Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Graviditet
Barsel
Fremgangsmåde IV - Jern
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Definitioner
Anæmi 1. trimester Hgb < 6,8 mmol/l
2. + 3. trimester Hgb < 6,5 mmol/l
Post partum (<6 uger) Hgb < 6,2 mmol/l
Lave jerndepoter P - Ferritin < 30 mikrogram/L
Jernmangel P - Ferritin < 15 mikrogram/L
Graviditet
Diagnostik af jernmangel/ jernmangelanæmi i graviditeten
Sundhedsstyrelsen anbefaler tilskud af 40-50 mg jern dagligt fra GA 10 uger eller senest 18 uger.
Alle gravide screenes i 1. trimester for jernmangel/anæmi ved måling af Hgb hos egen læge. Nogle får desuden målt P-Ferritin hos egen læge eller i hospitalsregi. Ud fra dette kan en individualiseret jernbehandling tilrettelægges, hvorved bivirkninger ved jernbehandling minimeres og overbehandling med jern undgås.
Hvis pt. ikke har fået taget Hgb i 1. trimester, bør der screenes med hæmoglobin og ferritin så tidligt som muligt efter. Ved normale fund behøver man ikke screene yderligere med mindre der tilstøder blødning eller anden svær sygdom, der kan påvirke fødeindtag.
Hgb: Hæmoglobin (mmol/L), P-ferritin: plasma-ferritin (mikrogram/L)
Serum-ferritin er også en akut fasereaktant, så ved inflammatoriske tilstande kan værdien være vanskelig at tolke.
Samme algoritme kan formodentligt bruges for 2. og 3. trimester, blot med anæmigrænsen 6,5.
Peroral behandling af jernmangel/jernmangelanæmi i graviditeten
Vurdering af jernbehovet:
Kvinden stratificeres ud fra ovenstående algoritme, hvorved jernbehovet vurderes. Herefter informeres den gravide om nedenstående forhold for at optimere kompliance og behandlingseffekt.
For alle jernpræparater gælder:
- Jerntilskud bør kun tages én gang dagligt, da der efter indtagelse er reduceret jernoptagelse i kroppen i min. 24 timer.
- At de skal tages udenfor måltiderne med et glas vand, fx ved sengetid.
- At optagelsen fremmes ved indtag af C-vitamin og hæmmes af te, kaffe, mælk og fødeindtag generelt.
- At de giver bivirkninger – obstipation, mavesmerter, kvalme. Bivirkningerne er dosisrelaterede og ses sædvanligvis hyppigst ved doser over 60 mikrogram/døgn
- At obstipation ofte kan afhjælpes med laksantia
Ved valg af præparat iagttages:
- Der findes mange ligeværdige præparater på markedet - se et udpluk nedenunder.
- Den eksakte dosis og administrationsform afhænger af det præparat, den gravide vælger.
- Helseprodukter indeholder generelt set for lidt jern til behandling af jernmangel og jernmangelanæmi, og tilrådes ikke.
###TABEL_1###
Behandlingsopfølgning:
Generel opfølgning af ptt med jernmangelanæmi:
- Kontrollér Hgb og ferritin 3-4 uger efter behandlingsstart ved egen læge.
- Man kan forvente stigning af Hgb på 0,5-0,6 mmol/l i løbet af 2-3 uger, hvis patienten ikke har igangværende blødning.
- Ved sufficient respons: Kontrol af Hgb og ferritin hver 8. uge ved egen læge resten af graviditeten.
- Selv ved normalisering af Hgb, kan det tage yderligere 3-4 måneder, før ferritin er i niveau.
- Kvinder med start-Hgb < 5,3 mmol/l bør tilbydes tilvækstscanning i GA 28 uger
Ved behandlingssvigt:
- Tages jerntilskuddet korrekt? (måltidsforskudt uden føde og kun én gang dagligt)
- Har patienten bivirkninger? (obstipation, mavesmerter, kvalme)
- Har patienten forsøgt med laksantia?
- Kontrollér Hgb og ferritin 2-4 uger efter, at ovenstående er forsøgt korrigeret
- Ved fortsat insufficient Hgb-stigning eller uacceptable bivirkninger bør kvinden tilbydes IV-jern behandling, se nedenfor.
Indikation for IV-jern
- Gives kun i 2. og 3.trimester
- Påvist manglende effekt af orale jernpræparater, f.eks ved vedvarende lav Hgb (<6,5 mmol/L) i graviditeten trods korrekt indtaget jernbehandling i 2 uger.
