Hæmodialysesygeplejersker og hæmodialysepatienter med fistler skal kende symptomer på dysfunktion af fistlen. Herved kan der forebygges eller afklares årsager til dysfunktion og gøre noget ved det, så fistlen bevares intakt længst muligt.
Rebstigeteknink: Skift stikkested fra gang til gang. Der skal helst være 1-1,5 cm mellem hvert stikkested.
Fistelplejeplan: Laves i Sundhedsplatformen, vælg Plan, vælg Patientmål og tilføj et mål der navngives Fistelplejeplan. Her kan eksempelvis stikkeplaner og problemer med at stikke dokumenteres. Billeder af fistler kan tages med Roveren og gemmes under LDA.
Der er tre ting der er afgørende for den bedst mulige dialyse:
• Blodflowet
• Arterie/venetrykkene
• Recirkulationen
8 forskellige tegn på at fistlen ikke fungerer optimalt er at vi ikke kan opnå forventet blodflow:
Hvert af ovenstående punkter behandles herunder i forhold til årsager, symptomer og handling.
1. Lavt arterietryk (ansug) eller højt venetryk:
Årsag:
Knæk på hæmodialyseslanger
Fejlplacering af nålen
Hæmatom
Koagel i nålen
Stenose, trombosering eller aneurisme i fistlen
Symptom:
Maskine alarmerer p.g.a. lavt arterietryk eller højt venetryk
Bule på armen ved nålen
Smerter
Handling:
Kig på patientens arm og nåle. Ser du en oplagt årsag? Hvis ikke:
Tjek om der er knæk på slangen, om slangen er fastklemt eller om en klemme er lukket. Hvis ikke:
Sæt blodflow ned på 100 ml/min og sluk blodpumpen.
Tjek nålens retning i forhold til karret. Start flow igen og se om det har hjulpet. Hvis ikke:
Sluk pumpe igen og forsøg at aspirere. Hvis der kan aspireres: skyl kanylen igennem med 10 ml isotonisk NaCl, dels for at sikre korrekt placering, dels for at fornemme om det målte venetryk er korrekt. Er venetrykket højere end 250 mmHg bør der lægges en ny kanyle.
Sluk pumpe igen og drej evt. nålen 180 grader. (Skift fra rød til sort prik opad eller omvendt) Start flow igen og se om det har hjulpet. Hvis ikke:
Sluk pumpen og træk nålen lidt tilbage. Start blodflow igen og se om det har hjulpet.
Hvis intet af dette hjælper må nålen fjernes.
Imens kobles patienten fra behandlingen, så blodet i maskinen ikke koagulerer. Se vejledning: Hæmodialyse, Midlertidig frakobling under hæmodialyse, instruks
En ny nål lægges. Hvis dette ikke er muligt, kan der opstartes single needle dialyse. Se vejledning:Single-needle hæmodialyse og patienten konfereres med en nefrolog på først kommende hverdag i forhold til fremtidige dialyser.
2. Hæmatomdannelse:
Årsag:
Gamle hæmatomer fra forrige dialyse
Mangelfuld komprimering
Nyt hæmatom pga. perforering af karret ved anlæggelse eller under aktuelle dialyse
Symptom:
Gammelt hæmatom medfører misfarvet hud
Huden er ødematøs og varm
Venerne er hårde ved palpation
Nyt hæmatom medfører hurtigt stigende venetryk, synligt og hurtigt tiltagende hæmatom
Handling:
Ved mistanke om nyt hæmatom, stoppes blodpumpen og situationen vurderes:
Er arterienålen gået subkutant ved anlæggelsen og hæmatomet tiltager, kan man forsøge at rette nålen og starte dialysen, for således at fjerne noget af hæmatomet.
Er venenålen gået subkutant ved anlæggelse eller under dialysen, skal den ALTID fjernes. Der komprimeres til blødningen er stoppet. Hvis der allerede er givet Innohep/Heparin, skal man være opmærksom på forlænget blødningstid.
Massér blidt hæmatomet mens det er friskt.
Husk god fiksering af nåle for at undgå perforering. Man kan evt., efter aftale med patienten, binde håndled til sengehest el. lign.
Forsøg ikke mere end 2 gange ved henholdsvis arterienålsanlæggelse og venenålsanlæggelse, hent herefter hjælp af en sygeplejerske med kendskab til fistlen alternativt en anden erfaren sygeplejerske i afdelingen.
Undgå at stikke i områder med hæmatom eller en hård vene pga. koagler i karret, der kan tilstoppe kanylen.
