Vulvodyni undersøgelse og behandling af

At hjælpe kvinden til at mindske smerter i vulva, så hun vil være i stand til at have nydelse af samliv uden væsentlige smerter.

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker og jordemødre på Nordsjællands Hospital.

Tilbage til top

Vulvodyni defineres som en brændende og skærende smerte i vulva af mindst 3 måneders varighed hos patienter, hvor der ikke findes objektive forandringer, som kan forklare smerten.

Da mange vulvalidelser er ledsaget af smerte, skal begrebet vulvodyni afgrænses i henhold til definitionen og adskilles fra allerede kendte og veldefinerede vulva sygdomme med smerter som symptom:

• Infektiøse (f.eks. candidiasis, herpes, bakteriel vaginoses, aerob vaginitis)
• Inflammatortiske (f.eks. lichen sclerosus, lichen planus)
• Neoplastiske (f.eks. Paget disease, squamous cell carcinoma)
• Neurologiske (f.eks. postherpetisk neuralgi, nervekompression,
  eller -skade, neurom)
• Traume (f.eks. female genital cutting, sekvelae efter fødsel)
• Iatrogene (f.eks. cicatricielle forandrinber efter operation, kemoterapi, strålebehandling)
• Hormonmangel (f.eks. vulvovaginal atrofi, laktationsamenorre)

Patienterne klager over en brændende, stikkende, irritation og fornemmelse af ruhed i vulva. Typisk ikke kløe.

Diagnosen vulvodyni er ofte baseret på en klassisk triade af symptomer, som har stået på i min. 3- 6 måneder:

• Svær smerte i vestibulum ved berøring eller forsøg på vaginal penetration

• Ømhed ved tryk på vestibulum

• Erythem begrænset til vestibulum (ikke hos alle)

• Potentielt associerede faktorer til vulvodyni:

• Andre smertesyndromer som: interstitiel cystitis, kroniske smerter i kæbeled og irritabel tyktarm er nogle af de smertetilstande som overlapper blandt patienter med vulvodyni.
• Genetisk disposition hvor nogle kvinder er pre-disponerede til at få vulvo-vaginal candidiasis pga forlænget inflammatorisk respons med opregulering af påviste inflammatoriske markører herunder cytokiner, mastceller eller disponerede til forandringer som følge af hormonel påvirkning ved anvendelsen af kombinerede orale antikonceptiva.
• Øget hviletonus i bækkenbunden og dysregulation af bækkenbundsmuskulaturen  er associeret hos kvinder med vulvodyni.  

•  

• Blandt kvinder med vulvodyni spiller en række psykologiske-, parforholdsmæssige og seksuelle faktorer en større rolle, enten som udløsende årsag til smerterne eller som ledsagende problem.

• Nervesystemet er fundet påvirket på centralt såvel som perifert niveau med påviste kliniske fund foreneligt med en central sensitivisering og en lokal påvist nerveproliferation som udtryk for perifer allodyni.

Tilbage til top

Grundig anamnese

• Præcis hvor sidder smerten?

• Hvordan føles den?

• Hvor længe har tilstanden varet?

• I hvilke situationer opstår smerten?

• Hvor længe varer den?

• Relation til cyklus, samleje, infektioner, anden aktivitet?

• Nuværende behandling?

• Tidligere behandlinger?

• Anvendelse af sæber, vaskepulver, trusseindlæg?

• Allergier?

• Samlejehyppighed, -varighed, penisstørrelse?

• Seksuel lyst, andre seksuelle dysfunktioner

• Medicin og/eller hormonindtagelse?

• Copingstrategier i forhold til smerte og seksuelle problemer indtil nu?

• Symptomer på depression/angst?

Objektiv undersøgelse

• Kvinder med vulvodyni kan have haft negative oplevelser ledsaget af angst omkring den gynækologiske undersøgelse og i nogle tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at udsætte den vaginale undersøgelse. Brug af håndholdt spejl kan være en fordel. Se udredningsalgoritme i appendix.

