Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Gravide kvinder med blødning i første trimester (< GA 11+6).

Læger og sygeplejersker i Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling.

Definitioner

Skelnen mellem tilstandene er vigtig, da de alle behandles forskelligt.

Abortus imminens: Blødning i første trimester. Udelukkende en deskriptiv diagnose, der bruges indtil nærmere diagnostik er foretaget.

PUL = pregnancy of unknow location: Her ses positiv urin- og/eller s-hcg, samtidig med at der hverken er synlig intra- eller extrauterin graviditet.

Abortus spontaneus: Her ses frisk vaginalblødning samt positiv urin- og/eller s-hcg + tilgrundegået intrauterin graviditet.

Komplet spontan abort: Som ovenstående, men uden synlig gestationssæk.
Inkomplet spontan abort: Der ses gestationssæk eller placentarester.

Missed abortion: Ingen eller meget svag vaginalblødning samt positiv urin- og/eller s-hcg + tilgrundegået intrauterin graviditet.

Blighted ovum: Som missed abortion, men med tom gestationssæk.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Forekomst

Ca. 10 % af alle registrerede graviditeter ender som spontan abort eller missed abortion, og antallet af ikke-registrerede tilfælde forventes at være i samme størrelse. En fjerdedel af alle kvinder vil opleve et graviditetstab i løbet af deres levetid, mens færre end 1 procent vil opleve tre eller flere graviditetstab. Forekomsten stiger med alderen til omkring 50 % af alle graviditeter i 40-års alderen.

Diagnose

UL kriterier for at stille diagnosen ”tilgrundegået graviditet”

Dag 1:

Foster med CRL ≥ 6 mm uden hjerteaktion eller
Tidligere UL-verificeret levende graviditet der ved ny UL findes uden hjerteaktion.
Ved alle andre tilfælde skal der foretages fornyet UL-skanning 1 uge efter. Tom gestationssæk ved initial ultralyd udelukker ikke - uanset størrelse – udvikling af normal graviditet.

Hvis ikke intrauterin graviditet er sikker, tages s-hcg dag 1+3 (obs PUL) og ny UL efter 1 uge.

For at en graviditet kan bortdømmes, skal diagnosen altid stilles af læge med bagvagtskompetence før aktiv behandling iværksættes.

Diagnosen hviler på UL-fund og evt. serielle målinger af s-hcg. Se i øvrigt vejledningen Abortus imminens, ultralyd i tidlig graviditet

1 uge efter:

Levende graviditet kan udelukkes, hvis:

Fortsat tom gestationssæk
Manglende udvikling i tidligere sete fosteranlæg uden hjerteaktion

Ved mindste tvivl anbefales afventen og gentagelse af kontrol med UL, evt. s-hcg.

Behandling ved tilgrundegået graviditet:

Rhesusprofylakse

Gives til alle rhesusnegative kvinder ved missed abortion og spontan abort med foster der ultralydsverificeret har en GA > 8 uger. Fra GA 8 - 19+6 således 100-150mg Anti-D Immunoglobulin. Ingen rhesusprofylakse til anembryoniske graviditeter (blighted ovum), uafhængig af GA.

Spontan abort

Spontan abort er forbundet med en meget høj grad af spontan resolution. Over 95 % kræver ingen behandling.

Komplet spontan abort: Følges med s-hcg til hcg < 3 (dag 1 og 3, herefter ugentlig), hvis der på intet tidspunkt er set intrauterin graviditet. Ved sikker intrauterin graviditet da ingen behandling.
Inkomplet spontan abort:
- Gestationssæk, tilladelig blødning og med kvindens accept: Primært ekspekterende behandling og kontrol med UL efter en uge.
- Kraftig blødning eller kraftige smerter: Medicinsk behandling med 0,8 mg Cytotec, evt. evacuatio.
- Akut kraftig blødning og påvirket patient.: Akut evacuatio.

Missed abortion

En missed abortion kan persistere i ugevis, hvorfor afventende behandling her sjældent er acceptabelt for kvinden.

Kvinden kan efter information vælge mellem medicinsk og kirurgisk behandling.
Medicinsk behandling med Cytotec har en effektivitet på 80 % ved missed abortion. Medicinsk behandling er forbundet med en mindre infektionsrisiko end kirurgisk behandling og kræver ikke indlæggelse og narkose. Det kan iværksættes straks, men har en blødningsvarighed der er længere (2-3 uger gennemsnitligt) end ved evacuatio (1-2 uger gennemsnitligt).
Kirurgisk behandling har en effektivitet på ca. 98 % og giver færre smerter.

Uanset valg af behandling udfyldes standardjournal, og der udføres GU samt vaginalscanning. Patientens blodtype kontrolleres.

Medicinsk behandling:

Kan udføres ambulant op til CRL på 9 uger, herefter anbefales indlæggelse.

Der gives 200 mg Mifegyne 12 timer før der oplægges 0,8 mg Cytotec i fornix posterior (alternativt sublingualt) og gives 600 mg Ibuprofen p.o.
Kvinden kan også selv administrere Cytotec hjemme. Der udleveres da 3 tbl. Ibuprofen a 600 mg samt 8 tbl. Pinex Comp. Telefonnummer til akutsygeplejerske medgives. Kontrol i akut ambulatoriet efter en uge med UL. Ved tilladelig blødning og når gestationssækken er væk, kan patienten afsluttes. Hvis kvinden ikke har blødt inden for det første døgn efter oplægning af cytotec bør hun kontakte akutsygeplejersken med henblik på tidligere kontroltid. Er gestationssækken fortsat til stede ved UL-kontrol ugen efter behandling tilbydes evacuatio, alternativt fornyet medicinsk behandling med 0,8 mg Cytotec.

Øvrig information til kvinden: Efter opsætning af stikpillen vaginalt bør man ligge ned i en time. Hav altid en anden voksen i nærheden under aborten da blødningen kan blive voldsom. Bivirkninger er smerter, kvalme og diarré.

Kirurgisk behandling: Patienten indlægges på G 0121. Det vil typisk være mest hensigtsmæssigt at kvinden møder fastende næste morgen. Forinden (samme morgen) forbehandles med 2 tbl. Cytotec for at modne cervix før indgrebet.

Information til kvinden: Risiko for blødning, infektion og perforation (sjældent).

Flowchart for medicinsk behandling ved missed abortion / inkomplet spontan abort

Kilde: DSOG: Spontan abort og missed abortion i første trimester (december 2018)

Tilbage til top