Udlever Hirudoid salve 3 %, som anvendes 1-2 gange på ikke dialysedage. Det vil afhjælpe smerte og fremme absorptionen af hæmatomet. Salven må ikke smørres lige ovenpå selve indstiksstedet.
Find nye stikkesteder.
Dokumenter episoden i patientens Vurderingsskema under Hæmodialyseadgang (Fistel/Graft).
3 & 4. Trombosering/stenose:
Årsag:
Hyppigste årsag til trombose er stenose
Hypotension (lav blodfylde = ansug)
Øget blodprocent / hæmatokrit
Nedsat arterielt flow i fistelområdet
Udefrakommende kompression
Infektion
Symptom:
Ingen thrill /svir i fistel
Svag eller ingen puls
Meget mørkt, nogle gange sort, blod ved nåleanlæggelse
Vanskeligt eller umuligt at trække tilbage i sprøjten ved nåleanlæggelse
Ansug og højt venetryk
Smerter i armen
Stigende recirkulation
Hvis der er en stenose og du løfter fistelarmen op over hovedet så vil karret fortsat fremstå fyldt (struttende)
Handling:
Kontroller thrill / svir samt puls ved stetoskopi
Observer thrill ved hver dialyse, se og dokumentér i patientens fistelplejeplan
Udfør recirkulationsmåling og fistelflowmåling jævnligt (hver 3. måned), da ændring i resultaterne kan være første tegn på begyndende stenose.
Ved mistanke om trombose/stenose tilkaldes nefrolog der skal tage stilling til behovet for akut dialyse og dermed anlæggelse af anden karadgang, samt behovet for subakut karkirurgisk vurdering.
5. Aneurismedannelse:
Årsag:
For mange nåleanlæggelser for tæt på hinanden, hvorved hud og karvægge svækkes.
Symptom:
Buler på fistlen
Handling:
Udarbejd fistelplejeplan og følg så vidt muligt det eller de aftalte stikkesteder, dokumentér afvigelser.
Eller: Benyt rebstigeteknik. Se definitioner. Stik præcist i de tidligere indstikssteder.
6. Infektion:
Årsag:
Invasive undersøgelser
Dermatitis hen over fistlen
Kløen og sårdannelse
Dårlig hygiejne
Dialyseadgangsvejens placering, f.eks. i lysken
Hæmatom
Symptom:
Smerte
Purulent sekretion
Hudnekrose
Abcess
Temperatur stigning
Lokalt ødem
Handling:
Knaphuller må ikke benyttes til patienter med kunstige hjerteklapper, tidligere tilfælde af endokardit, tilbagevendede bakteriæmi eller dårlige diabetespatienter.
Der må aldrig stikkes i et inficeret område.
Ved mistanke om infektion, tilkaldes en nefrolog
Vask huden på fistlen med vand og sæbe inden afspritning
Arterienål placeres før og venenål efter det inficerede område, så langt fra det inficerede område som muligt
Der podes fra området med infektion
Der tages bloddyrkning og infektionstal Se vejledning: Bloddyrkning af hæmodialysepatienter, instruks
Ved recidiv af infektion skal det konfereres med en læge om patienten fortsat må have knaphuller eller skal overgå til rebstige
7. Sivning omkring indstiksted:
Årsag:
For mange nåleanlæggelser på samme sted, hvorved opheling ikke opnås.
Nålen ligger ikke i bund (på plads)
Øget blødningstendens, f.eks. p.g.a. forhøjet INR værdi
Symptom:
Blødning fra indstiksstedet under hæmodialysen
Handling:
Nålen fikseres grundigt og stramt med plaster
Læg krølle omkring kanylen ved indstiksstedet
Læg Surgicel omkring kanylen ved indstiksstedet
Ved større sivning er det nødvendigt at fjerne kanylen og lægge en ny et andet sted
Find et nyt indstikssted til det gamle er helet
8. Blødning fra fistel efter slut af dialyse:
Årsag:
Overheparinisering
AK-behandling er ikke i niveau
Symptom:
Vedvarende blødning, trods kompression over 20 minutter.
Handling:
Ved øget blødningstendens efter hæmodialysen:
Komprimer ½ time eller mere, om nødvendigt.
Læg Curaspon (”sukkerknald”) under plastret.
Overvej at bruge ”Surgicel” , hvis "sukkerknald" ikke er nok.
Reducer evt. heparin / innohepdosis til næste dialyse. Se instruks:Arterio-venøs fistel, etablering af kanaler til stumpe nåle Heparin under hæmodialyse (almindelig og stram heparinisering)Hæmodialyse eller Innohep (Tinzaparin) indgift under hæmodialyse
Observer evt. AK-behandling/INR niveau