  Vulva og perineum inspiceres systematisk (2,3): mons pubis, labia majora, perineal og perianal hud undersøges. Labia minora adskilles og vestibulum inspiceres og palperes med fugtet vatpind. Pt kan kvantificere smerten med VAS under et let pres med vatpinden (q-tip test). En positiv q-tip test er ikke ensbetydende med vulvodyni, men vulvodyni kan udelukkes ved negativ test (4,5). Ved hudforandringer skal biopsi overvejes for at udelukke intraepithelial neoplasi eller anden patologi.

• Bemærk om der er agglutinering/sammenvoksninger eller reduktion af vævsmasse (Lichen sclerosus eller Lichen planus).

• Kig efter tegn på inflammation eller læsioner/fissurer. Erythem af vulva eller vestiblum kan observeres ved vulvodyni, men er ikke diagnostisk kriterium.

• Ved indvendig vaginal undersøgelse forsøges så vidt muligt at undgå det smertefulde område i vestibulum (evt. kan appliceres topical lidokain forud og/eller brug af smalt spekulum). Vaginale mukosa inspiceres efter tegn på atrofi, inflammation og konstriktion/adhærencer (erosiv vaginitis). 

• Udflåd observeres, og ved mikroskopi af vaginalt udflåd kan bakteriel vaginose/ vaginitis og candida-vulvovaginitis udelukkes (6,7). Podning fra vagina anbefales generelt ikke, kun ved mistanke om seksuelt overført infektion og ved usikker diagnostik.

• Med enkelt finger vurderes tonus og funktion af bækkenbundsmuskulaturen, herunder pladsforholdene, idet jo højere tonus, jo mindre plads. Under aktiv kontraktion vurderes styrken af kontraktionen, samt evnen til at afslappe musklerne efterfølgende. Ved muskulær dysfunktion kan observeres dårlig kontraktion, langsomt slip og tilbagevenden til spændt hviletonus, samt evt. ømhed af m. obturatorius internus. Palpation af spina iliaca kan forårsage smerte hos kvinder med pudendus neurologi. Ømhed under urethra eller blærehals kan være et tegn på Interstitiel cystitis. Bimanuel palpation af uterus, fornix postior og annekser udføres for at udelukke patologi i bækkenet.

  Læsioner, farveforandringer, sår, skrumpninger og arvæv, blister i vulva.

• Evt. kolposkopi, biopsi.

Behandling

Vulvodyni kræver ofte en multidisciplinær individuel behandlingsplan.

• Individualiseres afhængig af kliniske fund

• Anerkend smerten og hvad den betyder for kvinden og familiesituationen.

• Tal med patientens om hendes forventninger til behandling og fremtid.

• Undgå sæbevask, bad i svømmehal og trusseindlæg.

• Brug neutralt vaskepulver og bomulds­trusser.

• Yderligere behandlinger som kan komme på tale:

• Bækkenbundstræning. Biofeed-back.

• Massage, akupressur af bækkenbundsmuskler ved patienten selv efter anvisning.Anvendelse af hoppebold.

• ”Træningsprogram for kvinder med muskeludløste underlivssmerter” Øvelserne vises og pt. prøver dem på stuen, rettes evt.

• Anvendelse af mandelolie ved coitus.

• Anvendelse af Hegar ved patienten selv (vaginisme).

• Lokalbehandling med svampemiddel ved påvist infektion med candida (evt. Diflucanx 1 ugen i 2- 6 mdr./Nizoral).

• Lokalbehandling med østrogen (længere tid end normalt 2 x dgl. i 4-8 uger).

• Kortvarig steroidbehandling alternerende med neutrale salver ved Lichen sclerorus et atroficus.

• Bevidstgørelse af patientens copingstrategier.