- Uacceptable bivirkninger (f. eks obstipation) til orale jernpræparater
- Ved klinisk behov for hurtig tilførsel af jern f.eks Hgb <4,3 mmol/L i 3. trimester
- Kan overvejes ved svær malabsorption
Kontraindikationer for IV-jern
- 1.trimester
- Anæmi, som ikke skyldes jernmangel
- Overfølsomhed for indholdsstoffer,
- tidligere alvorlige hypersensitivitetsreaktion over for IV jern præparater
- Jernophobningslidelse (f. eks hæmosiderose, hæmokromatose)
- Hepatitis med aktiv leverpåvirkning eller dekompenseret levercirrose
- Bakteriæmi
- Astma, eksem eller anden allergisk sygdom: Relativ kontraindikation, da risiko for bivirkninger synes relateret til allergiens sværhedsgrad
Kontrol
Kontrol af hæmatologi: Hgb, Jern, Transferrin og Ferritin efter ca. 2-3 uger og herefter efter lægeligt skøn. Oral jernbehandling bør stoppes og genoptages tidligst 1 uge efter IV-jernbehandling (se interaktioner).
Barsel
Diagnostik af anæmi post partum
Kontrol af Hgb er indiceret:
- indenfor 24 efter fødslen ved post partum blødning over 1000 ml (Ved stor akut blødning er måling af akut hæmoglobin af ringe værdi, da der går noget tid før hæmoglobinet afspejler blødningsmængden)
- ved subjektive symptomer på anæmi, fx besvimelse, puls > 100, ekstrem bleghed, konstant hovedpine etc.
Kontrol af Hgb er ikke indiceret (medmindre pt. i forvejen har kendt svær anæmi/jernmangel):
- ved skønnet post partum blødning <1000 ml uden anæmisymptomer
- ved træthed som monosymptom pga. dets hyppighed post partum
Behandling af anæmi post partum
Ved hæmoglobin under 4,3 post partum vurderes kvindens tilstand med henblik på at tilbyde blodtransfusion.
Ved en hæmoglobin over 4,3, men under 6,2 anbefales kvinden:
- Jern C (100mg) 1 tbl. x 1 dgl. eller 2 tbl. hver 2. dag i 3 mdr.
Ved en hæmoglobin over 6,2, men under 6,5 anbefales kvinden at forsætte med den jernbehandling hun har taget i sin graviditet.
Kvinder der har født ved sectio, bør vente med opstart af jern, til hun har haft afføring.
IV-jern kan overvejes ved uacceptable bivirkninger, malabsorption, manglende effekt af peroral jern.
I tillæg til peroral Jern anbefales kvinden:
- Folinsyre 0,4 mg x 1 dgl.
- Derudover opfordres kvinden til at tage en multi-vitamin pille.
- Kontrol af hæmoglobin hos egen læge efter 6 uger
Ved kontrol af hæmoglobin kan det overvejes at måle S-ferritin som markør for jerndepotet blandt risikogrupper for jernmangel - dog med opmærksomhed på falsk forhøjet S-ferritin indtil 2 uger post-partum. Øvrige markører for jerndepot (transferrin, transferrinmætning, s-jern, s-soluble transferrin receptor) er upålidelige uger efter fødsel.
Risikogrupper: IBD-patienter, gastric bypass, høj paritet, nedsat kostindtag (vegetar/veganer), oprindelse i mellemøsten/fjernøsten/afrika med forekomst af hæmoglobinopatier.
Oral jernbehandling bør stoppes og først genoptages tidligst efter 1 uge (se interaktioner)
Fremgangsmåde IV-Jern - Dosering og administration
Dosering:
- Jernmangelanæmi: 1000 mg Ferinject (50 mg/ml) opløst i 100-250 ml NaCl. Infusion over 30 min (=500 ml/t).
- Malabsorbtion (f.eks. gastric bypass, IBD): 500 mg Ferinject (50 mg/ml) opløst i 100 ml-250 NaCl. Infusion over 15-20 min (=400 ml/t).
- Ferinject ordineres af læge i Best ord. i SP.
- Læge informerer kvinden om risici ved infusionen samt eventuelle bivirkninger, og indhenter accept.
Administration:
Nedenfor beskrives de arbejdsgange der er besluttet på de forskellige afsnit.
På AMG:
Bestil Ferinject på apoteket (ca. 1 døgns leveringstid)
Når patienten ankommer til AMG:
- Mål vitale værdier/ fuld EWS (dokumenteres i SP).
- CTG/hjl. afhængig af GA.
- Klargør medicinen i medicinrummet. Læs indlægssedlen for kendte bivirkninger.
