Denne vejledning er et lokalt supplement til den regionale vejledninger
Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for og hospitalsvejledningen Smertebehandling af voksne, generelle principper, vejledning i
At sikre, at patienter i Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling med smerter:
Vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r)
får lagt en plan for smertebehandling
Bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandling, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås
Sygeplejersker, jordemødre, social og sundhedsassistenter samt og læger i Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling
Denne vejledning indeholder følgende delvejledninger, klik på den ønskede titel, for at komme direkte til den specifikke vejledning:
Smertevurdering og – behandling af kvinder på svangre- og fødegangen.
Smertevurdering og – behandling, vejledt af VAS, af kvinder på barselsgangen.
Smertevurdering og – behandling, vejledt af VAS, af postoperative kvinder på gynækologisk afdeling.
I forbindelse med graviditet og fødsel er der to slags smerte- og patientkategorier;
fødende kvinder og
kvinder med graviditets- og fødselskomplikationer
Smerter i forbindelse med graviditet og fødsel er ofte ve-smerter, men kan også være forbundet med graviditets- og fødselskomplikationer.
For at yde en effektiv smertevurdering skal man være opmærksom på smertens biologiske, psykologiske og sociale dimensioner.
Vurderingen af gravide og fødende med smerter kan inddeles i to kategorier:
ambulante/ korttidsindlagte (optil 24 timer) og indlagte (i > 24 timer)
fødende kvinder
Gravide der henvender sig pga. obstetriske komplikationer skal smertevurderes og fundene beskrives i SP.
Smertevurdering
En præcis beskrivelse af smerteintensitet, - karakter-, - mønster og - lokalisation er grundlæggende for optimal smertebehandling.
Smerteintensitet
Patientens oplevelse af smerteintensitet (ve-styrke) vurderes.
Smertekarakter
Patienten opfordres til at beskrive smerterne f.eks. som borende, tandpineagtige, brændende, stikkende, trækkende og sviende. De kan være dybe/overfladiske, diffuse/distinkte og om der er udstråling.
Smertemønster
Danner smerterne et mønster f. eks. omkring aktivitet, døgnrytme eller i forhold til psykiske belastede situationer. Er smerten konstant eller med varierende intensitet, periodiske (f.eks. ved veer), pludseligt indsættende (f.eks. uterusruptur)
Smertelokalisation
Hvor har patienten ondt, f. eks underlivet, maven, cikatrisen, ryggen.
Gravide der henvender sig med smerter, som skyldes sammentrækninger af livmoderen (plukkeveer, veer), vurderes og fundene beskrives i DocuLive, som beskrevet under fødslen(se punkt 2.2).
Fødende kvinders smerter er som oftest forårsaget af veer. Veer er turvise smertefulde sammentrækninger af livmodermusklen lokaliseret i underlivet.
Smertevurderingen af fødende kvinder kan ske ved bl.a. at kategorisere ve-styrken efter følgende metode:
Veer styrke 1: Uregelmæssige veer med 5-20 min interval
Veer styrke 2: Moderate veer med ca. 5-10 min. interval
Veer styrke 3: Kraftige veer af 60-90 sek. s varighed med 2-5 min interval
Veer styrke 4. Presseveer
Ved indlæggelse på fødegangen spørges kvinden om veernes debut, styrke og oplevelsen af smerten. Herefter tager kvinden i samråd med jordemoderen stilling til muligheden for smertebehandling. Konklusionen noteres i DocuLive.
Fornyet smertevurdering foretages undervejs i fødselsforløbet hvis eller når:
kvinden angiver ændring af ve-mønster eller ve-styrke
kvinden angiver andre smerter end ve-smerter
kvinden har fået smeretebehandling
Smertevurdering dokumenteres i doculive minimum hver 4. time.
Behandlingsmålene for smertebehandlingen afstemmes i forhold til, om kvinden er gravid og skal føde, eller om årsagen til smerterne er graviditets- og fødselskomplikationer.
Når kvindens smerter ikke er forbundet med veer, men forbundet med graviditets- og fødselskomplikationer er målet afhængig af komplikationen. Dvs. at målet nogle gange er at opnå smertefrihed, andre gang er det nødvendigt at observere smerteintensiteten for at kunne behandle adækvat.
Behandlingen af fødende kvinders smerter er en balanceakt mellem tilstrækkelig smertelindring og vedligeholdelse af effektiv ve-kraft. Årsagen er, at smerten og ve-kraften er forbundet så veerne kan aftage eller tiltage i styrke og effektivitet, når smerten fjernes. Derfor er det ikke det ikke et selvstændigt mål, at kvinden opnår fuldstændig smertefrihed, men målet er, at afstemme ve-kraften og kvindens smertelindringsbehov løbende i fødselsforløbet.