• Kvinder med vulvodyni bør anbefales kognitiv psyko-seksuel behandling, der er evidens for vedvarende reduktion af både dyspareuni og forbedret seksualfunktion; evt. gruppeterapi for kvinder med seksuelle smerter på Sexologisk Klinik, Rigshospitalet.
• Fysioterapeutisk behandling anbefales ved muskulær dysfunktion. Det er en specialiseret behandling, der kan omfatte behandling med enkelt modalitet som bl.a. bækkenbundsøvelser, manuelle teknikker, udspænding og dilatator insertionsbehandling, biofeedback, eller elektrisk stimulation. Multimodal fysioterapi er en kombination af to eller flere af ovenstående behandlinger og er vist at reducere dyspareuni hos omkring 80% af kvinder med vulvodyni (find behandlere på Dansk Urologisk Gynækologisk og Obstetrisk Fysioterapis hjemmeside).
• Topikal behandling kan forsøges: Xylokain gel 2%  appliceret 5 gange dagligt i 2 måneder efterfulgt af Xylokain salve 5% appliceret 5 gange dagligt i 2 måneder. Alternativt Xylokain salve 5%  på et stykke vat appliceret i vestibulum til natten i 4 måneder (salve svier kortvarigt efter applikation).
• Botox injektion kan overvejes ved behandlingsresistent vulvodyni, men effekt er ikke overbevisende bedre end placebo (NaCl injektion).
• Submukøs infiltration med corticosteroid og lidokain en gang om ugen 3-6 gange kan overvejes ved behandlingsresistent vulvodyni.
• Det kan ikke anbefales at behandle vulvodyni med TCA eller anti-epileptika, medmindre der i forvejen er anden indikation for dette; i så fald benyttes: antidepressiva: eks. Amitriptylinstart 25 mg, stig med 10 mg per uge indtil 100 mg, Efexor (risiko for nedsat sexuel lyst), Duloxetin 60mg x 1 stigende til max 120mg dgl. (Cymbalta®). Afvent vurdering af effekt efter 4 uger – 12 uger, ellers seponeres gradvist; antiepileptika: Gabapentin, startdosis 300mg, øgning med 300mg hver 3 dag indtil effekt eller 600 mg x 3. Hvis ingen effekt ved 600 mg x 3, er der ingen effekt ved højere dosis.
• Kirurgi i form af vestibulektomi kan overvejes som ”last resort” ved subspecialiseret operatør, hvis ingen behandling har vist sig effektiv. Gynækologisk Afdeling Herlev-Gentofte Hospital har regionsfunktion på området (tlf. ###TELEFON###)

 Links: ###FOLDER###, ###FOLDER###, ###FOLDER###

Appendix Udredningsalgoritme for vulvodyni

Grundet kronisk tilstand oftest uden forklarlig genese, vil behandlingen være symptomatisk og multimodal.