- Spørg til allergier (og check i SP)
- Anlæg velfungerende venflon (paravenøs indgift kan misfarve huden og forårsage vævsnekrose)
- Anafylaksibakke skal være umiddelbart tilgængelig
Observation under infusion
Jordemoder skal være kontinuerligt til stede hos kvinden under infusion
På Barsel afdelingen:
Sikres mulighed for tæt observation ved at:
- Der er åben dør til patientstuen under infusionen
- Den sygeplejerske der står for infusionen, undgår sygeplejehandlinger der opholder hende længe væk fra patienten der får IV-jern. Skal have mulighed for løbende at se ind til patienten
På Neonatal afdelingen:
Flyttes kvinden til stue 1A/1B, for tættere observation. Kvinden gives saturations- og pulsmåler på.
- Sygeplejersken blander den ordinerede mængde Ferinject, blandingen kontrolleres af sygeplejekollega.
- Der medbringes iv-Adrenalin på stuen.
- Der måles vitale værdier på kvinden (EWS), inden infusionen startes.
- Infusionen startes, og sygeplejersken bliver hos kvinden de første 10 minutter af infusionen. Hvis kvinden er velbefindende uden reaktion på infusionen, kan sygeplejersken observere kvinden ved at være i umiddelbar nærhed.
- Ved endt infusion proppes droppet, men bibeholdes minimum 30 min efter infusionen.
- EWS kontrolleres igen ved endt infusion.
- Kvinden observeres yderligere 30 min af sygeplejerske i umiddelbar nærhed, samt med saturations- og pulsmåler.
- Afslutningsvis kontrolleres EWS 30 minutter efter endt infusion, og kvinden kan flyttes retur til stue.
Ved symptomer på anafylaksi: Anafylaksi hos voksne og børn (NBV)
STOP infusionen, Kald MAT team 2222 og obstetrisk Bagvagt 5962
STOP infusionen ved:
- Hovedpine
- Kvalme
- Opkastning
- Mavesmerter
- Diarré
- Brystsmerter
- Hudkløe
- Feber
- Svimmelhed
- Alment utilpas
I tilfælde af jernforgiftning (ikke akut behandling) findes antidot til jern (Deferoxamin) i medicinrummet på G0142.
Bivirkninger
”Ikke almindelige”: 0,1-1 %: Synsforstyrrelser, følelsesløshed, smerter, dyspnø, dysfoni, kvalme, opkastninger, abdominale smerter, forstoppelse, rødme, kløe, hududslæt, kramper, hedeture, feber, ømhed og lokal phlebitis (rødme ved injektionsstedet). Ved mistanke om subkutan infusion stoppes droppet øjeblikkeligt.
”Sjældne (0,01-0,1 %)”: Arytmier, hypotension, bevidsthedstab, ændret sindstilstand, angioødem.
”Meget sjældne (< 0,01 %)”: Hæmolyse.
”Fishbane reaktion” med forbigående brystsmerter/rygsmerter/muskel/ledsmerter/flushing/rødme specielt i ansigtet kan optræde ved infusionsstart. Reaktionen kan forveksles med anafylaksi, men Fishbane reaktionen er uden BT-fald, ødem eller bronkospasmer/hvæsende vejrtrækning, og uden tegn på cirkulatorisk ustabilitet. I tilfælde af sådan en reaktion pauseres infusionen kortvarigt (ca. 15 minutter), men kan fortsætte når symptomerne er forsvundet. Det kan overvejes at starte med langsommere infusionshastighed når infusionen genoptages efter pausen.
Alvorlige hypersensitivitetsreaktioner forekommer uhyre sjældent, men kan forekomme med alle IV-jern præparater. Alvorlige hypersensitivitetsreaktioner udvikler sig sædvanligvis inden for få minutter. Hvis der optræder kliniske tegn på anafylaksi/en alvorlig hypersensitivitetsreaktion skal infusionen straks afbrydes
Ved alvorlige anafylaktiske reaktioner ringes ”Hjertestop” tlf. 2222. Anafylaksiberedskab: Adrenalin (1mg/ml, dosis 1 ml)
Interaktioner
For alle parenterale jernpræparater gælder det, at absorptionen af oralt jern reduceres, hvis det indgives samtidigt. Oral jernbehandling bør derfor stoppes og først genoptages tidligst efter 1 uge, hvis der skønnes at være behov for yderligere jerntilskud, f.eks. ved aktuel lav Hgb. , eller hvis pt. i forvejen har kendt lave jerndepoter/jernmangel, eller hvis efterfølgende blodprøvekontrol viser fortsat behov for jerntilskud.