Se Smertelindring under fødslen og indtil 2 timer pp og ”Føde-epidural, anlæggelse af , Instruks”
Journaldokumentationen skal indeholde en:
smertevurdering (se punkt 2.1 og 2.2),
hvilken information kvinden har fået,
en behandlingsplan og
effekt af behandlingen.
Eksempler på journalnotater:
Eksempel A
Kl. 12.30 Pt. har veer styrke 2 siden kl. 8.00 og beskriver smerten som brændende og trækken, strålende om i lænden. Smerten er periodisk og følger veen. Pt. er træt og opgivende. Vi diskuterer forskellige muligheder for smertelindring, og kvinden ønsker morfin. Der gives efter konference med vagthavende morfin i.m. Se SP.
12.50 Stadig veer styrke 2. God effekt af morfinen. Hjertelyd god.
Eksempel B
Kl. 12.30 Pt. har begyndende pressetrang, veer styrke 3-4. Pt. har intense og periodiske smerter over symfysen, pt. er forpint i veerne. Vag.expl.: Orificium 9 cm.. Der aftales smertelindring i form af støtte til vejrtrækning, opmuntring og massage over lænden. God effekt af ovenstående. Pt. ved godt mod.
Eksempel C
kl. 12.30 1. Para i uge 26+3 henvender sig med smerter over symfysen, som trækker om i lænden. Pt. oplyser at hun har svien ved vandladning, men har ikke observeret blod i urinen. Pt. har selv taget sin temperatur inden hun kom og den er 37,1.
Obj. us.: Uterus når 3 fgb. over umb. med foster i hovedst., uterus afslappet og ikke irritabel ved palpation, men der er en tydelig smertereaktion ved tryk lige over symfysen og svarende til nyrernes lokalisation. Der aftales smertelindring med varmepude.
Urinus.:
Nephurstix:
Protein: +++
Blod:+
Urinen sendes til D + R
Kl. 13.30 God effekt af varmepude.
Smerter i tilslutning til vaginal fødsel vil være forårsaget af perineale rupturer, episiotomier samt sphinterrupturer.
Kvinder har ligeledes smerter efter sectio.
Fælles for smerterne (både efter vaginal fødsel og sectio) er, at smerter er en individuel oplevelse og under indflydelse af flere faktorer. Den eneste rigtige indikator for eksistensen og intensiteten af smerter er kvindens egen oplevelse af smerter (1)
Kvindens smerter vurderes ved hjælp af en Visuel Analog Scale (VAS) en numererisk eller adjektiv scala. På VAS lineal angiver 0 fravær af smerte og 10 værst tænkelige smerte. Målet er at kvindens smerter er under eller lig med VAS 3 i hvile og under eller lig med VAS 4 i bevægelse.
Kvinden angiver sin smerte på VAS lineal ved hvile og i bevægelse. Scorer kvinden over VAS 3 i hvile eller over VAS 4 ved bevægelse gives smertestillende (se under henholdsvis ”kvinder, der har født vaginalt” og ”kvinder, der har født ved sectio”)
Ud over VAS-scoren er det vigtigt, at lytte til patientens egen vurdering af smertens intensitet og om smerten svarer til det forventelige i forhold til suturering og indgreb, eller om der kan være noget andet galt (2).
Som en del af den indledende sygeplejevurdering skal alle kvinder der modtages på barselsgangen udspørges om de har smerter (VAS scores).
Har den vaginalt fødende kvinden ikke smerter, VAS scores ikke yderligere med mindre, der opstår smerter. Kvinden informeres om at sige til ved smerter over VAS 3 i hvile eller over VAS 4 i bevægelse
Kvinder, der har født ved sectio udspørges om smerter (VAS-scores) ved modtagelse på barselsgangen.
De efterfølgende dage, når kvinden har nået et acceptabelt smerteniveau, VAS scores kvinden mindst én gang i hver vagt.
Det overordnede mål er at reducere intensiteten og incidensen af smerter efter vaginal fødsel eller sectio og reducere bivirkninger afledt af smerter og/eller smertebehandlingen. En effektiv smertebehandling betyder reduktion i indlæggelsestiden, rekonvalescensen og giver større patienttilfredshed (3).
Behandlingsmålene afstemmes i forhold til hver enkelt kvinde.
