolationsddefekt og høje værdier over 2.000 ohm tyder på elektrodebrud.
2. Der måles sensetærskel hvis muligt. Hvis der ikke kan måles egenaktivitet i ventriklen og patienten har 3.grads AV-blok, bør sensitiviteten programmeres til 4,0 mV eller derover. Ved unipolær elektrode testes for muskelinhibering. Hvis sensitiviteten i ventriklen kun kan være mellem 2,0 og 4,0 mV, skal der her også testes for muskelinhibering ved unipolær elektrode. Sensitiviteten programmeres altid med dobbelt sikkerhedsmargin i forhold til den målte sensitivitet. Dvs. ved en målt sensitivitet på 8 mV, programmeres pacemakeren til 4,0 mV. Der gælder i atriet det samme i forhold til programmeret sikkerhedsmargin. Som udgangspunkt sættes sensitiviteten til 0,5 mV og som regel ikke højere end 1,0 mV.
3. Der måles pacetærskel (spændingstærskel) i Volt. Pacemakerens output programmeres normalt ikke lavere end 2,5 Volt. Hvis der måles en høj tærskel i Volt, der vil kræve et højt output, skal det overvejes at forlænge durationen i ms, så der kan programmeres et lavere output. Hvis muligt laves evt. en strength-durationkurve. Der programmeres et output med en sikkerhedsmargin på 2 gange tærskelværdien.
4. Der er i dag mange automatiske features i pacemakere. Det gælder automatiske tærskelmålinger og indstillinger for både sens og pace. Hvis disse er programmerede på, er det den enkelte algoritme i pacemakeren der afgør programmeringen og sikkerhedsmargin. Det er her også relevant, at forholde sig til om eventuelle manuelle programmeringer er mere hensigtsmæssig.
5. Batterivoltage/magnetfrekvens/batteriimpedance analyseres ud fra opgivne data ved interrogeringen. Bestemmelsen af forventet restlevetid på batteriet er afgørende for, hvornår næste kontrol eller evt. elektivt skift af pacemakeren planlægges

Analyse af histogrammer med antal sensede og pacede slag, AV og PV-intervaller samt hjertefrekvensfordelinger

Analyse af trendkurver, samt af events som high-rate episoder og eventuelle mode-switch episoder

Med udgangspunkt i ovenstående samt patientens velbefindende og eventuelle symptomer, kan ændringer i pacemakerens rate-responseparametre, grundfrekvens og maxfrekvenser programmeres. Der tages under dette hensyn til, at patienten kan have andre sygdomme som KOL, hjerteinsufficiens eller angina pectoris.

Slutprogrammering af pacemaker i forhold til målte data og pacemakerhistorik.

Start og slutudskrift fra programmer gemmes for hver patient.

 

Problemstillinger, der ses i pacemakerambulatoriet:

Ved exit-blok:

Når en pacespike ikke efterfølges af en p-tak ved pacing i atriet eller et QRS-kompleks ved pacing i ventriklen, tales om exit-blok

Årsagen kan være en øget tærskelværdi, for eksempel fremkaldt af et myocardieinfarct eller farmaka. Exitblok ses også ved elektrodedisplacering, perforation, elektrodebrud og isolationsdefekt

Patienten orienteres individuelt af  sygeplejerske om problemets art.

Kardiolog kontaktes og pt. konfereres. Herunder om der er behov for omprogrammering af modus, output og grundfrekvens, samt om der er behov for at røntgengennemlyse pt. for at se elektrodens placering.

 

Ved tærskelstigning, fald i sensetærskel og elektrodeimpedansændringer:

Hvis ovennævnte observeres til pacemakerkontrol, informeres pt. individuelt om  problemets art af sygeplejerske.

Hvis der ses varierende eller pludselig høj pacetærskel på en nyimplanteret elektrode, måles tærskler i såvel højre sideleje som venstre sideleje og rygleje 

Pt. konfereres med læge mhp. tid for næste kontrol.

Hvis impedansændringer mistænkes at være udtryk for elektrodebrud eller isolationsdefekt aftales med læge om der er behov for røntgengennemlysning.

Desuden aftales i denne situation tid for anlæggelse af ny elektrode og pt. informeres om dette af læge.