Tilbage til top

Forfatter: overlæge ###NAVN###

Tilbage til top

###FOLDER###

1. ###NAVN###, et al. 2015 ISSVD , ISSWSH , and IPPS Consensus. 2016;20(2):126–30.
2.  Sadownik L. Etiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia. Int J Womens Health. 2014 May;437.
3. Stenson A. Vulvodynia. Obstet Gynecol Clin N Am 2017; 44: 493-508.
4. Papoutsis D, Antonakou A. The Q-tip test of the vulva as a diagnostic aid for vulvodynia: sensitivity, specificity and predictive values. J Psychosom Obstet Gynecol. 2017, 1–2.
5. ###NAVN### Women without vulvodynia can have a positive ‘Q-tip test’: a cross sectional study. J Psychosom Obstet Gynecol. 2017;38(4):256–9.
6. Bocher S. Diagnostik af vaginalt udflåd. UFL.2018;180:V03170229. 781-784.
7. Donders G. Abnormal vaginal microbioma is associated with severity of localized provoked vulvodynia.Role of aerobic vaginitis and Candida in the pathogenesis of vulvodynia. Eur J Clinical Microbiol Infect Dis. 2018;37:1679-1685.
8. Bergeron S et al. A randomized comparison of group cognitive--behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain 2001; Apr;91(3):297-306.
9. Spoelstra SK et al. Long-term results of an individualized, multifaceted, and multidisciplinary therapeutic approach to provoked vestibulodynia. J Sex Med. 2011 Feb;8(2):489-96.
10. ###NAVN### Impact of a multidisciplinary vulvodynia program on sexual functioning and dyspareunia. J Sex Med. 2015 Jan;12(1):238-47.
11. Guillet AD et al. Mindfulness-Based Group Cognitive Behavior Therapy for Therapy for Localized Vulvodynia: A Randomized Controlles trial. J Low Genit Tract Dis. 2019 Apr;23(2):170-175.
12. ###NAVN###. A randomized clinical trial for women with vulvodynia: Cognitive-behavioral therapy vs. supportive psychotherapy. Pain. 2009 Jan;141(1-2):31-40.
13. ###NAVN###. Mindfulness-based Group Therapy for Women with Provoked Vestibulodynia. Mindfulness (2015) 6:417-432.
14. ###NAVN###. Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy and Physical Therapy for Provoked Vestibulodynia: A Randomized Pilot Study. J Sex Med. 2016 Jan;13(1):88-94.
15.  ###NAVN###. Treatment of Provoked Vestibulodynia in a Swedish cohort using desensitization exercises and cognitive behavioral therapy. BMC Womens Health. 2015 Nov 25; 15:108.
16. Morin M et al. Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Modalities in Women With Provoked Vestibulodynia. Sex Med Rev. 2017;5(3):295–322.
17. Andres J et al. Vulvodynia — An Evidence-Based Literature Review and Proposed Treatment Algorithm. 2016;16(2).
18. Bergeron S et al. A randomized comparison of group cognitive--behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain. 2001; 91(3):297–306.
19. ###NAVN###. Overnight 5% lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol 2003; 102(1):84-87.
20. Danielsson I, Torstensson T, Brodda-Jansen G, Bohm-Starke N. EMG biofeedback versus topical lidocaine gel: a randomized study for the treatment of women with vulvar vestibulitis. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85(11):1360-1367.
21. ###NAVN###. Intralevator injection of botulinum toxin for the treatment of hypertonic pelvic floor muscle dysfunction and vestibulodynia. J Sex Med. 2011 May;8(5):1287-90.
22. ###NAVN###. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009 Sep;6(9):2523-37
23. ###NAVN### Subcutaneous botulinum toxin type A injections for provoked vestibulodynia: a randomized placebo-controlled trial and exploratory subanalysis. Arch Gynecol Obstet. 2019;299(4):993-1000.
24. Murina F et al. Treatment of vulvar vestibulitis with submucous infiltrations of methylprednisolone and lidocaine. An alternative approach. J Reprod Med. 2001 Aug;46(8):713-6.
25. Segal D et al. Submucous infiltration of betamethasone and lidocaine in the treatment of vulvar vestibulitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Mar 26;107(1):105-6.
26. Dede M et al. I. Successful treatment of persistent vulvodynia with submucous infiltration of betamethasone and lidocaine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Feb 1;124(2):258-9.
27. ###NAVN###. Treatment of Vulvodynia: Pharmacological and Non-Pharmacological Approaches. Drugs. 2019 Apr;79(5):483-493. doi: 10.1007/s40265-019-01085-1. PMID:###TELEFON###
28. Foster DC, Kotok MB, Huang LS, Watts A, Oakes D, Howard FM, Poleshuck EL, Stodgell CJ, Dworkin RH. Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):583-93
29. Miranda Varella Pereira G et al. A systematic review of drug treatment of vulvodynia: evidence of a strong placebo effect. BJOG. 2018 Sep;125(10):1216-1224.
30. Spoelstra SK et al. Anticonvulsant pharmacotherapy for generalized and localized vulvodynia: a critical review of the literature. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2013 Sep;34(3):133-8.
31. Tommola P et al. J. Long-term follow up of posterior vestibulectomy for treating vulvar vestibulitis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(11):1225-31.
32. Eanes A et al.. Psychosexual correlates of persistent postsurgical pain in patients with vulvodynia. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Jun;113(3):225-8.

D 948A, DF 526, DN 941, DF 525, DN 942

Tilbage til top

Tilbage til top