Smertelindring af kvinder, der har født vaginalt
Sygeplejerske eller læge ordinerer analgetica i SP
Sygeplejerske eller læge sikrer, at der ikke er allergi overfor de ordinerede medikamenter.
Sygeplejersken sikrer sig, at kvinden opfylder forudsætningen for selvadministration.
Sygeplejersken doserer den ordinerede medicin i poser til næste morgen til og med kl. 6.00.
Ved VAS score over 3 tilbydes kvinden:
Tbl. Pinex 1 gr. max x 4 dagligt (Paracetamol)
Ved manglende effekt af Pinex (VAS score fortsat over 3) tilbydes kvinden
Tbl Ibuprofen 400 mg max x 4 dagligt (Ibuprofen)
Medicinen udleveres i poser forsynet med en label med patientens navn, samt oplysninger om medicinens karakter og dosering. Sygeplejersken vurderer om kvinden har behov p.n eller fast daglig analgetika, hvis ikke andet er ordineret.
Ved udleveringen af medicinen vejledes kvinden om smertebehandlingen og tidspunkterne for indtagelsen.
Det dokumenteres i SP at medicinen er dispenseret og udleveret. Det noteres dagligt, at sygeplejersken har udleveret medicinen til selvadministration samt virkningen af denne.
Medicinsk smertelindring ved sphinterruptur se Sphinkterruptur- diagnostik og behandling
Kvinder med sphinterruptur tilbydes fast analgetica, som efter fødslen ordineres af læge:
Tbl. Pinex 1 gr. Max x 4 dagligt (Paracetamol)
Tbl. Ibuprofen 400 mg max x 4 dagligt (Ibuprofen)
Desuden mod obstipation
Tbl Magnesium 1g dagligt (Magnesia)
Er der behov for stærkere analgetica kontaktes læge mhp vurdering og evt. ordination.
Kvindens smerter og effekt af analgetica dokumenteres ved hjælp af VAS score under arket ”sphinterruptur grad 3 og 4”
Akupunktur for efterveer se Akupunktur behandling under og efter graviditet
Akupunktur kan udføres af alle sygeplejersker, der har gennemgået afdelingens kursus i akupunktur.
Ikke medicinsk smertelindring
Isbind (alm bind med vand) tilbydes efter behov ved bristninger som smertelindring og til at forebygge ødem.
Varmepude (Curapax® engangsvarmepude) kan virke smertelindrende og muskelafslappende.
Is bind kan benyttes lige efter fødslen som smertelindring efter regional anæstesi/ analgesi (epidural eller spinal) såfremt kvindes følsomhed for kulde er testet med en spritswap.
Smertelindring af kvinder, der har født ved sectio se Smertebehandling af sectiopatienter
Ved elektivt sectio ordineres analgetica i SP i forbindelse med forundersøgelse. Ordinationerne fremdateres til sectiodagen kl. 8.00 og 3 dage frem.
Ved akut sectio ordineres analgetica i SP og sectiobeskrivelse efter sectio.
NB: Det sikres altid at allergifeltet er udfyldt
Modtagelse på barselsgangen
Sygeplejersken danner sig et overblik over den mængde analgetika, der er givet på opvågningen.
Sygeplejersken sikrer sig, at der foreligger ordination på analgetika i SP
Sygeplejersken sikrer sig, at kvinden opfylder forudsætningen for selvadministration.
Sygeplejersken sikrer sig, at der ikke er allergi overfor de ordinerede medicamina og at CAVE feltet er udfyldt
Medicinsk smertelindring:
Der gives som standard:
Tbl Pinex 1 g x 4 (Paracetamol)
Tbl Ibuprofen 400mg x 4 (Ibumetin)
Ved smerter over VAS 3 i hvile og over VAS 4 i bevægelse kan suppleres med:
Tbl. Morfin 10 mg pr. os max x 6 (Morfin)
Desuden mod obstipation
Tbl Magnesium 1g dagligt (Magnesia)
Sygeplejersken doserer følgende i medicinposer:
tbl. Pinex til første døgn til selvadministration.
tbl. Ibuprofen til første døgn til selvadministration, første dosis Ibuprofen gives umiddelbart efter ankomsten til afdelingen.
tbl. Magnesia til første døgn til selvadministration.
Samtlige poser forsynes med en label med patientens navn, samt oplysninger om medicinens karakter og dosering
Herefter er det dagsygeplejerskens ansvar, at genfylde medicinposerne dagligt. Det første døgn kan der være lidt ”skæve” medicin tider, men dette forsøges reguleret ind det følgende døgn.