Ved manglende output:

Kan skyldes elektrodebrud eller andet brud i kredsløbet ( dårlig eller ingen kontakt

mellem elektrode og pacemaker ), oversensing, crosstalk ( ventrikelelektroden senser atriespiket med inhibering af ventrikelpacing til følge ).

Manglende output kan også skyldes pacemakerdysfunktion eller et udbrændt  batteri.

Årsagen analyseres og patienten informeres individuelt af sygeplejerske og/ eller læge

Ved mangelfuld sensing:

Oversensing ses ved muskelinhibering (myopotentialer ) og elektromagnetisk interferrens

Undersensing ses ved ændringer i p-taks eller QRS-konfigurationen forårsaget af eksempelvis atrieflimren eller myocardieinfarct, ved dårlig elektrodekontakt, elektrodedisplacering eller pacemakermedieret takykardi

   

Ved ERI og EOL:

Hvis der ved pacemakerkontrol ses ovenstående, orienteres patienten om problemets art af sygeplejerske

Hvis der ikke ved kontrollen ses egenrytme, testes om muligt for dette.

Medicinstatus noteres

Ved EOL indlægges pt. altid i telemetri pacemakerskiftskift.

Ved elektivt batteriskift, se senere

Ved svimmelhed og synkope hos patienter med pacemaker:

Pacemakersystemet måles igennem. Histogrammer og events fra pacemakeren samt ankomst EKG analyseres.

Der testes for muskelinhibering. Hvis dette kan fremkaldes programmeres pacemakeren for at udelukke dette.

Hos pt. med AAI-pacemaker og synkope, konfereres pt. altid med læge mhp. at foretage evt. carotismassage.

Hvis der ikke findes indikation for, at der er pacemakermæssig årsag til pt.s svimmelhed eller synkope dokumenteres dette i journal og pt. får ny tid til kontrol.

Det aftales med pt. hvordan den videre afklaring af det aktuelle problem løses.

Pt. anbefales at kontakte e.l., eller pt. konfereres med kardiolog, der evt. kan se pt. i ambulatoriet.         

Ved tachycardi og arrhytmi/ atriflimren/atrieflagren der skal konfereres med kardiolog:

Medicinstatus noteres. Der spørges specielt til AK-behandling.Obs. indikation for Artesiastudiet.

Symptomer beskrives.

Udskrift af histogrammer fra pacemakeren samt programmering.

Hvis der ses ventrikulære high-rate episoder på histogrammer og Iegm, spørges pt. om eventuelle symptomer. >8 sekunders varighed obs..

 

Ved infektion i cicatricen/pacemakerlommen:

Hvis der ved pacemakerkontrol ses infektion i cicatricen/pacemakerlommen, kontaktes pacemakeroperatør.

Lægen orienterer pt. om videre plan.

Ved gener fra pacemakeren:

Hvis pt. til kontrol udtryk for gener ved pacemakerens placering, konfereres pt. med læge. Pt. tilses af læge, og dette dokumenteres i journal.

Pt. og pacemakerambulatoriet orienteres om plan for eventuelle tiltag.

Ved batteristatus, der nærmer sig ERI:

Administrative og sygeplejemæssige opgaver:

Ved planlægning af batteriskift inden ERI, aftales tid til dette sammen med pt., så vidt muligt.

Elektrodestatus evalueres.

Der testes ved VVI/ AAI fr. 30 bpm. for egenrytme.

Skema til Dansk Pacemakerregister udfyldes. Obs for AK-behandling. Pt. informeres om at holde 2 dages pause før operation.

Pt. informeres om procedure ved pacemakerskift, med indkaldelse, indlæggelse, operation, og forventet tidspunkt for udskrivelse.Skriftlig information udleveres.

Case oprettes i SP.

Hvis det er et ukompliceret batteriskift, bliver læge ikke inddraget i planlægning af  dette.

Alle patienter med AAIR-pacemaker skal vurderes af læge mhp opgradering til DDDR.  Der tages 12-aflednings EKG, og der måles wenche-back op til 100-110 bpm.   

(Hos patienter med dyspnoe og mange % ventrikelpacing, konfereres pt. med læge mhp EKKO og stillingtagen til evt. opgradering til BIV.)

Tilbage til top

 

 

Tilbage til top

Pacemaker, Nordsjællands Hospital - Hillerød

Tilbage til top

 

Tilbage til top