Ved udleveringen af medicinen vejledes kvinden om smertebehandlingen og tidspunkterne for indtagelsen.
Det dokumenteres i SP at medicinen er dispenseret og udleveret. Det noteres dagligt, at sygeplejersken har udleveret medicinen til selvadministration samt virkningen af denne.
Udtrapning
Morfin indtages normalt kun i det første døgn.
Udtrapning af medicinen er individuel, som oftest vejledes kvinden i at starte udtrapning af Ibuprofen omkring 3. dagen. Dette gøres enten ved at øge intervallerne eller ved at udelade en tablet dagligt. Ved fortsat behov for smertestillende ved udskrivelsen informeres kvinden om at medicinen kan købes i håndkøb.
Pinex udtrappes gradvist derhjemme.
Kvindens VAS scoring dokumenteres på det EPJ oprettede ark ”smerter efter vaginal fødsel” eller ”smerter efter sectio” i underfeltet VAS score efter de ovenfor angivne kriterier. Det dokumenteres hvis kvinden angiver smerteintensitet, -karakter, - mønster, og/ eller lokalisation som afviger fra det normalt forventelige efter vaginal fødsel eller sectio.
Kvinden der har født vaginalt informeres mundtligt om de typer analgetica hun modtager, virkning, eventuel bivirkning og forhold, der har betydning for amningen.
Ved sectio udleveres ”Til dig, der har født ved kejsersnit”.
I relation til morfika lægges i informationen vægt på, at den dosis en nyfødt får igennem modermælken, er så beskeden, at den er uden klinisk betydning (3).
Ved oprettelse af EPJ ark ”smerter efter vaginal fødsel”, vil behandlingsplan fremgå i forhold til den enkelte kvindes behov for smertedækning
Ved oprettelse af EPJ ark ”smerter efter sectio”, vil en ”fortrykt” behandlingsplan fremgå. Denne kan justeres i samråd med kvinde og læge.
Kvindens VAS scoring dokumenteres på det EPJ oprettede ark ”smerter efter vaginal fødsel” eller ”smerter efter sectio” i underfeltet VAS score efter de ovenfor angivne kriterier.
Nedenstående er standard smertebehandlingen for gynækologiske patienter. Denne kan afviges, hvis lægen finder grund til dette. Sådanne afvigelser skal anføres i journalen.
Smertebehandling af gynækologiske operationspatienter og andre gynækologiske smerter.
Hvornår Når patienten ankommer fra Opvågningsafdelingen, dernæst hver 4. time dag 0 (operationsdagen) og dag 1 (1. postoperative dag). Der scores kun, når patienten er vågen.
Hvordan Patienten angiver sin smerte på VAS lineal ved hosten (bevægelse) og i hvile. Disse tal angives på checkskemaet. Hvis patienten scorer 4 eller højere i hvile eller 6 eller højere ved hosten, gives intravenøst Morfin (se senere).
Efter hver indgift af morfikum kontrolleres effekten efter 15 min. med ny VAS- scoring og der suppleres evt. med yderligere morfikum.
Hvor meget
Når Morfin doseres intravenøst gives mellem 2,5 mg og 5 mg.
Ved patienter over 60 år eller kropsvægt under 50 kg, vil man typisk i første omgang behandle med 2,5mg. Patienter reagerer forskelligt på samme dosis, man kan lade sig lede af behandlingen på Opvågningsafdelingen (fortsætte med samme dosis).
CAVE: observation af patienten efter hver indgift af morfikum
Patienter der er i morfikabehandling inden operationen skal ofte have højere doser end de angivne. Dette aftales med læge.
Alternativt til i.v Morfin, kan Morfin gives som tbl. eller supp, da dette i reglen giver færre bivirkninger.
Dag 2. (2. postoperative dag)
Såfremt patienten fortsat har behov for morfica gives Morfin som tbl. 5-10 mg eller som supp.20 mg.
VAS målingerne og smerteanamnese samt effekten af smertebehandlingen dokumenteres i sygeplejejournalen på postoperativt observationsskema for smerter.
Forfattere: ###NAVN### (Barselsgangen) og ###NAVN### (Fødegangen)
###NAVN###, afdelingssygeplejerske
###NAVN### Bødker, Obstetrisk overlæge
###NAVN###, Gynækologisk overlæge
He
Dispensering og administration af lægemidler samt udlevering af vederlagsfri lægemidler